В этих условиях приоритетным вопросом становится своевременная диагностика развития обострения воспалительного процесса в ходе купирования гнойного процесса у больных с искусственными суставами.
Общепринятыми гематологическими маркерами воспалительного процесса являются показатели лейкоцитарной формулы (ЛФ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и интерлейкина-6 (ИЛ-6). [2, 4]. Однако при парапротезной инфекции повышение уровня лейкоцитов наблюдается лишь в случае генерализации гнойно-воспалительного процесса [9].
Пороговые значения СОЭ при констатации инфекции составляют более 30 мм/ч. При уровне значений СРБ 10-50 мг/л диагностируется поверхностная инфекция, а более 50 мг/л - распространенный гнойный процесс. Совокупный анализ показателей СОЭ и СРБ свидетельствует о 100 % специфичности комбинации, и при значениях СОЭ < 30 мм/ч и СРБ < 10 мг/л свидетельствует о полном отсутствии инфекции [1].
Цель работы - контроль и прогнозирование течения репаративного процесса у больных с парапротезной инфекцией в раннем послеоперационном периоде с помощью острофазовых клинико-биохимических показателей крови.
Материалы и методы. Проведен мониторинг острофазовых клинико-биохимических данных у 51 больного с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова в период с 2004 по 2013 год. Среди пролеченных пациентов преобладали мужчины - 33 (65 %). Большинство больных находились в возрасте старше 50 лет - 31 (61 %).
Всем пациентам выполнен дебридмент тазобедренного сустава с удалением инфицированного эндопротеза и курс этиотропной антибиотикотерапии в течение трех недель. При этом в ходе купирования гнойно-воспалительного процесса 21 (41 %) больному был имплантирован артикулирующий спейсер с антибактериальными препаратами (ванкомицин, гентамицин) и 30 (59 %) пациентам произведена резекционная артропластика.
Показанием к использованию методики лечения у 14 (27 %) больных с установкой артикулирующего спейсера служила: малая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины I, II, II-A типа по Paprosky (характеризующиеся минимальным лизисом костной ткани с интактными передними и задними колоннами вертлужной впадины), незначительное поражение губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости, что соответствует I-II типу дефектов по Mallory.
Показанием к использованию методики лечения у 7 (14 %) больных с парапротезной инфекцией, предусматривающую применение артикулирующего спейсера в сочетании с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом Илизарова, служила: средняя степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины II-B, II-С типы по Paprosky (характеризующиеся частичным разрушением дна или крыши вертлужной впадины, при этом передняя и задняя колонны не повреждены), дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра с нарушением целостности кортикальной трубки, что соответствует III типу дефектов по Mallory.
Показанием к применению методики резекционной артропластики тазобедренного сустава с использованием аппарата внешней фиксации служила: тяжелая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины III, III-A, III-B типов по Paprosky (характеризующиеся массивным дефектом кости с частичной или полной потерей опоры всех структур вертлужной впадины), отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта, что соответствует IV типу дефектов по Mallory. Данная процедура выполнена 30 (59 %) пациентам.
Дифференцированное использование предложенных методик позволило индивидуализировать лечение пациентов в соответствии со степенью поражения костной ткани и обеспечило возможность сохранения опорной функции конечности на период до установки постоянного эндопротеза, либо осуществить ортопедическую реконструкцию пораженного сегмента в случаях, когда реэндопротезирование не могло быть выполнено.
Скорость оседания эритроцитов определяли по международному методу Вестергрена (с помощью пробирок и калиброванных шкал результатов). Концентрацию С-реактивного белка в сыворотке крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi/BM 902 (Япония), используя наборы реагентов фирмы VitalDiagnostic (СПб).
Анализ результатов исследования проводили с помощью программного обеспечения AtteStat, выполненного как надстрой к "MicrosoftExcel" программного продукта "MicrosoftOffice" (Гайдышев И.П., 2007). Результаты исследования обрабатывали методами непараметрической статистики. Нормальность выборок определяли с помощью критерия Шапиро - Уилка. Достоверность различий между двумя выборками оценивали с помощью W-критерия Вилкоксона для независимых выборок. Данные в таблицах представлены в виде средней арифметической (Xi) и стандартного отклонения (SD).
Результаты и их обсуждение. Обострение воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде отмечали у 4 (8 %) пациентов с заменой искусственного сустава на артикулирующий спейсер, а в группе больных с резекционной артропластикой - у 16 (31 %). Причиной данного осложнения, на наш взгляд, является инфицирование гематомы в остаточной полости костномозгового канала бедренной кости после удаленной ножки эндопротеза. Об этом свидетельствует тот факт, что большинство осложнений данного типа наблюдалось у больных с резекционной артропластикой. Профилактикой рецидива инфекции служило четкое соблюдение технологии установки дренажных систем, в частности их введение в полость костномозгового канала через трепанационное отверстие, формируемое ниже уровня ножки удаленного эндопротеза.
С целью контроля и прогнозирования течения репаративного процесса у больных с парапротезной инфекцией осуществляли мониторинг значений СОЭ и СРБ до операции, на 7 и 21 сутки после операции.
Значение острофазовых клинико-биохимическихпоказателей крови у пациентов напрямую коррелировали с рецидивом инфекционного процесса (табл. 1).
Таблица 1
Острофазовые показатели крови у пациентов с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава (Xi±SD)
|
Сроки наблюдения |
СРБ у пациентов без рецидива инфекции (мг/л) |
СРБ у пациентов с рецидивом инфекции (мг/л) |
СОЭ у пациентов без рецидива инфекции |
СОЭ у пациентов с рецидивом инфекции |
|
Норма |
3,0 -10 |
3,0 -10 |
До 30 |
До 30 |
|
До операции |
30, 96 ± 7,1 |
29, 65 ± 8,4 |
59,18 ± 15,28 |
71,75 ± 19,84 |
|
7-е сутки после операции |
14, 75 ± 5,7 |
28,31 ± 6,9* |
27,5 ± 9,43* |
80, 91±14,71* |
|
21-е сутки после операции |
3,52 ± 1,4 |
27,55 ± 5,8* |
36 ± 7,12* |
56 ± 6,2 * |
Примечание: * - различия по сравнению с больными без рецидива достоверны при р<0,05 (СОЭ по Вестергрену).
Из представленных в таблице данных отмечаются статистически достоверные различия между группами пациентов с благоприятным течением репаративного процесса и с обострением воспалительного процесса уже на седьмые сутки после операции. Так, снижение С-реактивного белка в 10 раз и скорости оседания эритроцитов в 2 раза, по отношению к дооперационным показателям, в трехнедельный период наблюдения, положительно характеризует течение репаративного процесса у больных с парапротезной инфекцией. В свою очередь, сохранение прежних значений СРБ и СОЭ или их незначительное понижение, в раннем послеоперационном периоде (21 сутки), констатируют неэффективность проведенной хирургической санации гнойно-воспалительного очага и противомикробной терапии.
Для купирования данного осложнения всем больным провели повторную хирургическую обработку в области тазобедренного сустава. Двум больным, которым первоначально была предпринята попытки установки спейсера, хирургическую обработку проводили трижды. Это объяснялось тем, что в анамнезе у них отмечалось более пяти безуспешных операций на суставе, ожирение, сахарный диабет 2 типа, полимикробная инфекция, а также распространённый гнойно-воспалительный процесс с выраженными элементами деструкции костной ткани бедра и вертлужной впадины. В итоге им была выполнена резекционная артропластика с положительным исходом лечения.
Объективной классификацией оценки результатов купирования гнойно-воспалительного процесса является система, предложенная международным многопрофильным соглашением Delphi (2012 год). Согласно этой системе, для оценки успешного лечения парапротезной инфекции используются следующие критерии: искоренение инфекции, отсутствие хирургического вмешательства с целью купирования инфекции после последней операции и отсутствие летального исхода по причине сепсиса.
Стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96 % пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92 %.
Заключение. В большинстве случаев обострение воспалительного процесса ожидаемо доминировало у группы больных с тяжелой степенью разрушения костной ткани тазобедренного сустава, которым была проведена резекционная артропластика. В свою очередь заживление раны первичным натяжением являлось косвенным подтверждением качественного выполнения хирургической обработки очага инфекции и адекватным проведением курса антибиотикотерапии.
Острофазовые клинико-биохимические показатели позволяли статистически достоверно контролировать и прогнозировать течение репаративного процесса у больных с парапротезной инфекцией в раннем послеоперационном периоде, а также своевременно принимать меры по купированию рецидива воспалительного процесса.
Результаты лечения больных с парапротезной инфекцией по разработанной технологии, предусматривающей дифференцированное, в зависимости от состояния костной ткани, использование временных фиксирующих систем в виде артикулирующего спейсера и/или аппарата внешней фиксации, свидетельствуют об их высокой клинической эффективности.
Так, снижение СРБ в 10 раз и СОЭ в 2 раза, по отношению к дооперационным показателям, в трехнедельный период наблюдения, положительно характеризует течение репаративного процесса у больных с парапротезной инфекцией. В свою очередь, сохранение прежних значений СРБ и СОЭ или их незначительное понижение, в раннем послеоперационном периоде (21 сутки), констатирует неэффективность проведенной хирургической санации гнойно-воспалительного очага и противомикробной терапии.
Рецензенты:
Чегуров О.К., д.м.н., зав. лабораторией реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 14, ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.
Стогов М.В., д.б.н., ведущий научный сотрудник клинико-экспериментального лабораторного отделаФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.