Для решения вопроса о лечебной тактике при ожоговой травме принципиальное значение имеет определение степени ожога. Как правило, диагностика глубины поражения не вызывает проблем и основывается на клинико-морфологических и анамнестических данных.
Практически всем пострадавшим с глубокими ожогами проводится оперативное лечение. Среди операций, проводимых больным с глубокими и обширными ожогами, чаще всего выполняется некрэктомия, аутодермопластика расщепленными кожными трансплантатами, которая составляет от 56,3 до 90 % всех хирургических вмешательств в ожоговых отделениях и центрах [4, 10]. Операции некрэктомии и аутодермопластики сопровождаются значительной кровопотерей, составляющей 0,5-1,0 мл/см2 раневой поверхности.
Проблема пластического закрытия ожоговых ран в определенной степени решена. Далека от окончательного решения проблема подготовки раневой поверхности к пластике. Ожоги на большой площади сопровождаются развитием ожоговой болезни. Радикальная хирургическая некрэктомия у этой категории больных представляет собой вмешательство с высоким хирургическим риском. В связи с этим поиск новых методов подготовки ожоговой поверхности к кожной пластике важнейшая задача комбустиологии. Первые попытки хирургической обработки ожогов были предприняты B.G. Wells в 1929, D.M. Young в 1942. и Z.V. Cope в 1947 годах. В 1957 г. Y.B. MacMillan и T.K. Artz провели успешное иссечение глубоких ожогов на площади 25 % поверхности тела. В 1968 г. Z. Janzekovic описал методику тангенциального иссечения струпа, а в 1969 г. R.B. Haynes сообщил о заживлении ожогов у 30 больных с площадью глубокого поражения до 15 % поверхности тела, которым выполнялось иссечение некротических тканей до фасции. В отечественной литературе опыт проведения ранней хирургической некрэктомии описан в работах Т. Я. Арьева (1966, 1971 г.) [7, 8].
При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) дерматомом или ножом Гамби, до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическая некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Пластическое закрытие образовавшегося раневого дефекта проводится сразу после некрэктомии либо в более поздние сроки, в зависимости от пригодности раны к ее пластическому закрытию и наличия донорских ресурсов. Проблема дефицита донорских ресурсов может быть решаема с помощью клеточных технологий. Применение аллофибробластов с последующей аутодермапластикой расщепленным, высокоперфорированным трансплантатом позволяет произвести пластическое закрытие раны на обширной площади [23]. Кроме того, для временного закрытия раневой поверхности возможно применение аллотрантсплантатов либо ксенокожи. Такая тактика позволяет стабилизировать состояние больного на время эпителизации донорской раны и выполнить этапную аутодермапластику. (Urio Mariani 1998 г.). Однако подготовка длительно незаживающей раны, представленной зачастую патологически измененными грануляциями, рубцовыми тканями, оставшимися фокусами некроза, наличием вторичного некроза мышечных фасций и связок к кожной пластике, требует значительного по времени и трудозатратам этапа местного лечения [20, 35].
Одним из доступных и эффективных методов подготовки раневой поверхности к ее пластическому закрытию является низкочастотная ультразвуковая кавитация. Клиническое применение хирургического лечения раны с помощью ультразвуковых инструментов в нашей стране началось с 1964 года, когда В. А. Поляковым были разработаны методы ультразвуковой сварки и наплавки костных тканей, а позднее - и резки биологических тканей [31]. Основным результатом этих работ явилось формирование в экспериментальной и клинической медицине нового раздела - низкочастотной ультразвуковой хирургии [29]. В настоящее время ультразвуковая хирургия имеет четыре направления сварка (соединение), наплавка (воссоздание), резка (разъединение тканей), обработка биологических тканей через жидкие среды [28]. Основой местного воздействия ультразвука считается механическое очищение раны (минимально инвазивная обработка, щадящая ультразвуковая некрэктомия) за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения, кроме этого за счет «микромассажа» подлежащих тканей улучшается их кровоснабжение [39]. Многие авторы отмечают бактерицидные свойства ультразвука, обусловленные его физическими и химическими эффектами [13, 17, 25, 26, 27, 42].
Бактерицидное действие ультразвука связано с повреждением микробной клетки и обусловлено, в основном, процессом кавитации, образованием в момент закрытия кавитационных пузырьков участков с резко повышенными давлением (до 300 атм) и температурой (до 700° С). Химические эффекты обусловлены возникновением в кавитационной полости химически активных ионов, радикалов и перекисей, бактерицидно действующих на микроорганизмы и подавляющих их способность к размножению. Кроме того, низкочастотный ультразвук усиливает действие антибиотиков, антисептиков, ферментов и других лекарственных веществ, снижает антибиотикорезистентность возбудителей раневой инфекции [15, 18, 27, 36], а также позволяет доставлять антисептик или лекарственный препарат непосредственно к патологическому очагу и создавать в нем максимальную подавляющую концентрацию. Некоторые авторы указывают на стимуляцию низкочастотным ультразвуком клеточного и гуморального иммунитета [37]. Воздействие низкочастотного УЗ на ткани приводит к активации синтеза протеинов фибробластами и факторов роста макрофагами [53]. Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы и ускорить переход раны в стадию грануляций, способствует снижению частоты инфекционных осложнений [36], что, в конечном итоге, приводит к ускорению физиологических процессов, способствующих заживлению раны. Применение УЗ обработки показало хорошую эффективность для лечения ран различной этиологии, в том числе хронических [16, 22, 30, 34, 41, 42].
Ультразвук (УЗ) стимулирует внутриклеточный биосинтез и регенераторные процессы, вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2-3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатералей, что очень важно при воспалительных и гнойно-деструктивных процессах. Кроме улучшения микроциркуляции, УЗ оказывает противовоспалительное действие за счет улучшения устранения застойных явлений, рассасывания инфильтратов, повышения фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня неспецифической защиты. УЗ низкой частоты не только повышает эластичность соединительной ткани, но и способствует разволокнению соединительных волокон и усилению их синтеза фибробластами, поэтому воздействие УЗ на поврежденные ткани сопровождается образованием нежного и рыхлого рубца [21, 43-46]. Антибактериальная активность и ускорение очистки ран от некротических тканей при применении ультразвука имеют положительное значение при подготовке раны к ее скорейшему пластическому закрытию.
Инфекция является одним из ведущих факторов, определяющих результаты лечения ожоговых больных [1, 2, 9, 49, 50, 51]. Эффективность профилактики и лечения инфекции во многом зависит от адекватности местного лечения обожжённых. Улучшение контроля над инфекцией во многом связано с применением местных противомикробных средств [8]. Отмечено, что применение антисептиков снижает летальность у больных с ожогами до 60 % поверхности тела, способствует снижению вероятности развития ожогового сепсиса [9]. Отечественные и зарубежные авторы рассматривают возможность применения различных антисептиков для лечения ожоговых ран: сульфадиазин серебра, сульфадиазин серебра с добавлением нитрата церия, нитрат серебра, повидон-йодная мазь, ацетат мафенида, сульфамилон, сульфат гентамицина, хлоргексидин и нитрофуразон [10]. Высокую эффективность показывают фламмазин и фламмацериум [11], мупироцин и бацитрацин [12, 48].
В СССР, а затем в России и странах СНГ применялись и применяются растворы йодопирона, мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, диоксиколь [13]. Для борьбы с синегнойной инфекцией предлагается открытое ведение раны с припудриванием порошком ксероформа [14], используются растворы анолита [15], гипохлорита натрия [16], мирамистина [17]. Предложено множество новых препаратов на биоорганической основе: «Монхин» на основе хинозола и мономицина [18], мазь «Биопин» [19], прополисовая мазь [20], гель «Спирулина» и плацента с антисептиком «Бутол» [21]. В этой связи, все большее число специалистов считают, что в лечении и профилактике «местных» инфекций приоритет должен принадлежать антисептикам (T. Hirsch, 2010), применение которых позволяет предупредить контаминацию или добиться эрадикации микроорганизмов на стадии колонизации нежизнеспособных тканей раны, уменьшить риск диссеминации и генерализации инфекционного процесса (В.С. Савельев с соавт., 2009). Известно, что антисептики по сравнению с антибиотиками проявляют более высокую антимикробную активность (в том числе фунгицидную и вирулицидную) в отношении основных групп микроорганизмов, вегетирующих в ожоговых ранах (С.С. Леонович с соавт., 2001), к ним медленнее развивается устойчивость микроорганизмов. Кроме этого, многие антисептики доступны, удобны в использовании, их стоимость ниже, чем у антибиотиков. Поиск новых эффективных препаратов для лечения инфекций кожных покровов является актуальной проблемой медицины. Одним из наиболее эффективных и доступных в комбустиологической практике антимикробных препаратов для местного применения, который можно использовать как для непосредственной обработки ран, так и в составе влажно высыхающих повязок или раневых покрытий, является раствор гипохлорита натрия. Гипохлорит натрия можно отнести к категории универсальных антимикробных средств, так как бактерицидный эффект за счет атомарного кислорода выражен в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробов [11, 52]. При местном лечении гнойных ран препарат купирует альтеративную и экссудативную фазы воспаления, нормализует микроциркуляцию, способствует раневому некролизу, созреванию грануляционной ткани и развитию краевой эпителизации [14]. Применение его в качестве акустической среды при УЗ обработке ран клинико-морфологически указывает на его высокую эффективность.
Множество имеющихся в арсенале комбустиологии перевязочных средств не всегда соответствуют клиническим задачам, которые возникают при местном лечении ожоговых ран. Различные по своему строению и составу перевязочные средства могут обладать однонаправленным действием на раневой процесс. Поэтому большое значение имеют технологии их применения. Появление высокорезистентных штаммов микроорганизмов - диктует необходимость рационального использования имеющихся антимикробных средств, а также использование дополнительных методов воздействия [47].
Фундаментальные исследования патогенеза ожоговых ран, появление новых лекарственных препаратов, раневых повязок и аппаратуры позволяют разрабатывать современные технологии местного лечения обожженных [24, 33].
Следует заметить, что медицинская технология - это совокупность технических устройств, медикаментозных и немедикаментозных средств воздействия, решающая задачи оптимизации процессов диагностики, лечения, реабилитации и предупреждения заболеваний, управления здравоохранением и обеспечения здоровья человека, на основе системы знаний, навыков и врачебного искусства, которые воплощаются в клинических и других практических методиках (А.А. Хадарцев, 1994, 2006).
Таким образом, под влиянием ультразвуковой обработки ожоговые раны интенсивно очищаются от гнойного отделяемого, струпа, налета фибрина, сокращаются сроки проведения операции по их пластическому закрытию.
Использование в качестве акустической среды раствора антисептика гипохлорита натрия позволило повысить эффективность указанного метода лечения.
Рецензенты:
Петрушко С.И., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздавсоцразвития РФ», г. Красноярск.
Якимов С.В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздавсоцразвития РФ», г. Красноярск.