Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире [3; 6]. 9,4 миллиона ежегодных случаев смерти в мире, или 16,5% всех случаев смерти, может быть обусловлено повышенным артериальным давлением [6]. По прогнозам, к 2030 году около 23,3 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом от болезней сердца и инсульта [6]. По приведенным ниже статистическим данным в таблицах 1 и 2 по Российской Федерации за последние годы ССЗ занимают одно из ведущих мест по заболеваемости с тенденцией к увеличению количества больных и первое место по смертности среди всех основных причин гибели граждан РФ.

Таблица 1

Заболеваемость населения по основным классам болезней на 2000 - 2012 гг. (зарегистрировано пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни) [5]

Таблица 2

Смертность по основным классам причин смерти [5]

Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, так как ее развитие происходит в основном бессимптомно. Тем не менее ее значительное влияние вызывает развитие сердечно-сосудистых заболеваний, повреждение органов-мишеней и смерть [4; 11].

Стратификация риска развития осложнений активно внедряется во все области медицины и определяет тактику ведения больных [3; 17]. Именно поэтому ежегодно врачи стремятся к поиску более индивидуального подхода лечения пациента с учетом его возрастных, конституциональных и других особенностей организма. Метод хронотерапии, позволяющий учитывать «биологические часы» больного, является одним из таких подходов, позволяющих врачу действовать с учетом потребностей организма больного, в том числе периодичности физиологических процессов и циклов, протекающих в нем [1; 17; 18].

Применение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в амбулаторных условиях является общепризнанным многочисленными экспертными медицинскими группами и обществами инструментом врачебной практики, особенно в области изучения артериальных гипертензий [4; 9]. Результаты его применения нашли отражение в ряде национальных руководств и рекомендаций по ведению больных с повышенным артериальным давлением (АД), а также в итоговых документах согласительных конференций, посвященных вопросам мониторирования АД [4; 9; 16; 18].

Данные СМАД позволяют сегодня проводить комплексный хронобиологический анализ АД в условиях реальной жизни пациента, по изменениям суточных колебаний АД и вариабельности судить о функционировании сложной пространственно-временной организации мультифакторной системы регуляции АД [2; 3]. Применительно к АД при этом принимается во внимание соотношение средних его значений за дневной и ночной отрезки времени. Такое соотношение называют циркадианным индексом (ЦИ). Границы ночного и дневного отрезков времени, по разным истоникам, не всегда точно совпадают, но  тем не менее учет ЦИ оказался весьма полезен как для диагностики заболеваний, так и для прогноза вероятности тяжелых осложнений [2].

Имеющиеся доказательства связи между показателями суточного мониторирования артериального давления (СМАД), степенью поражения органов мишеней и факторами риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c гипертонической болезнью ставят вопрос о проведении стратификации больных в зависимости от степени изменений параметров мониторирования с целью прогнозирования индивидуального риска осложнений и рационального выбора тактики лечения [2; 3]. Нарушения циркадианного ритма АД характерны для большинства больных (50-95%), страдающих заболеваниями, которые сопряжены с высокой степенью поражения органов-мишеней и высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений [4; 6]. Ряд авторов связывают нарушения суточного ритма АД с отдельными маркерами поражения органов-мишеней (например, массой миокарда левого желудочка, снижением функции почек, индексом массы тела), а также с ближайшим и отдаленным прогнозом; особенно выражены изменения циркадианного ритма при сочетании артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями, а также различными изменениями органов-мишеней [4; 6; 11].

Известно, что снижение ЦИ менее 1,2 отмечается при заболеваниях, связанных с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжено с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [6; 12; 14].

Однако заключение о суточном профиле изменений АД и ЧСС в большинстве случаев составляется на основании мониторирования в течение одних суток. Между тем практика более длительного суточного мониторирования показала, что профиль АД не остается постоянным даже в течение нескольких следующих друг за другом дней [2; 7]. Реальные величины ночного спада и дневного (вечернего) подъема могут заметно отличаться от средних величин за условно принятые «дневной» и «ночной» отрезки [2; 7]. Поэтому выявление детального суточного профиля АД и ЧСС может доставить более детальную информацию о состоянии обследуемого [2]. Обследования пациентов, связанные с изменениями циркадных ритмов, требуют продолжительности измерения периода от 48 часов и более с целью исключения феномена Regression-to-themean [20].

Также проведенные эпидемиологические исследования, полученные с использованием СМАД, показали, что существуют гендерные различия в циркадианной ритмичности артериального давления и ЧСС [1; 6]. Как правило, у мужчин выявляются более низкие значения ЧСС и более высокое артериальное давление, чем у женщин, причем это выражено более отчетливо в отношении систолического, чем диастолического кровяного давления. Эти различия выражены в молодом возрасте и сглажены у людей старше 50 лет [6].

Проведен ряд клинических исследований с учетом хронофармакологического подхода к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Значительная часть исследований описана в работах многих авторов, в том числе Заславской Р.М., Ольбинской Л.И., Халберга Ф., Асланяна Н.А., Комарова Ф.И. В работах Заславской Р.М. с соавт. показано значительное число примеров терапии с применением хронотерапии в лечения ряда кардиологических заболеваний, в том числе гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда. Так, например, проведено комплексное хронодиагностическое обследование 27 больных гипертонической болезнью II стадии индифферентного хронотипа [1]. Больные были разделены на 3 группы, получавшие алтиазем РР однократно в течение суток в 8, 14 или 20 ч. Временную организацию сердечно-сосудистой системы изучали методом ауторитмометрии в течение 3 суток через 4-часовые интервалы, включая ночное время, перед началом и в конце курса лечения [1]. Сравнительно более быстрое достижение терапевтического эффекта при приеме алтиазема в вечернее время позволяет рекомендовать его хронотерапевтическое применение в этот временной период, что сократит курсовую дозу препарата и соответственно сроки лечения. Профессором Заславской Р.М. с соавт. проведено исследование у 42 больных гипертонической болезнью II степени 4. Больные были разделены на 2 группы: 20 пациентов (группа сравнения) получали капотен по 12,5-50 мг 3 раза в день, 22 пациента - 1 раз в день в тех же разовых дозах за 1,5-2 ч до наступления акрофазы АД. Показатели центральной гемодинамики изучены методом эхокардиографии, регионарной гемодинамики - методом реоэнцефалографии до начала и в конце лечения [1]. Хронотерапия капотеном больных гипертонической болезнью, проводимая в амбулаторных условиях, имеет явные преимущества перед общепринятым лечением: устраняет побочные реакции, обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект при существенно меньшей курсовой дозе препарата, что обусловливает ее очевидную экономическую эффективность [13].

В проведенное исследование Днепропетровской государственной медицинской академии был включен 321 больной (188 мужчин и 133 женщины) с ГБ ІІ стадии без анамнеза инсультов, транзиторных ишемических атак, инфарктов миокарда и сердечной недостаточности [3]. Анализировали следующие показатели суточного мониторирования АД: среднее САД, ДАД, пульсовое АД (ПАД) и среднее гемодинамическое АД (АДсред) за сутки, день, ночь, вариабельность АД во время бодрствования и сна, а также степень ночного снижения АД (СНС). «Нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ) гипертензии и индексу площади, двойному произведению (ДП) [3]. Основные параметры изменений миокардиальной структуры и функциональное состояние сердца оценивали при помощи эхокардиографического исследования, степень гипертрофии миокарда оценивали по индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Результаты исследования свидетельствуют о том, что деление пациентов по равномерности распределения повышенного систолического и диастолического АД на протяжении суток позволяет учесть направление ночных изменений АД, и это особенно важно при десинхронозе циркадного ритма САД и ДАД [3]. Результаты исследования подтвердили целесообразность хронобиологического подхода к оценке тяжести течения АГ, поскольку он дает возможность оценить степень влияния «перегрузки давлением» по САД и ДАД во времени. Нарушение равномерности распределения АД негативно влияет на тяжесть течения ГБ. Каждый из вариантов неравномерного распределения оказывает свое специфическое влияние как на характер и прогрессирование степени поражения органов мишеней, так и на течение ГБ в целом [3].

Выбранный хронобиологический подход позволяет учитывать качественное направление ночных изменений САД и ДАД, что особенно важно при несовпадении циркадных ритмов. Определение варианта равномерности распределения САД и ДАД на протяжении суток не только улучшает качество индивидуальной диагностики тяжести течения АГ, но и позволяет назначить антигипертензивную терапию с учетом хронобиологических особенностей течения ГБ [3].

По всему миру уже применяется хронофармакологический подход лечения резистентной гипертонии [8; 17], однако для улучшения качества жизни пациентов, снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, предотвращения поражения органов-мишеней необходимо внедрять эту методику на начальных стадиях развития заболевания.

Рецензенты:

Торшин В.И., д.м.н.,  профессор, зав.  кафедрой нормальной физиологии РУДН, г. Москва.

Сяткин С.П., д.б.н., профессор кафедры биохимии РУДН, г. Москва.