В специальной литературе приводятся данные о существовании больших сложностей с оценкой в клинике состояния параимплантатной костной ткани, а также сроков ее дифференцировки. Как показали эксперименты, приживление имплантата и его закрепление в кости продолжаются 1 год, а у людей - по крайней мере, 3 года [4]. В связи с этим надежная оценка степени остеоинтеграции внутрикостных имплантатов имеет решающее значение для выбора конструкции протеза, тактики функциональной нагрузки имплантатов, прогнозирования эффективности ортопедического лечения.
Самым современным и надёжным клиническим методом оценки стабильности дентальных внутрикостных имплантатов, характеризующих степень остеоинтеграции, считается метод частотно-резонансного анализа - RFA-техника. В клинической практике используется прибор «Osstell ISQTM» (Integration Diagnostics, Savedalen, Швеция). Следует отметить, что в России этот метод мало распространен, а его возможности практически не используются на практике [1,2,3].
Метод основан на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата, окружающей кости при воздействии на них электромагнитного поля посредством электронного датчика. Результаты исследования отображаются на дисплее аппарата в виде значения ISQ - коэффициента стабильности имплантата (КСИ). Методика измерения позволяет отслеживать динамику процесса остеоинтеграции и в случае необходимости своевременно вносить изменения в уровень функциональной нагрузки. На основании проведенной исследовательской работы, в зависимости от показателей RFA, авторы дают рекомендации о возможности применения отсроченной или одномоментной методики имплантации, а также получить информацию о стабильности имплантата на различных этапах заживления и функционирования [1,7].
При этом некоторые аспекты применения частотно-резонансного анализа недостаточно изучены, в частности, мало сведений о значении показателей RFA в отдаленные сроки функционирования имплантатов в разных клинических условиях; не вполне ясно влияние резорбции костной ткани, аугментации кости вокруг имплантата, на динамику показателей его стабильности; не изучены показатели стабильности имплантатов под протезами разной конструкции. Также не обнаружено корреляции между показателями ISQ и гистологическими параметрами остеоинтеграции - плотностью кости, уровнем маргинальной кости и коэффициентом BIC. Также нет единого мнения среди авторов в отношении пороговых показателей ISQ для имплантатов с немедленной нагрузкой, для имплантатов с успешной остеоинтеграцией [5, 6, 7, 8].
Целью нашего исследования является повышение эффективности лечения пациентов с частичным отсутствием зубов с помощью дентальных внутрикостных имплантатов с учетом возможностей метода частотно-резонансного анализа.
Материал и методы исследования
Дизайн исследования: простое рандомизированное исследование в параллельных группах.
Критерии включения в исследование: пациенты с концевыми и включёнными дефектами верхнего и нижнего зубного ряда.
Критерии исключения:
- пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями;
- курильщики;
- пациенты, которым проводились процедуры по аугментации альвеолярной кости;
- неудовлетворительная гигиена полости рта (OHI-S > 3,0);
- нежелание пациента.
Под нашим наблюдением находилось 62 пациента в возрасте от 30 до 55 лет, в том числе 34 (83 %) женщин и 28 (17 %) мужчин, у которых проводилась установка 92 дентальных имплантатов. Все пациенты были распределены процедурой рандомизации на две группы:
1 группа: пациенты, у которых установлено 46 дентальных имплантатов без регистрации данных аппаратом «Osstell ISQTM»;
2 группа: пациенты, у которых установлено 46 дентальных имплантатов с регистрацией данных аппаратом «Osstell ISQTM».
Протокол лечения включал: сбор анамнеза, жалоб, осмотр, рентгенография, постановка диагноза, лечение, рекомендации.
Процедура лечения, её положительные стороны и возможные осложнения объяснялись пациентам до начала лечения. Информированные добровольные согласия были получены до начала исследования.
Наряду с основными методами исследования (опрос, внешний осмотр лица пациента, осмотр полости рта, исследование пародонтологического статуса; исследование диагностических моделей челюстей) и методами лучевой диагностики (внутриротовая рентгенография; ортопантомография; компьютерная томография) проводилось определение степени стабильности дентальных имплантатов с помощью аппарата «Osstell ISQTM» (Integration Diagnostics, Savedalen, Швеция) на момент постановки внутрикостных имплантатов и после оперативного вмешательства - через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 6-7 месяцев на верхней челюсти. Также перед операцией обязательным являлось получение анализов крови (общий анализ крови, анализ уровня глюкозы, кальция в крови, продолжительность свёртываемости крови, анализ крови на сифилис, ВИЧ, вирусы гепатита B и C). Перед установкой имплантатов всем пациентам проводилась профессиональная гигиена полости рта.
32 пациентам исследуемой группы было установлено 46 винтовых внутрикостных имплантатов «Alpha-BioTec» (Alpha-BioTec Ltd., Израиль) по стандартному двухэтапному протоколу дентальной имплантации в соответствии с рекомендациями производителя. В контрольной группе по той же схеме 30 пациентам было установлено также 46 аналогичных имплантатов. Сразу после постановки дентальных имплантатов в исследуемой группе регистрировались показатели их стабильности с помощью аппарата «Osstell ISQ» (Integration Diagnostics, Savedalen, Швеция) - средний показатель ISQ составил 67,0±8,7 ед. Следует отметить, что в исследуемой группе 5 имплантатов были заменены в связи с низкими показателями первоначальной стабильности.
Процедура измерения стабильности дентальных имплантатов с помощью аппарата «Osstell ISQ» осуществлялась в соответствии с протоколом производителя:
- штифт SmartPeg вставляется в имплантат и вручную закручивается по резьбе до конечной фиксации без особых усилий (4-6 Н/см);
- штифт SmartPeg активируется магнитным импульсом от измерительного зонда и оказывает воздействие электромагнитным полем на имплантат и окружающую кость. Техника выполнения является бесконтактной;
- результаты ответного сигнала отображаются на дисплее аппарата в виде значения ISQ - коэффициента стабильности имплантата (КСИ) в диапазоне от 1 до 100 единиц.
Степень стабильности дентальных имплантатов непосредственно после их установки определялась по величине показателей ISQ в соответствии с рекомендациями A.P. Saadoun и соавт. (2004): < 50 - недостаточная стабильность; 50-60 - адекватная стабильность; 60-75 - превосходная стабильность; >75 - ишемия, риск развития некроза кости.
На момент второго хирургического этапа имплантологического лечения (через 6 месяцев после установки имплантатов) выживаемость имплантатов в контрольной группе составляла 95,6 %, в исследуемой - 97,8 %. При повторной регистрации стабильности имплантатов в исследуемой группе регистрировались показатели ISQ, которые составляли 71,6±5,5. Также были отмечены другие варианты изменения уровня стабильности имплантатов: 6 имплантатов, расположенных субкрестально из-за вестибулоральных параметров альвеолярной кости, первоначально имели очень высокий уровень стабильности (ISQ> 75), который затем снижался до 65-74, а 1 имплантат первоначально имел невысокий уровень стабильности (ISQ 44), который повышался за период наблюдения до достаточно высокого уровня (ISQ 58).
Результаты исследования и их обсуждение
Статистическая обработка материалов исследования проводилась с помощью пакета программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США). Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.Полученные результаты приведены в таблице.
Результаты резонансно-частотного анализа по данным ISQ, полученные прибором Osstell при дентальной имплантации по стандартному двухэтапному протоколу
|
ISQ |
Непосредственно после установки |
Через 6 мес. |
|
Среднее значение |
67,06 |
71,63 |
|
Стандартное отклонение |
8,7 |
5,5 |
|
Изменение % от первоначального результата |
- |
6,8 |
Первичная стабильность внутрикостных имплантатов по данным частотно-резонансного анализа (RFA) соответствует 67,06±8,7 ед.; на верхней челюсти первичная стабильность имплантатов ниже, чем на нижней (59,8±5,5 и 73,8±4,5 ед., р<0,05).
Через 6 месяцев функциональной нагрузки показатели стабильности имплантатов увеличиваются в среднем на 6,8 % (71,5±5,5 ед.). Причем у имплантатов с низкой начальной стабильностью отмечено заметное увеличение ISQ, тогда как у имплантатов с очень высокой изначальной стабильностью отмечалось снижение стабильности.
Заметное влияние на показатели первичной стабильности имплантатов оказывает субкрестальное погружение дентального имплантата. Обратная зависимость в показателях ISQ имплантатов, расположенных на уровне кости и супракрестально, не обнаружена. Не выявлена закономерность между диаметром дентального имплантата и показателями его стабильности, что было бы логичным в связи с большим контактом широкого имплантата с кортикальной костью.
Результаты исследования показывают, что несъемные зубные протезы с опорой на имплантаты являются приемлемым и прогнозируемым методом протезной реабилитации пациентов. Соблюдение стандартизированного хирургического протокола является важным условием обеспечения длительного клинического успеха при полной реабилитации полости рта у пациентов с частичным отсутствием зубов. Однако необходимо проведение дальнейших рандомизированных контролируемых долгосрочных клинических исследований с большим количеством пациентов.
Заключение
Анализ литературных данных по применению RFA в имплантологии показывает перспективность метода при определении показаний к непосредственной и ранней нагрузкам и в динамике при комплексной оценке эффективности имплантации. Техника частотно-резонансного анализа предоставляет врачу важную информацию о состоянии области соединения «имплантат-кость» на любом этапе лечения или при контрольных посещениях. С достаточной определенностью можно утверждать, что средние показатели ISQ при установке различных имплантатов находятся в области 67 единиц. Причем первичные показатели ISQ выше на нижней челюсти и в плотной костной ткани. Исследование показало, что имплантаты с высокими значениями коэффициента стабильности на контрольных посещениях являются успешно интегрированными, в то время как низкие и снижающиеся показатели стабильности могут быть признаком неудачи имплантации.
Рецензенты:
Данилина Т.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО ВолгГМУ, г. Волгоград.
Темкин Э.С., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ, г. Волгоград.