Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Больные ревматоидным артритом (РА) подвержены воздействию как традиционных факторов риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), так и факторов риска, связанных с ревматоидным воспалением. По данным литературы у пациенток с РА с высокой частотой встречаются артериальная гипертензия (АГ), [1, 3, 10], нарушения липидного обмена [5, 7, 9], ожирение [2, 8]. Большинство исследований посвящено изучению отдельно взятых ФР ХНИЗ. Но сочетание и взаимодействие ФР может приводить как к изменению последних, так и к модификации течения РА и связанной с ним коморбидной патологии [4, 6]. Тем не менее, несмотря на многочисленные исследования, взаимосвязь факторов риска ХНИЗ при РА изучена недостаточно.

Цель. Изучить профиль и взаимосвязь традиционных и «болезнь-обусловленных» факторов риска ХНИЗ у женщин больных ревматоидным артритом.

Материалы и методы

Обследовано 207 женщин, из них 175 – с достоверным диагнозом РА (основная группа), (ср. возраст – 49,7 ± 0,7 лет) и 32 клинически здоровые женщины (ср. возраст - 49 ± 1,45 лет). Группы были сопоставимы по возрасту (р = 0,765) и наличию менопаузы (р = 0,492). В основной группе преобладали женщины с серопозитивным РА (n = 140; 80 %), развернутой клинической стадией заболевания (n = 116; 66 %), 3 степенью активности РА (n = 124; 71 %), 2 рентгенологической стадией (n = 76; 43 %) и 2 функциональным классом (n = 104; 59 %). Средняя длительность болезни составила 8,2 ± 0,6 лет.

Оценивались биологические (возраст, менопауза, АГ, нарушения липидного обмена (НЛО), гипергликемия, повышенная масса тела) и поведенческие (нездоровое питание, курение, употребление алкоголя, низкий уровень образования, гиподинамия) ФР. Оценка и трактовка уровня артериального давления проводилась по критериям ВНОК (2009 г.). Для оценки массы тела рассчитывался индекс Кетле. Результат трактовался в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Абдоминальное ожирение устанавливалось у лиц с соотношением окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) большем 0,8 или ОТ > 80 см. Метаболический синдром оценивался по критериям ВНОК.

Для оценки поведенческих ФРХНИЗ все обследуемые заполняли стандартные опросники общенациональной интегрированной программы профилактики неинфекционных заболеваний ВОЗ (СИНДИ). Питание оценивалось как правильное при соблюдении 12 принципов здорового питания «Руководства программы СИНДИ по питанию». Оценка статуса курения проводилась с учетом стажа курения в годах, количества выкуриваемых сигарет в день, по индексу курения (ИК). К группе курящих относились лица, регулярно выкуривающие 1 или более сигарет в день, а также лица, бросившие курить менее 12 месяцев назад. При оценке алкогольного статуса учитывалась кратность приема, вид и количество алкоголя. Группы выделялись в соответствии с классификацией: непьющие, употребляющие в малых дозах (10–20 мл чистого спирта в сутки), избыточно употребляющие алкоголь (более 20 мл чистого спирта в сутки). Уровень образования женщин оценивался как низкий при наличии начального, неполного среднего и среднего образования. Низкая физическая активность определялась при наличии преимущественно сидячей работы, отсутствии активного досуга менее 10 часов в неделю.

В исследовании учитывались выделенные Европейской лигой ревматологов (EULAR) и Ассоциацией ревматологов России (АРР), (2010 г.) «болезнь-обусловленные» ФР ускоренного развития атеросклероза (АС), к которым относятся длительность заболевания, наличие внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, кожный васкулит, невропатия, плеврит, перикардит, сухой синдром, поражение глаз), высокий суставной счет, высокая активность воспалительного процесса, тромбоцитоз, серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Проводилось физикальное обследование пациентов с детальным изучением костно-мышечной системы (подсчет количества болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС)).

Лабораторно-инструментальные исследования проводились согласно протоколу обследования больных РА (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 587 от 20 сентября 2005 г.) и клиническими рекомендациями по ревматологии. Детально изучался липидный профиль. Содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС-липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови (ммоль/л) определялось с помощью ферментативного колориметрического теста с антилипидным фактором. Рассчитывалась концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП, ммоль/л). Рассчитывался коэффициент атерогенности (соотношение ХС к ХС-ЛПВП). Липидный профиль у больных РА оценивался как по критериям ВНОК, так и по критериям EULAR и АРР для больных РА.

План научного исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, 2008). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМАРосздрава.

Тип исследования соответствовал дизайну «поперечный срез». Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS (19 версия). Анализ качественных признаков в 2 и более группах проводился с помощью таблиц сопряженности, для сравнения применялись точный критерий Фишера и критерий «хи–квадрат». Рассчитывалось «отношение шансов» (ОШ) и его 95 % ДИ. Взаимосвязь показателей оценивалась с помощью непараметрического корреляционного анализа, данные представлены в виде коэффициента корреляции Спирмена (rs) и уровня достоверности (р). При проверке статистических гипотез критический уровень значимости различия (р) был принят равным менее 0,05.

Результаты

При оценке биологических ФР выявлено, что больные РА были сопоставимы с клинически здоровыми женщинами как по возрасту (49,7 ± 0,7 лет и 49 ± 1,45 лет соотв., р = 0,765), так и по частоте менопаузы (таблица 1). У лиц с РА частота встречаемости нарушений липидного обмена по ВНОК, гипергликемии, избыточной массы тела и ожирения была сопоставима с группой сравнения (таблица 1).

Таблица 1

Частота биологических факторов риска ХНИЗ у женщин больных РА в сравнении с группой контроля

У женщин, страдающих РА, по сравнению с лицами из группы контроля чаще диагностирована АГ (таблица 1), ОШ = 9,5 (95 % ДИ = 3,2 – 28,4). Только у больных РА установлены II и III стадии, 2 и 3 степени АГ (таблица 2).

Таблица 2

Структура артериальной гипертензии у женщин больных РА в сравнении с группой контроля

При оценке липидемии по критериям EULAR и АРРу больных РА установлена более высокая частота НЛО, чем в контрольной группе (таблица 1), ОШ = 5 (95 % ДИ = 2,0 – 13).

Индекс массы тела ≥ 25 кг/м2 установлен у 70 % обследованных в обеих группах. Около трети женщин вне зависимости от наличия РА страдали ожирением преимущественно 1 степени (р = 0,101). Ожирение 2 и 3 степени установлено только у больных РА (n = 13; 24 % и n = 2; 4 % соотв., р = 0,185 – 1,000).

Абдоминальное ожирение чаще диагностировано при РА: у 111 из 157 (71 %) пациенток с РА и у 13 из 27 (48 %) женщин группы контроля, р = 0,021, ОШ = 2,6 (95 % ДИ = 1,1 – 5,9).

У больных РА выявлен достоверно более низкий уровень общего холестерина и ХС - ЛПНП и более высокие показатели ТГ и ХС – ЛПОНП, чем у клинически здоровых женщин (таблица 3).

Таблица 3

Особенности средних показателей биологических факторов риска ХНИЗ

Метаболический синдром, оцененный по критериям ВНОК, чаще диагностирован у больных РА, чем у женщин группы контроля (n = 36; 21 % и n = 1; 3 % соотв., р = 0,021).

При анализе взаимосвязей биологических ФР между собой установлено, что больных РА с АГ, гипергликемией и ИМТ ≥ 25 кг/м2 были старше женщин, у которых подобные ФР отсутствовали (таблица 4). Возраст больных был прямо связан со стадией АГ (rs = 0,486; р = 0,0001) и степенью АГ (rs = 0,320; р = 0,0001), а также с уровнем систолического АД (rs = 0,356; р = 0,0001) и диастолического АД (rs = 0,274; р = 0,0001). С увеличением возраста повышался уровень общего холестерина (rs = 0,272; р = 0,0001) и ХС – ЛПНП (rs = 0,285; р = 0,0001). Значение ИМТ (rs = 0,294; р = 0,0001), ОТ (rs = 0,334; р = 0,0001), ОБ (rs = 0,207; р = 0,009) были также сопряжены с возрастом.

Таблица 4

Средний возраст женщин больных РА в зависимости от наличия

биологических факторов риска

Больные РА с АГ по сравнению с лицами без АГ чаще имели НЛО (n = 98; 97 % и n = 63; 85 % соотв., р = 0,009) и повышенную массу тела (n = 85; 84 % и n = 38; 51 % соотв., р = 0,0001). Связь АГ с наличием НЛО подтверждена корреляционным анализом (rs = 0,217; р = 0,004). Артериальная гипертензия (rs = 0,426; р = 0,0001), уровень САД (rs = 0,295; р = 0,0001) и ДАД (rs = 0,307; р = 0,0001) прямо взаимосвязаны с уровнем ИМТ.

Установлено, что у пациенток с ИМТ ≥ 25 кг/м2 чаще диагностированы нарушения липидного обмена (n = 118; 73 %), чем у лиц с нормальным весом (n = 5; 36 %, р = 0,006).

При анализе частоты поведенческих ФР показано, что больные РА имели более низкий образовательный уровень и реже употребляли спиртные напитки по сравнению с клинически здоровыми женщинами (таблица 5). Избыточное употребление алкоголя в группах отсутствовало.

Таблица 5

Особенности поведенческих факторов риска ХНИЗ у женщин больных РА

У большинства женщин в обеих группах модель потребления пищевых продуктов не соответствовала 12 принципам здорового питания ВОЗ СИНДИ (таблица 5). У лиц с РА установлена высокая частота (n = 120 из 174; 69 %) потребления в пищу сливочного масла, низкая частота (n = 37 из 173; 21,4 %) употребления рыбы и недостаточное содержание в рационе свежих овощей и фруктов (n = 159 из 171; 93 %).

Факт курения реже установлен у пациенток с РА, чем у клинически здоровых женщин (таблица 5). Средний стаж курения у женщин с РА составил 19,6 ± 14 лет, количество выкуриваемых сигарет в день – 9,6 ± 4 штук. Средний индекс курения – 9,4 пачка /лет. В группу «некурящих» также отнесены лица с курением в анамнезе (n = 14; 8 %), последняя сигарета была выкурена ими более года назад.

Около половины обследованных женщин той и другой группы имели средне-специальное образование. У пациенток с РА низкий образовательный статус (начальное, неполное среднее и среднее образование) встречался достоверно чаще, чем у лиц группы контроля (таблица 5).

В обеих группах установлена сопоставимо высокая частота гиподинамии, ОШ = 1,2, 95 % ДИ = 0,46 – 3,2.

При разделении пациенток на группы в зависимости от уровня образования, питания, курения, употребления алкоголя и наличия гиподинамии достоверных различий в частоте других оцениваемых поведенческих ФР не получено (р = 0,161 – 1,000).

При сопоставлении биологических и поведенческих ФР между собой показано, что женщины в менопаузе по сравнению с лицами фертильного возраста чаще имели низкий уровень образования (таблица 6). По остальным показателям достоверных отличий получено не было (р = 0,062 – 1,000).

Таблица 6

Частота поведенческих ФР ХНИЗ в зависимости от наличия менопаузы

Установлено, что подавляющее большинство больных РА (n = 173; 99 %) имели 3 и более традиционных ФР (рисунок 1).

Рис. 1. Структура больных РА в зависимости от числа традиционных факторов риска

При анализе «болезнь-обусловленных» ФР у лиц основной группы установлена высокая частота серопозитивного по РФ и АЦЦП ревматоидного артрита и 3 степени активности заболевания (таблица 7).

Таблица 7

Частота «болезнь-обусловленных» факторов риска ускоренного развития атеросклероза у женщин больных ревматоидным артритом

Также в обследуемой группе выявлен высокий суставной счет (средний показатель ЧБС составил 17 ± 0,6, ЧПС – 6 ± 0,4) и длительность РА - 8,2 ± 0,6 лет. Системные проявления РА установлены у трети обследованных женщин, из которых наиболее часто диагностирован перикардит (таблица 7).

Установлено, что 21 % (n = 37) пациенток не имели «болезнь-обусловленных» ФР или имели 1 любой «болезнь-обусловленный» ФР, тогда как у 79 %(n = 138) выявлено наличие2 и более «болезнь-обусловленными» ФР одновременно. По числу традиционных ФР группы были сопоставимы (р = 1,000).

При анализе взаимосвязей традиционных ФР ХНИЗ с «болезнь-обусловленными» факторами выявлена прямая корреляция уровня ИМТ с ЧПС (rs = 0,163; р = 0,033). У женщин с низким образовательным статусом установлены большая длительность РА, более высокие показатели СОЭ, ВАШ и соотв.DAS 28 – 4, чем у лиц с более высоким уровнем образования (таблица 8). При корреляционном анализе выявлена прямая взаимосвязь неполного среднего образования с ЧБС (rs = 0,245; р = 0,001), СОЭ (rs = 0,158; р = 0,037), уровнем боли по ВАШ (rs = 0,227; р = 0,003) и DAS 28 – 4 (rs = 0,262; р = 0,0001).

Таблица 8

Количественные показатели РА у женщин в зависимости от уровня образования, (М ± m)

При количественном анализе у пациенток с низким уровнем образования по сравнению с лицами с более высоким образовательным статусом также чаще диагностирована высокая активность РА (n = 47; 82,5 % и n = 77; 65,3 % соотв., р = 0,019), реже – средняя активность болезни (n = 10; 17,5 % и n = 38; 32,2 % соотв., р = 0,042).

У пациенток сгиподинамией и стажем РА менее 2 лет (n = 26; 81 %) по сравнению с лицами без гиподинамии с таким же стажем заболевания установлена более высокая активность РА по количественным показателям (СОЭ: 28 ± 3,2 мм/час и 13 ± 5,6 мм/час соотв., р = 0,022; ВАШ: 61 ± 4,4 мм и 40 ± 6,8 мм соотв., р = 0,020; DAS 28 – 4: 5,9 ± 0,2 б и 4,5 ± 0,4 б соотв., р = 0,007).

Таким образом, профиль традиционных ФР у женщин больных РА характеризуется высокой частотой АГ, НЛО, абдоминального ожирения, нездорового питания, употребления алкоголя, низкого образовательного статуса и гиподинамии. У лиц с РА по сравнению с клинически здоровыми женщинами достоверно чаще диагностированы АГ, НЛО, низкий образовательный статус и реже – употребление алкоголя.

Артериальная гипертензия при РА характеризуется более тяжелым течением с преобладанием 2 и 3 степени повышения АД, высокой частотой поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний. Дислипидемические нарушения проявляются гипертриглицеридемией и высоким уровнем ХС – ЛПОНП.

У подавляющего большинства больных РА наблюдается суммация традиционных, а также «болезнь-обусловленных» факторов риска ХНИЗ.

Вероятность выявления АГ, гипергликемии и повышенного ИМТ ассоциируется с увеличением возраста больных. В то же время частота встречаемости НЛО у лиц с РА не зависит от возраста. Все традиционные биологические ФР, за исключением гипергликемии, взаимосвязаны между собой. Системность метаболических расстройств подтверждается высокой частотой метаболического синдрома у данной категории больных. Низкий уровень образования, повышенная масса тела, гиподинамия ассоциируются с высокой активностью РА.

Выводы

1. Профиль традиционных и «болезнь-обусловленных» факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у женщин больных ревматоидным артритом характеризуется преобладанием нездорового питания, нарушений липидного обмена, гиподинамии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, низкого уровня образования, серопозитивности по ревматоидному фактору.
2. У большинства женщин больных ревматоидным артритом наблюдается суммация 3 и более традиционных и 2 и более «болезнь-обусловленных» факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
3. Активность ревматоидного артрита прямо взаимосвязана с наличием артериальной гипертензии, повышенной массы тела, нарушений липидного обмена, низкого образовательного статуса, гиподинамии и курения в анамнезе.

Рецензенты:

Чернышова Т.Е., д.м.н., профессор, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней ФПК и ПП ГБОУВПОИГМА Минздрава России, г. Ижевск.

Давлетшин Р.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа.