По данным литературы, в среднем у каждого пятого пациента с холелитазом возникают протоковые осложнения [2,3,5,9,11,13]. Желчекаменная болезнь занимает второе место у мужчин (после алкоголя) и первое место у женщин в этиологии развития острого панкреатита, в том числе и деструктивного[4,6,8,10]. Ведущим способом лечения острого билиарного панкреатита, на сегодняшний день, являются эндобилиарные вмешательства[1,3,8,11,12]. Вместе с тем, существует ряд вопросов, требующих уточнения: оптимальные сроки эндобилиарных вмешательств, необходимые меры по профилактике осложнений[2,3,7,9,10,13]. Сроки вмешательств от момента поступления постепенно трансформируются во все более короткие, и степень гипербилирубинемии уже не имеет линейного влияния на срочность вмешательства [7,10,12]. Актуальной является задача определенной стандартизации эндобилиарных вмешательств, основанная на анализе клинических данных.
Цель и задачи исследования: проанализировать результаты эндобилиарных вмешательств, сформулировать принципы профилактики осложнений эндобилиарных вмешательств.
Материалы и методы
В работе представлен анализ историй болезни 480 пациентов, находившихся в стационарах города Тюмени, с протоковыми осложнениями желчнокаменной болезни и блоком на уровне дистальной части общего желчного протока доброкачественной этиологии. За период 2007-2012 гг.
Всем пациентам выполнялись эндоскопические пособия по экстренным показаниям.
ОАО МСЧ «Нефтяник» - 201 пациент. Эндоскопические исследования и эндоскопические вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии (зав. отделением врач высшей категории, к.м.н. А.А.Хойрыш). ОКБ№1 - 77 пациентов. Эндоскопические исследования и эндоскопические вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии (зав. тделением врач высшей категории к.м.н. С.В.Борщев). ОКБ№2 202 пациента. Эндоскопические исследования и эндоскопические вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии (зав. отделением врач высшей категории к.м.н. Д.В.Иванов). Все больные, включенные в настоящую работу, были взяты подряд без какого-либо отбора или сортировки по каким-либо признакам, что повышает объективность исследования и обеспечивает практическую значимость примененных методик.
Все пациенты были разделены на две группы:
- Пациенты с синдромом острой блокады БДС (143пациента): пациенты с ущемленным камнем в БДС, и пациенты с синдромом обструкции БДС доброкачественной этиологии (ОКБ№2 - 43 пациента; МСЧ «Нефтяник» - 100 пациентов).
- Пациенты с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС (337 пациентов): ОКБ№1 - 77 пациентов; ОКБ№2 - 159 пациентов; МСЧ «Нефтяник» - 101 пациент.
1. Среди оперированных больных МСЧ Нефтяник с синдромом острой Блокады БДС была 81 женщина (81,00%) и 18 мужчин (18,00%) в возрасте от 19 до 91 года (табл.1). Средний возраст больных составил 59 лет. 51 (51,00%) пациент был на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 34 (34,00%) старше 70 лет. 46 пациентов (46,00%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 4,75: 1, а в категориях старше 60 лет - 4,1: 1.
2. Среди оперированных больных МСЧ Нефтяник с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС было 74 женщин (73,27%) и 27 мужчин (26,73%) в возрасте от 21 до 103 лет (табл.1). Средний возраст больных составил 62 года. 63 (62,37%) пациента были на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 43 (40,59%) старше 70 лет. 37 пациентов (36,63%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 4, 28:1, а в категориях старше 60 лет - 2,31: 1.
3. Среди оперированных больных ОКБ№1 с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС было 45 женщин (58,44%) и 32 мужчины (41,56%) в возрасте от 22 до 86 лет (табл.1). Средний возраст больных составил 59 лет. 39 (50,64%) пациентов были на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 19 (24,67%) старше 70 лет. 34 пациента (44,15%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 1, 83:1, а в категориях старше 60 лет - 0, 95:1.
4. Среди оперированных больных ОКБ№2 с синдромом острой блокады БДС было 38 женщина (88,37%) и 5 мужчины (11,63%) в возрасте от 19 до 89 лет (табл.1). Средний возраст больных составил 59 лет. 22 (51,16%) пациентов было на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 14 (32,56%) старше 70 лет. 20 пациентов (46,51%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 9:1, а в категориях старше 60 лет - 6, 33:1.
5. Среди оперированных больных ОКБ№2 с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС было 111 женщин (69,81%) и 48 мужчин (30,19%) в возрасте от 22 до 83 лет (табл.1). Средний возраст больных составил 62 года. 99 (62,26%) пациентов были на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 63 (39,62%) старше 70 лет. 59 пациента (37,11%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 2, 27:1, а в категориях старше 60 лет - 2, 41:1.
Эндоскопические исследования и эндоскопические вмешательства выполнялись в отделениях эндоскопии. Использовали видеогастродуоденоскопы ЕД-250xt с цветным видеомонитором фирмы "Fujinon" и оптические гастродуоденоскопы фирмы «Olympus» тип JF-E и Olympus» тип TjF-150, «Evis Extra Olympus» тип TSF-160R. При выявлении признаков вклиненного камня БДС производилось эндобилиарное хирургическое вмешательство - эндоскопическая неканюляционная папиллосфинктеротомия (ЭНПСТ).
Диагноз «острого билиарного панкреатита» устанавливали при выявлении у пациента сочетания, определенных клинических и лабораторных проявлений, таких как: «центральные боли» (носят опоясывающий характер, могут иррадиировать в позвоночник), упорная, неукротимая рвота; повышение амилазы (>120ед); расширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании. При выявлении вышеуказанных признаков выполняли экстренную дуоденоскопию с осмотром БДС, через 30 минут после стандартной премедикации (вводили внутримышечно растворы промедола, сибазона, метацина в стандартных дозировках). В некоторых случаях (настойчивое желание пациента, изначально предполагаемые технические сложности) использовали общий наркоз.
В большинстве случаев 61,2% при сочетании вышеуказанных клинических, инструментальных данных, с наличием гиперамилаземии отмечалось увеличение в размерах большого дуоденального сосочка, его напряжение, отёчность, при инструментальной пальпации умеренная ригидность. При визуальном осмотре в устье БДС, как правило, был виден вклиненный камень. Далее выполнялось ЭНПСТ по одной из трех распространенных методик.
- Торцевым папиллотомом в режиме «резания» выполняли разрез от устья БДС по конкременту, по крыше ампулы, максимально до поперечной складки.
- Разрез выполнялся в режиме «резания», по наиболее выступающей части крыши ампулы БДС, и далее продлялся до его устья.
- В редких случаях, когда увеличенный БДС практически соприкасался с противоположной стенкой ДПК, выше пальпируемого конкремента, делали точечный разрез-прокол, получали отток желчи, БДС сразу же значительно уменьшался в размерах, и далее разрез по крыше ампулы БДС продлялся до его устья.
После выполнения папиллотомии конкремент спонтанно мигрировал в просвет ДПК, что сопровождалось обильным выделением желчи и панкреатического секрета, нередко «замазки», мелких конкрементов. Длина разреза зависела от диаметра вклиненного камня и, в большинстве случаев, составляла от 4-х до 10 мм.
Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Acer Aspire 5112 WLMi (AMD Turion 64x2 Mobile Technology TL50) в приложении Microsoft Offis Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7.), SPSS for Windows (версия 10.0).
Показатели представлены в виде M ± m или P ± mp, где M - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической, Р - относительная величина в %, mp - средняя ошибка относительной величины.
Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t ≥ 2 (критерий достоверности Стьюдента). Различие между средними или относительными величинами статистически считали достоверным, если оно в 2 или более раз превышало корень квадратный из суммы квадратов ошибок этих средних величин (Лисицын Ю.П. и соавт., 1997; Серенко А.Ф., Ермаков В.В., 1984).
Результаты: установлено, что самым частым симптомом острого билиарного панкреатита явилась боль, которая была отмечена у всех без исключения пациентов (100%). Следующими по частоте симптомами были инструментальные и лабораторные признаки билиарной гипертензии (расширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании более 7мм - в 88,9±3,0%, повышение билирубина более 32 мкмольл - в 84,3±3,5% наблюдений). Клинические и лабораторные признаки панкреатической гипертензии (рвота у 81,5±3,7 % пациентов, и повышение уровня амилазы крови - в 78.7±3,9% случаев). Таким образом, выявление данных симптомов и их сочетание является наиболее частым и типичным для острой блокады большого дуоденального сосочка и как следствие острого билиарного панкреатита.
Выполнение экстренной неканюляционной папиллосфинктеротомии позволило достоверно снизить у пациентов 8 из 9 основных клинических проявлений острого панкреатита. Такие показатели, как частота болевого синдрома (t=16, р<0.001), неукротимая рвота (t-16,7, р<0.001), сухость языка (t=6,9, p<0.001) уменьшились на порядок. Отмечена достоверная положительная динамика ряда лабораторных параметров: снизился лейкоцитоз более 10 тыс. (t=2.6, р<0.05), амилаземия более 100 у.е. (t=3, l, p<0.01), билирубинемия более 32 мкмоль/л (1=4,6, р<0.001). Данные ультразвукового исследования также выявили положительную динамику - уменьшился отек поджелудочной железы (t=3, p<0.01) и расширение желчевыводящих протоков (t=ll,8, p<0.001). После выполнения ЭНПСТ мы не имели осложнений, повлекших летальный исход.
Несмотря на то, что все пациенты с вклиненным камнем БДС потенциально относятся к группе риска развития деструктивного панкреатита, из 143 случаев наблюдений, деструктивный процесс в поджелудочной железе развился лишь у одного пациента (0,69%). Болевой синдром как правило купировался на операционном столе. Кровотечения в послеоперационном периоде отмечены в 3,7%. Ретродуоденальная перфорация произошла у одного пациента (0,69%).
Октреотид применили у 37% пациентов, в основном при исходно повышенном уровне амилазы.
В группе пациентов без острой блокады БДС сочетание клинических, инструментальных данных, с наличием гиперамилаземии отмечалось лишь в 17,5% случаев. Давность заболевания до поступления в стационар составила в среднем 3,6 ± 1,5 суток, средний срок от поступления в стационар до выполнения ретроградных вмешательств - 1,6 ± 0,2 суток. Средний уровень общего билирубина до вмешательств составил 76 ± 7 мкмоль/л.
Во всех случаях выполнялась ЭРХПГ. В 77% была выполнена ЭПСТ, из них в 5 случаях - неканюляциионная. Механическая экстракция конкремента произведена в 56% случаев, из них в 22% потребовалась механическая литотрипсия. ЭРХПГ в сочетании со стентированием холедоха выполнено в 36% случаев.
Бессимптомная амилаземия после процедуры отмечена в 34% от общего числа вмешательств. Клинические проявления панкреатита (болевой синдром) без сонографического подтверждения отека поджелудочной железы - в 1,8% случаев, и в 3,7 % случаях амилаземия сопровождалась клиническими проявлениями и соответствующей УЗИ-картиной острого панкреатита. Кровотечения в послеоперационном периоде отмечены в 1,8%. Октреотид применили у 67% пациентов. При исследовании динамики уровня амилазы отмечено достоверно более быстрое и значительное снижение амилаземии при применении октреотида, чем без него.
Выводы:
- Экстренная (в течение 1-2 часов) эндоскопическая неканюляционная папиллосфинктеротомия и удаление вклиненного камня имеет выраженный лечебный эффект, что проявляется достоверной положительной динамикой клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Методику экстренной ЭПСТ следует использовать во всех лечебных учреждениях, оказывающих неотложную хирургическую помощь.
- Возможно существенно минимизировать уровень осложнений эндобилиарных вмешательств, используя ряд достаточно простых и легко реализуемых организационных и технологических мер: оптимальная срочность вмешательства, общее обезболивание, применение современных технологий эндогемостаза, использование октреотида и ингибиторов протонной помпы.
Рецензенты:
Машкин А.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России, г.Тюмень.
Зайцев Е.Ю., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России, г.Тюмень.