Для лечения амблиопии используются различные методы воздействия [3]. Нас заинтересовала эффективность лазер-плеоптического лечения различных форм амблиопий, так как оно имеет ряд преимуществ по сравнению со «слепящими» методиками. Помимо адекватного светового воздействия, лазер-плеоптическое лечение позволяет улучшить частотно-контрастную характеристику зрительного анализатора за счет воздействия на него контрастной движущейся интерференционной структурой (лазерная спекл-структура), создаваемой на сетчатке.
Цель исследования изучить с помощью ОКТ изменения центральной области сетчатки у детей при амблиопии различного генеза.
Объекты и методы исследования. В исследование вошли 61 больной с амблиопией. Средний возраст пациентов 7,9 года (от 3 до 15 лет), 35 мальчиков, 26 девочек. На 23 глазах была анизометропическая амблиопия, на 24 - дисбинокулярная, на 20 - рефракционная. Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикоскопия, объективное определение рефракции, определение характера зрения. Оптическая когерентная томография проводилась на аппарате Stratus (Carl Zeiss Meditec, США). Использовались стандартные протоколы Macular Thickness (число А-сканов 512, диаметр прицельного круга 6 мм).
Для лечения амблиопии использовался аппарат «СПЕКЛ» НИЦ «Прибор» ГНЦ «НПО АСТРОФИЗИКА» (Россия). Длина волны 632,8 нм. Курс лечения состоял из 10 сеансов, по 2 сеанса в день с интервалом между сеансами 30-40 минут.
После лечения детям также проводилось стандартное офтальмологическое обследование и ОКТ.
Результаты и обсуждение. Исследование толщины нейроэпителия центральной части сетчатки в амблиопичных глазах по сравнению с контролем показало статистически достоверное повышение данного показателя по сравнению с контрольными (парными) глазами (164,1±3,19 мкм, 155±2,54 мкм соответственно) (р ≤ 0,05).
В дальнейшем нас заинтересовал вопрос, зависит ли толщина центральной части сетчатки от степени амблиопии? Получились следующие данные. Толщина центральной части сетчатки при амблиопии высокой степени (острота зрения = 0,05-0,1) составила 192±17,68 мкм, в контрольных глазах 149±5,36 мкм. Разница статистически достоверна (р ≤ 0,05). Толщина сетчатки при средней степени амблиопии (острота зрения = 0,2-0,3) составила в амблиопичных глазах 172,6±7,25 мкм, в контрольных глазах 168,8±6,47 мкм. Разница статистически не достоверна (р ≥ 0,05). Толщина сетчатки при слабой степени амблиопии (острота зрения = 0,4-0,8) достоверно не отличалась от контрольных глаз (158,9±3,29 мкм, 155,6±3,27 мкм соответственно) (р ≥ 0,05) Полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Толщина сетчатки при различных степенях амблиопии по сравнению с контролем
|
Степень тяжести амблиопии |
Толщина центральной части сетчатки (мкм) |
р |
|
|
Амблиопия |
Контроль |
||
|
Высокая (Visus = 0,05-0,1) |
192±17,68 |
149±5,36 |
≤ 0,05 |
|
n (глаз) |
9 |
9 |
|
|
Средняя (Visus = 0,2-0,3) |
172,6±7,25 |
168,8±6,47 |
≥ 0,05 |
|
n (глаз) |
14 |
12 |
|
|
Слабая (Visus = 0,4-0,8) |
158,9±3,29 |
155,6±3,27 |
≥ 0,05 |
|
n (глаз) |
45 |
33 |
|
Аппаратное лечение амблиопии привело к достоверному увеличению не корригируемой и корригируемой остроты зрения у всех пациентов. До лечения острота зрения амблиопичных глаз без коррекции была 0,3±0,02, после лечения 0,4±0,02 (р≤0,05). Острота зрения с коррекцией на амблиопичных глазах до лечения была 0,5±0,02, а после лечения 0,7±0,02 (р≤0,01).
После проведенного лечения толщина сетчатки на глазах с амблиопией высокой степени показала тенденцию к уменьшению. Если до лечения она составила 192±17,68 мкм, то после лечения 188,3±17,98 мкм. Разница статистически не достоверна (р≥ 0,05). Различия после лечения по сравнению с контрольным глазом оставались достоверными, 188,3±17,98 мкм и 149,3±6,88 мкм соответственно (р≤ 0,05).
При средней степени амблиопии лечение никак не повлияло на толщину центральной части сетчатки.
При слабой степени амблиопии достоверных изменений толщины центральной части сетчатки в ответ на проводимое лечение не наблюдалось, однако она достоверно увеличилась по сравнению с парным глазом в ответ на лечение (163,8±3,34 мкм, 152,9±2,72 мкм соответственно) (р≤ 0,05).
Использование непараметрического критерия Краскала-Уоллиса показало, что до лечения амблиопии наблюдались статистические различия в толщине центральных отделов сетчатки при различной степени тяжести амблиопии. Так, при высокой степени амблиопии толщина центральных отделов сетчатки была 192±17,68 мкм, при средней степени - 172,6±7,25 мкм, при слабой 158,9±3,29 мкм (р= 0,02). После проведенного лечения толщина центральной части сетчатки на амблиопичных глазах нивелировалась, статистические различия исчезли. Так, при высокой степени амблиопии толщина центральной части сетчатки уменьшилась до 188,3±17,98 мкм, при средней степени амблиопии уменьшилась до 167,8±5,97 мкм, при слабой степени амблиопии толщина центральной части сетчатки несколько увеличилась до 163±3,34 мкм (р=0,04). Лечебные мероприятия объективно повлияли на толщину центральной части сетчатки. Этот показатель в результате лечения приблизился к толщине центральной части сетчатки контрольного глаза.
Нами проведено сравнение толщины центральной части сетчатки на глазах с амблиопией и здоровых глазах у детей разных возрастных групп. Обнаружены следующие закономерности. В подавляющем большинстве случаев толщина центральной части сетчатки амблиопичного глаза была значительно больше и отличалась от толщины центральной части сетчатки контрольного глаза от 5 мкм до 60 мкм. Причем у детей раннего возраста, 4-7 лет, эта разница была менее значительной (5-10 мкм), а у детей в возрасте 10-15 лет более ощутимой (10-60 мкм).
Данный феномен, на наш взгляд, объективно отражает развитие и дифференцировку нейроэпителия центральных отделов сетчатки, которая происходит с возрастом. В начале развития в 3-4-летнем возрасте толщина центральной части сетчатки в амблиопичном и здоровом глазу мало отличаются. По мере развития зрительного анализатора здоровый глаз получает информацию, растет острота зрения, формируется фовеолярная ямка. Толщина центральной части сетчатки колеблется от 142 до 170 мкм.
В амблиопичном глазу, не получающем достаточной внешней зрительной информации, не растет острота зрения, фовеолярная ямка формируется не в полной мере и это находит отражение в увеличении толщины сетчатки макулярной области, определяемой на томограммах. Толщина сетчатки амблиопичного глаза варьирует от 147 до 207 мкм. Причем разница в толщине центральных отделов сетчатки на амблиопичном и здоровом глазах с возрастом увеличивается. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Изменение толщины центральной части сетчатки на амблиопичных и здоровых глазах с возрастом
|
Возраст (лет) |
Амблиопия |
Здоровый глаз |
||
|
n (глаз) |
Толщина сетчатки (мкм) |
n (глаз) |
Толщина сетчатки (мкм) |
|
|
4 |
6 |
153,7±11,2 |
3 |
151,3±13,4 |
|
5 |
12 |
155,2±5,66 |
3 |
144,3±3,63 |
|
6 |
14 |
162±4,41* |
6 |
147,5±5,33* |
|
7 |
6 |
147,7±6 |
6 |
141,7±3,43 |
|
8 |
9 |
188,6±19,28* |
6 |
157±7,88* |
|
9 |
8 |
164,1±9,54 |
4 |
166±11,15 |
|
10 |
8 |
161,4±7,38 |
6 |
165,5±4,75 |
|
11 |
1 |
178 |
1 |
170 |
|
12 |
2 |
172 |
2 |
168 |
|
13 |
2 |
199 |
2 |
156 |
|
14 |
6 |
153,3±7,72 |
2 |
145,5±3,54 |
|
15 |
1 |
207 |
1 |
151 |
Достоверные отличия отмечены - *
Выводы
- Толщина центральных отделов сетчатки значительно выше на глазах с амблиопией по сравнению с парными глазами.
- Данные изменения отражают малую степень дифференцировки центральных отделов сетчатки, связанную с ее недоразвитием.
- Наибольшая толщина центральных отделов сетчатки наблюдалась при амблиопии высокой степени при остроте зрения с коррекцией не более 0,1, что свидетельствует о связи функционального состояния зрительного анализатора с данным показателем.
- Лечебные мероприятия, помимо повышения зрительных функций, приводят к нивелированию разницы по толщине в центральных отделах сетчатки при различных видах амблиопии.
- В младшем возрасте 3-4 лет различия по толщине центральной зоны сетчатки между амблиопичным и здоровым глазом минимальны, в возрасте 10-15 лет они наиболее существенны.
Рецензенты:
Деев А.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней ГБОУ ВПО «Смоленской МГА» Минздрава России, г. Смоленск.
Басинский С.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии и специализированных хирургических дисциплин мед. института Орловского государственного университета, г. Орел.