Появившееся в результате соустье между полостью зуба и периодонтом является типичной причиной возникновения воспалительного процесса в зоне перфорации. А, следовательно, патологических изменений в тканях периодонта, за счет разгерметизации системы корневых каналов и бактериальной инвазии посредствам сообщения между эндодонтическим пространством и полостью рта, и в отдаленных последствиях приводит, как правило, к удалению зуба [3,5,10,4,6,8].
Таким образом, необходимым является разработка методов прогнозирования исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса при закрытии перфораций твердых тканей зуба и повышение его эффективности.
Цель исследования. Оптимизация лечения хронического деструктивного периодонтита в зубах с перфорацией твердых тканей.
Материалы и методы. На основании уже известных данных, а также данных, полученных в ходе нашего исследования, была составлена комплексная классификация перфораций твердых тканей зубов, уточненная для клинического использования и прогнозирования результата, разработан метод прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией на основе данных ретроспективного исследования, разработаны алгоритмы выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба и алгоритм повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией.
Для определения клинической эффективности эндодонтического лечения зубов с корневой перфорацией нами было проведено клиническое обследование и лечение 66 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (39 женщин и 27 мужчин). От пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В основу распределения по группам было положено количество пролеченных зубов с корневыми перфорациями. Всего было пролечено 72 зуба с диагнозом К04.5 - хронический периодонтит, осложненный перфорацией твердых тканей зуба различной локализации, и проведена сравнительная оценка эффективности предложенного алгоритма, его элементов, и качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки в группах исследования. Условия отбора зубов в группы исследования были стандартизированы по диагнозу, по уровню перфорационного отверстия, по его размеру и по размеру очага деструкции костной ткани, и поэтому полученные результаты сопоставимы. Согласно используемым методам лечения были сформированы 4 группы.
- Группа 1-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось в полном соответствии с разработанным алгоритмом.
- Группа 2-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось согласно алгоритму, но без использования средств оптического увеличения.
- Группа 3-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось согласно алгоритму, но без использования периодонтальной матрицы.
- Группа 4-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось согласно алгоритму, но без активации ирригационного раствора ультразвуком.
Такой тип формирования групп позволяет оценить клиническую эффективность разработанных протоколов и эффективность отдельных его частей. А результаты клинического исследования при сопоставлении с результатами прогнозирования исхода позволят определить актуальность предложенного прогностического критерия.
Оценка качества повторного эндодонтического лечения проводилась в несколько этапов, в ближайшие и отдаленные сроки с помощью критериев, обозначенных в Стандартах эндодонтического лечения, рекомендованных СТАР. Непосредственно после лечения оценивалось качество закрытия перфорации и обтурации корневых каналов. В области перфорации должно прослеживаться наличие рентгеноконтрастного материала, по форме и объему совпадающими с формой и размером перфорации и не выходящего за пределы контуров зуба. Критерием качественного пломбирования канала считали расположение пломбировочного материала до дентиноцементной границы (физиологического апикального сужения), т.е. на 0,5-2 мм короче рентгенологической верхушки корня и гомогенное заполнение системы корневого канала, без пустот между пломбировочным материалом и стенкой канала, а также сохранение первоначальной формы канала. Кроме того, корневой канал не должен просматриваться за конечной точкой пломбировки. Также оценивали наличие клинических симптомов в периоды: непосредственно после лечения, через две недели и состояние дефекта костной ткани в области перфорации с использованием рентгенологического метода обследования каждого вылеченного зуба через 6, 12 и 18 месяцев.
Нами была разработана балльная система оценки результатов лечения, которая основывается на сроках устранения клинических симптомов и сроках восстановления рисунка костной ткани в зоне дефекта. Баллы присваивались согласно таблице 1. Это позволило провести полноценную статистическую обработку данных.
Таблица 1
Балльная система оценки результата лечения
|
Критерии |
Индексирование |
||||||||
|
Успешное эндодонтическое лечение |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
отсутствие симптомов после лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие симптомов через 2 недели после лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное восстановление костного рисунка до 6 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное восстановление костного рисунка 6-12 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное восстановление костного рисунка 12-18 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положительная динамика через 18 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неуспешное эндодонтическое лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кол-во баллов |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
16 |
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов математической статистики с помощью персонального компьютера и программ «MicrosoftExcel», «StatSoft STATISTICA 12 TrialVersionEn» и «BioStat 2009 Professional» в операционной среде МSWindows 7, MicrosoftCorporation США.
Результаты. Результаты клинического исследования оценивались по критериям успех/не успех, времени устранения клинических симптомов и времени восстановления костного рисунка в области перфорационного отверстия (таблица 2).
Таблица 2
Исходы эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями по группам исследования
|
|
Группа 1 |
|
Группа 2 |
|
Группа 3 |
|
Группа 4 |
|
|
|
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|
Успешное эндодонтическое лечение |
17 |
94,44% |
11 |
61,11% |
16 |
88,89% |
14 |
77,78% |
|
отсутствие симптомов после лечения |
13 |
76,47% |
1 |
9,09% |
5 |
31,25% |
1 |
7,14% |
|
отсутствие симптомов через 2 недели после лечения |
4 |
23,53% |
10 |
90,91% |
11 |
68,75% |
13 |
92,86% |
|
Полное восстановление костного рисунка до 6 мес |
12 |
70,59% |
5 |
45,45% |
10 |
62,50% |
9 |
64,29% |
|
Полное восстановление костного рисунка 6-12 мес |
5 |
29,41% |
3 |
27,27% |
3 |
18,75% |
4 |
28,57% |
|
Полное восстановление костного рисунка 12-18 мес |
0 |
0,00% |
1 |
9,09% |
3 |
18,75% |
1 |
7,14% |
|
положительная динамика через 18 мес |
0 |
0,00% |
2 |
18,18% |
0 |
0,00% |
0 |
0,00% |
|
Неуспешное эндодонтическое лечение |
1 |
5,56% |
7 |
38,89% |
2 |
11,11% |
4 |
22,22% |
Наилучшие результаты лечения были получены в первой группе - 94,44 % (17) успешных исходов, в которой лечение осуществлялось согласно предложенному алгоритму. В третьей группе без использования периодонтальной матрицы было успешно пролечено 16 зубов (88,89 % случаев) с корневыми перфорациями. В четвертой группе без использования УЗ - 14 зубов (77,78 %). Во второй группе процент успеха составил 61,11 % (11 зубов).
При анализе сроков исчезновения клинических симптомов заболевания после лечения было выявлено, что в первой группе доля успешно пролеченных зубов, в которой отсутствовали симптомы непосредственно после лечения, составила 76,47 % (13 зубов). Для остальных групп этот показатель был значительно ниже: 31,25 % (5 зубов), 9,09 % (1 зуб), 7,14 (1 зуб) для 3-й, 2-й и 1-й групп, соответственно.
В группах исследования наблюдалась разная скорость репаративного процесса в области перфорации. В группах 1>3>4>2 снижалось количество случаев успешного лечения с восстановлением костного рисунка менее чем за 6 месяцев 70,59 %>64,29 %>62,50 %>45,45 %, соответственно, и повышалось количество случаев с восстановлением костной ткани в период 6-12 месяцев. Во второй группе были отмечены успешные исходы лечения со сроками - более 18 месяцев в 18,18 % случаев (2 зуба).
Для подтверждения статистически достоверной разницы между группами исследования каждый случай был оценен по разработанной балльной системе оценки по шкале от 1 до 16. Были получены следующие результаты. Таблица 3.
Таблица 3
Результаты балльной оценки исходов лечения корневых перфораций
|
|
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
Группа 4 |
|
|
Кол-во баллов |
Кол-во баллов |
Кол-во баллов |
Кол-во баллов |
|
1 |
1,00 |
5,00 |
5,00 |
5,00 |
|
2 |
1,00 |
16,00 |
16,00 |
16,00 |
|
3 |
5,00 |
6,00 |
5,00 |
5,00 |
|
4 |
1,00 |
1,00 |
5,00 |
5,00 |
|
5 |
2,00 |
8,00 |
6,00 |
6,00 |
|
6 |
1,00 |
16,00 |
5,00 |
16,00 |
|
7 |
6,00 |
16,00 |
7,00 |
7,00 |
|
8 |
1,00 |
5,00 |
1,00 |
5,00 |
|
9 |
1,00 |
5,00 |
5,00 |
5,00 |
|
10 |
6,00 |
16,00 |
6,00 |
6,00 |
|
11 |
1,00 |
5,00 |
1,00 |
5,00 |
|
12 |
1,00 |
16,00 |
1,00 |
16,00 |
|
13 |
1,00 |
6,00 |
1,00 |
5,00 |
|
14 |
1,00 |
7,00 |
1,00 |
1,00 |
|
15 |
16,00 |
16,00 |
16,00 |
16,00 |
|
16 |
1,00 |
8,00 |
7,00 |
5,00 |
|
17 |
6,00 |
16,00 |
7,00 |
6,00 |
|
18 |
2,00 |
6,00 |
6,00 |
6,00 |
Результаты проведения теста Крускала - Уоллиса указывают на уровень значимости различий между группами - 0,00037363, что при пороговом значении p<0,05 указывает на различную эффективность лечения в группах (таблица 4).
Таблица 4
Результаты по критерию Крускала - Уоллиса
|
Сравнение нескольких независимых выборок |
|
|
|
|
Размер выборки |
Сумма рангов |
|
|
|
Группа 1 |
18 |
373 |
|
|
Группа 2 |
18 |
893,5 |
|
|
Группа 3 |
18 |
622 |
|
|
Группа 4 |
18 |
739,5 |
|
|
Критерий Крускала-Уоллиса |
|
|
|
|
H |
18,34341705 |
N |
72 |
|
Число степеней свободы |
3 |
Уровень значимости |
0,00037363 |
|
H (скорректированное) |
19,17199648 |
|
|
При проведении парных апостериорных сравнений с использованием теста Манна - Уитни и поправки Бонферрони при пороговом значении p - 0,008 установили статистически значимые различия групп 1 и 2,1 и 4, а при p - 0,05 - значимые различия групп 2 и 3, 1 и 3. Статистически значимых различий между 2 и 4, 3 и 4 не выявлено. Таким образом, между группой 1 и группами 2,4,3 имеются значимые различия, а значит, эффективность проведенных методов исследования различна (таблица 5).
Таблица 5
Результаты попарного сравнения, тест Манна - Уитни
|
Сравниваемые группы |
Уровень значимости |
|
|
1 |
2 |
0,00018895 |
|
1 |
3 |
0,03678452 |
|
1 |
4 |
0,00139589 |
|
2 |
3 |
0,02368753 |
|
2 |
4 |
0,18918231 |
|
3 |
4 |
0,34254026 |
Был проведен анализ эффективности трех составляющих предложенного алгоритма лечения корневых перфораций зубов, а именно - использования оптического увеличения, использования периодонтальной матрицы и использования активации ирригационного раствора УЗ. Данные об эффективности лечения во второй, третьей и четвертой группах сравнивались с данными первой группы (таблица 6). Наибольшую сравнительную эффективность показало использование систем оптического увеличения - 33,33 %. Наименьшую - использование периодонтальной матрицы - 5,56 %. Промежуточное место в нашем исследовании заняло использование УЗ в качестве активатора ирригационного раствора - 16,67 %. Все три компонента алгоритма имели высокую клиническую эффективность по отношению к устранению симптомов заболевания в более ранние сроки, что составило 69,33 %, 67,38 %, 45,22 % для УЗ, оптического увеличения и периодонтальной матицы, соответственно. В установленных случаях успеха эндодонтического лечения наблюдалась эффективность указанных компонентов лечения относительно скорости репарации костной ткани в области дефекта. Применение оптического увеличения - 25,13 %, использование периодонтальной матрицы - 8,09 % и использование УЗ - 6,3 %.
Таблица 6
Сравнительная эффективность использования отдельных элементов алгоритма
|
Лечение полностью в соответствии с протоколом (% успеха по гр.1) |
Эффективность в группах (% успеха по гр.2-4) |
Сравнительная эффективность (%успеха 1- %успеха 2 (3,4) |
||||||||||
|
успех лечения |
отсутствие симптомов после лечения |
Относительно восстановления костной ткани до 6 месяцев |
Относительно восстановления костной ткани 6-12 мес |
успех лечения |
отсутствие симптомов после лечения |
Относительно восстановления костной ткани до 6 месяцев |
Относительно восстановления костной ткани 6-12 мес |
успеха лечения |
отсутствия симптомов после лечения |
Относительно восстановления костной ткани до 6 месяцев |
Относительно восстановления костной ткани 6-12 мес |
|
|
Эффективность использования оптического увеличения (по гр.1) |
94,44 |
76,47 |
70,59 |
29,41 |
61,11 |
9,09 |
45,45 |
27,27 |
33,33 |
67,38 |
25,13 |
2,14 |
|
Эффективность использования периодонтальной матрицы (по гр.3) |
94,44 |
76,47 |
70,59 |
29,41 |
88,89 |
31,25 |
62,50 |
18,75 |
5,56 |
45,22 |
8,09 |
10,66 |
|
Эффективность использования активации ирригационного раствора ультразвуком (по гр.4) |
94,44 |
76,47 |
70,59 |
29,41 |
77,78 |
7,14 |
64,29 |
28,57 |
16,67 |
69,33 |
6,30 |
0,84 |
Сравнение среднего процента успеха, рассчитанного по предложенному индексу прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией с фактическим процентом успеха, показал разницу для первой группы -14,86 %, для второй - 8,49 %, в третьей - -14,09 %, в четвертой - -5,04 %. Разница в пределах 15 процентов. В первой, третьей и четвертой группе фактический процент успешного лечения выше, чем прогнозируемый. Вероятно, это связано с использованием разработанного алгоритма и более правильным выбором материалов методов для проведения лечения, в сравнении с данными ретроспективного исследования, в котором не было установлено использование каких-либо алгоритмов. Во второй группе результат фактический оказался на 8,49 % ниже, чем прогнозируемый, что, вероятно, связано с большей весомостью использования систем оптического увеличения и влиянием этого фактора на качество исполнения всех других манипуляций в КК (таблица 7).
Таблица 7
Разница прогнозируемого и реального успеха в группах исследования
|
|
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
Группа 4 |
|
Средний % успеха лечения согласно прогнозу учитывая локализацию и используемые материалы и методы в каждом случае по алгоритму |
79,59% |
69,61% |
74,80% |
72,74% |
|
% успешного лечения |
94,44% |
61,11% |
88,89% |
77,78% |
|
Разница прогнозируемого и реального успеха |
-14,86% |
8,49% |
-14,09% |
-5,04% |
Всем пациентам с неуспешным эндодонтическим лечением, согласно алгоритму, было предложено проведение повторного эндодонтическоголечение, при возможности и целесообразности его проведения, либо использование хирургических методов лечения.
Выводы. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями заключается в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению, выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинической ситуации, результатов основных и дополнительных методов обследования, внедрении современных диагностических и лечебных технологий, обязательном диспансерном наблюдении в ближайшие и отдаленные сроки. Консервативное лечение зуба с корневой перфорацией, проведенное согласно разработанным алгоритмам, позволяет получить благоприятные результаты в ближайшие и отдаленные сроки более чем в 90,00 % случаев.
Рецензенты:
Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Нижний Новгород.
Иванов С.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ ИНМО ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Нижний Новгород.