Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, несмотря на стабилизацию основных эпидемиологических показателей в начале XXI века. Поэтому туберкулез, как инфекционное и социально значимое заболевание, продолжает оставаться в России одной из серьезных проблем здравоохранения [5; 6]. При ежегодном снижении количества заболевших среди вновь диагностированных случаев туберкулеза легких отмечается прогрессивное снижение форм туберкулеза с наличием массивного бацилловыделения, т.е. имеется нарастание случаев малых форм туберкулеза - очагового и инфильтративного туберкулеза легких без бацилловыделения. Инфильтративный туберкулез легких неизменно занимает первое место, на долю его приходится более 60% [2; 4; 7], и в общеврачебной сети он представляет наибольшие диагностические трудности, поскольку отличается многообразием проявлений. Дифференциальная диагностика внебольничной специфической пневмонии (инфильтративного туберкулеза) и пневмонии неспецифической этиологии по-прежнему остается сложной проблемой: более половины больных туберкулезом легких в настоящее время выявляются в лечебных учреждениях общей медицинской сети при обращении с симптомами воспалительного инфекционного заболевания легких.
Таким образом, на современном этапе интернисты, пульмонологи, врачи амбулаторного звена и стационаров (особенно пульмонологических) сталкиваются с определенными трудностями в диагностике и дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких [1; 3].
Цель исследования: изучить динамику изменения нозологической структуры малых форм туберкулеза легких в Томской области за последние 12 лет и дать характеристику их гендерно-возрастного, социального состава и распространенности сопутствующей патологии.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужил ретроспективный анализ 12 годовых отчетов ОГБУЗ «Томский областной противотуберкулезный диспансер» за период 2000-2011 гг. Кроме того, была проведена выкопировка данных из отчетных документов противотуберкулезных учреждений области (учетные формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом за ___ год» и № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом за ____ год») за тот же период. Всего было проанализировано зарегистрированных 9019 случаев впервые выявленного туберкулеза легких (ВВТЛ), среди которых было обнаружено 2729 случаев малых форм. Выполнялся анализ их нозологической, гендерной, возрастной, социальной структуры и характеристики сопутствующей патологии.
Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных. Для определения взаимосвязи между качественными переменными использовали точный критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании задавали величиной <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Как свидетельствуют данные, за последние 12 лет среди зарегистрированных 9019 случаев впервые выявленного туберкулеза легких было обнаружено 2729 случаев малых форм, что составило 30,3% от всех случаев туберкулеза легких. При этом если с 2000 по 2005 г. ежегодный уровень малых форм туберкулеза легких колебался от 23,4 до 29,3%, то в последние 6 лет (с 2006 по 2011 год) отмечалась стойкая тенденция к их нарастанию в структуре всех новых случаев туберкулеза легких - от 31,6% в 2005 г. до 37,9% случаев в 2011 г. (в 1,6 раза).
Среди 2729 случаев малых форм туберкулеза легких преобладал очаговый туберкулез - 1817, инфильтративный туберкулез легких был зарегистрирован в 912 случаях (таблица 1). За 12-летний период на долю очагового туберкулеза приходилось 66,6%, а на долю инфильтративного туберкулеза легких - 33,4% всех малых форм ВВТЛ. В течение указанного периода регистрировалось изменение структуры малых форм туберкулеза легких: при прогрессирующем снижении доли очагового - с 81,6% в 2000 г. до 53,9% в 2011 г. наблюдалось увеличение в 2,5 раза доли инфильтративного туберкулеза легких - с 18,4% в 2000 г. до 46,1% в 2011 г.
В гендерной структуре обеих малых форм туберкулеза легких (2729 случаев) преобладали мужчины - 1696 случаев (62,2%). Среди 1817 случаев очаговых форм туберкулеза легких мужчины составляли 61,2% (1112 случаев), среди 912 случаев инфильтративного туберкулеза легких - 64,0% (584 случая).
Таблица 1
Динамика изменения структуры малых форм туберкулеза легких среди впервые выявленных случаев по годам (2000-2011 гг.)
|
Годы |
Впервые выявленные случаи малых форм туберкулеза легких |
||||
|
Всего (n=2729) |
Очаговый туберкулез легких (n=1817) |
Инфильтративный туберкулез легких (n=912) |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
2000 |
190 |
155 |
81,6 |
35 |
18,4 |
|
2001 |
217 |
169 |
77,9 |
48 |
22,1 |
|
2002 |
225 |
162 |
72,0 |
63 |
28,0 |
|
2003 |
211 |
153 |
72,5 |
58 |
27,5 |
|
2004 |
185 |
118 |
63,8 |
67 |
36,2 |
|
2005 |
230 |
165 |
71,7 |
65 |
28,3 |
|
2006 |
246 |
165 |
67,1 |
81 |
32,9 |
|
2007 |
256 |
164 |
64,1 |
92 |
35,9 |
|
2008 |
250 |
167 |
66,8 |
83 |
33,2 |
|
2009 |
247 |
135 |
54,6 |
112 |
45,3 |
|
2010 |
231 |
134 |
58,0 |
97 |
42,0 |
|
2011 |
241 |
130 |
53,9 |
111 |
46,1 |
Значительные различия по социальному статусу отмечались в структуре пациентов ВВТЛ по сравнению со структурой пациентов с малыми формами туберкулеза легких за счет значительного преобладания среди последних работающих и социально сохранных лиц (таблица 2). Среди всех пациентов с малыми формами туберкулеза легких была выше доля лиц, занятых работой или учебой - 46,8% (работающие, студенты, учащиеся).
Таблица 2
Социальный статус пациентов среди впервые выявленного туберкулеза легких и малых форм туберкулеза легких (2000-2011 гг.)
|
Социальный статус пациентов |
Впервые выявленный туберкулез легких |
р 1-3 |
|||
|
Все случаи (n=9019) |
Малые формы (n=2729) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
Работающие лица |
2574 |
28,5 |
1077 |
39,5 |
0,0001 |
|
Студенты |
238 |
2,6 |
83 |
3,0 |
0,271 |
|
Учащиеся |
291 |
3,2 |
118 |
4,3 |
0,008 |
|
Пенсионеры |
1002 |
11,1 |
200 |
7,3 |
0,0001 |
|
Инвалиды |
358 |
4,0 |
93 |
3,4 |
0,197 |
|
Неработающие |
4309 |
47,8 |
1140 |
41,8 |
0,0007 |
|
Лица БОМЖ |
247 |
2,8 |
18 |
0,7 |
0,0001 |
В течение 12-летнего периода у 1740 из 2729 (63,8%) пациентов с малыми формами туберкулеза легких имелись вредные привычки/сопутствующая патология, среди которых курение регистрировалось у 28,5%, алкогольная зависимость - у 15,0%, хронические неспецифические заболевания легких (главным образом, ХОБЛ) - у 8,8% пациентов. Однако при малых формах туберкулеза курение, алкогольная зависимость и ХОБЛ/ХНЗЛ встречались реже, чем в целом среди пациентов ВВТЛ (таблица 3).
Таблица 3
Структура вредных привычек/сопутствующей патологии у пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких (2000-2011 гг.)
|
Сопутствующая патология |
Впервые выявленный туберкулез легких |
р 1-3 |
|||
|
Все случаи (n=9019) |
Малые формы (n=2729) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
Курение |
3482 |
38,6 |
778 |
28,5 |
0,00001 |
|
Алкогольная зависимость |
2817 |
31,2 |
409 |
15,0 |
0,00001 |
|
ХОБЛ /ХНЗЛ |
1015 |
11,3 |
240 |
8,8 |
0,0009 |
|
Гепатит |
598 |
6,6 |
143 |
5,2 |
0,0136 |
|
Наркозависимость |
257 |
2,9 |
57 |
2,1 |
0,0351 |
|
Сахарный диабет |
268 |
3,0 |
31 |
1,1 |
0,00001 |
|
Психопатология |
258 |
2,9 |
69 |
2,5 |
0,368 |
|
ВИЧ |
73 |
0,9 |
13 |
0,5 |
0,0756 |
Причем среди малых форм туберкулеза легких у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких вредные привычки были зарегистрированы чаще, а наличие и ХОБЛ/ХНЗЛ - реже, чем у пациентов с очаговым туберкулезом (таблица 4).
Таблица 4
Структура вредных привычек/сопутствующей патологии у пациентов с малыми формами впервые выявленного туберкулеза легких (2000-2011 гг.)
|
Сопутствующая патология |
Малые формы туберкулеза легких |
р 1-3 |
|||
|
Очаговый туберкулез (n=1817) |
Инфильтративный туберкулез (n=912) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
Курение |
469 |
54,9% |
309 |
53,8% |
0,001 |
|
Алкогольная зависимость |
227 |
26,6% |
182 |
31,7% |
0,001 |
|
ХОБЛ /ХНЗЛ |
157 |
18,4% |
83 |
14,5% |
0,714 |
Таким образом, увеличение числа инфильтративного туберкулеза легких, все чаще возникающего у социально благополучных лиц трудоспособного возраста, диктует необходимость присутствия повышенной диагностической настороженности в отношении туберкулеза при проведении дифференциальной диагностики у пациентов с внебольничными пневмониями, составляющими основной удельный вес в структуре ограниченного инфильтративного поражения легких.
Выводы
- Распространенность малых форм туберкулеза легких среди новых случаев туберкулеза легких в Томской области за 12-летний период составляет 30,3%, при этом их количество увеличивается с 23,4% в 2000 г. - до 37,9% в 2011 г.
- В структуре малых форм туберкулеза легких значительно - в 2,5 раза - возрастает доля инфильтративного туберкулеза легких - с 18,4% в 2000 г. - до 46,1% в 2011 г.
- Малые формы туберкулеза легких чаще выявляются у работающих лиц трудоспособного возраста (40,9%).
- При малых формах туберкулеза частота сопутствующей хронической респираторной патологии ниже, чем среди пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких - 8,8% против 11,3%.
Рецензенты:
Тюкалова Л.И, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск.
Букреева Е.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск.