Введение
Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) являются важнейшей медико-социальной проблемой современной неврологии. Значительную долю в структуре ЦВБ составляют инсульты, которые дают высокие показатели по заболеваемости, смертности и инвалидности практически во всех странах мира [2,3,8]. В результате реализации программ Национального проекта «Здоровье» и модернизации здравоохранения за последние годы отмечается позитивная тенденция эпидемиологических показателей инсульта [6]. Так, по данным территориально-популяционного регистра в Российской Федерации, за десятилетний период заболеваемость инсультом снизилась на 28,0%, с 4,02 в 2001г. до 3,28 случая на 1000 населения в 2010г. Несмотря на снижение показателя, распространенность инсульта в Российской Федерации остается более высокой, чем в странах Европы. Например, во Франции заболеваемость инсультом составляет 2,50 (2,31-2,69) на 1000 населения [7,10]. Сохраняющиеся высокими показатели заболеваемости и смертности от инсульта требуют дальнейшего совершенствования мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации больных с цереброваскулярной патологией [5, 7]. Мероприятия должны быть научно-обоснованы на основании анализа заболеваемости различных групп населения цереброваскулярными болезнями.
Целью исследования явилось установление тенденций заболеваемости населения г. Уфы от цереброваскулярных болезней и определение закономерностей в связи с совершенствованием медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Материалы и методы
Первичная и общая заболеваемость ЦВБ населения г. Уфы была изучена по данным формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ» за 2003-2012гг. Показатели рассчитаны на 100 тыс. населения c 95% доверительным интервалом (ДИ). Для составления прогноза заболеваемости ЦВБ до 2018г. было применено регрессионное моделирование с логарифмической аппроксимацией. С целью обнаружения автокорреляции использовали критерий Дарбина-Уотсона (DW) [4,9]. Анализ изменения уровней заболеваемости ЦВБ во времени проведен с помощью показателей рядов динамики: абсолютного прироста (АП), темпа роста (ТР), темпа прироста (ТП), абсолютного значения одного процента прироста, абсолютного ускорения (замедления). Показатели рядов динамика вычислялись цепным методом. Достоверность различий средних величин определялась с помощью критерия Стьюдента (t), относительных величин – Z-критерия, для сравнения качественных признаков использовался критерий χ2.
Результаты и обсуждение
За анализируемый период в структуре первичной заболеваемости населения болезнями системы кровообращения доля ЦВБ колебалась от 12,5% в 2003г. до 28,0% в 2012г. (среднегодовой показатель составил 22,1%), в структуре общей заболеваемости – от 20,7 до 26,7% (среднегодовой показатель – 24,6%).
Анализ динамики первичной заболеваемости ЦВБ за 2003-2012гг. выявил рост показателя в 2,4 раза с 283,6 случаев на 100 тыс. населения (95% ДИ 273,5-293,7) до 687,5 случав (95% ДИ 671,9-703,1) (р=0,001). Несмотря на снижение показателя в 2009г. (на 24,2%) и 2012г. (на 2,4%), динамика роста была устойчивой (r=0,87). Можно предположить, что увеличение показателя связано не только с ухудшением состояния здоровья, но и с диспансеризацией работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения.
Ежегодные показатели абсолютного прироста, темпа роста и прироста выявили стабильное увеличение первичной заболеваемости, причем динамика уровней ряда изменялась с ускорением. Наибольшие показатели абсолютного ускорения отмечались в 2005г. (129,6 случаев на 100 тыс. населения) и в 2010г. (429,3 случаев), замедление роста – в 2009г. (-353,0 случав), в 2011г. (-228,8 случаев) и в 2012г. (-173,3 случаев) (табл. 1).
Обобщающей характеристикой временных рядов является показатель среднего темпа роста. По данным первичной заболеваемости ЦВБ он составил 116,5%.
Перспективным направлением изучения заболеваемости является построение модели на основе временных рядов. Эти модели объясняют поведение каждого последующего уровня временного ряда, исходя из его значений в предыдущие моменты времени.
Для составления прогноза динамики первичной заболеваемости ЦВБ до 2018г. было применено регрессионное моделирование с логарифмической аппроксимацией. Выбранная модель тренда y=284,04ln(x)+221,81 оказалась адекватной, ее информационная способность составила 75,8%, коэффициент детерминации равнялся R²=0,76 (R2>0,5) [9].
Для характеристики качества выбранной регрессионной модели использовали критерий Дарбина-Уотсона, который позволяет обнаружить автокорреляцию первого порядка [4]. Если ряд стационарен или колебания во временном ряду случайные, то функция автокорреляции стремится к нулю.
Таблица 1
Показатели динамического ряда уровней первичной заболеваемости ЦВБ населения г. Уфы за 2003-2012гг. (цепной метод)
|
Показатели |
Годы |
|||||||||
|
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
|
|
Первичная заболеваемость (на 100 тыс.) |
283,6 |
301,7 |
449,4 |
590 |
790 |
920,5 |
698 |
904,8 |
882,8 |
687,5 |
|
Абсолютный прирост/убыль (на 100 тыс.) |
- |
18,1 |
147,7 |
140,6 |
200,0 |
130,5 |
-222,5 |
206,8 |
-22,0 |
-195,3 |
|
Абсолютное ускорение/замедление (на 100 тыс.) |
- |
- |
129,6 |
-7,1 |
59,4 |
-69,5 |
-353,0 |
429,3 |
-228,8 |
-173,3 |
|
Темп роста (%) |
- |
106,4 |
149,0 |
131,3 |
133,9 |
116,5 |
75,8 |
129,6 |
97,6 |
77,9 |
|
Темп прироста (%) |
- |
6,4 |
49,0 |
31,3 |
33,9 |
16,5 |
-24,2 |
29,6 |
-2,4 |
-22,1 |
|
Значение 1% прироста |
- |
2,8 |
3,0 |
4,5 |
5,9 |
7,9 |
9,2 |
7,0 |
9,0 |
8,8 |
Критерий Дарбина-Уотсона (DW) рассчитывается по формуле:
DW=
,
где lt и lt-1 – значения остатков в текущий и предшествующий моменты времени.
Автокорреляция отсутствует, если выполняется следующее условие: d1< DW и d2< DW<4-d2, где d1 и d2 табличные значения Дарбина-Уотсона при уровне значимости 5%. В нашем случае критерий DW временного ряда первичной заболеваемости ЦВБ составил 2,8. Поскольку 1,08<2,8 и 1,36<2,8>2,64, то автокорреляция остатков присутствует. Следовательно, регрессионная модель подобрана удачно и может применяться для прогноза. В связи с этим, следует ожидать рост первичной заболеваемости ЦВБ к 2018г. до 1001,2 случаев на 100 тыс. населения (95% ДИ 982,4-1020,0).
Анализ динамики общей заболеваемости ЦВБ также выявил рост показателя в 1,8 раза с 3358,7 случаев на 100 тыс. населения (95% ДИ 3324,6-3392,8) в 2003г. до 6110,0 случаев (95% ДИ 6064,7-6155,3) в 2012г. (р=0,001) (табл. 2).
Наибольшие уровни отмечались в 2006г. – 7056,7 случаев на 100 тыс. населения (95% ДИ 7008,2-7105,2), в 2008г. – 7219,3 случаев (95% ДИ 7170,3-7268,3) и в 2011г. – 7037,9 случаев (95% ДИ 6989,5-7086,3).
Анализ показателей временного ряда свидетельствует, что динамика общей заболеваемости до 2009г. характеризовалась выраженным ускорением, причем наибольший показатель абсолютного ускорения отмечался в 2005г. (2079,0 случаев на 100 тыс. населения; 95% ДИ 2052,0-2106,0). С 2009г. отмечалось замедление роста, в 2012г. показатель абсолютного замедления составил 1774,0 случаев (95% ДИ 1749,0-1799,0). Показатель среднего темпа роста общей заболеваемости ЦВБ оказался несколько ниже такового первичной заболеваемости и составил 112,5%.
Выбранная прогностическая способность модели общей заболеваемости ЦВБ (y=1630,6 ln(x)+3500,1) оказалась также адекватной, но с меньшей информационной способностью (66,2%), чем модель прогноза первичной заболеваемости.
Критерий DW временного ряда общей заболеваемости ЦВБ составил 1,13. Так как 1,08<1,13 и 1,36>1,13<2,64 (не выполняется условие d1
Таблица 2
Показатели динамического ряда уровней общей заболеваемости ЦВБ населения г. Уфы за 2003-2012гг.
|
Показатели |
Годы |
|||||||||
|
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
|
|
Общая заболеваемость |
3358,7 |
3385,1 |
5490,5 |
7056,7 |
7031,5 |
7219,3 |
6748,2 |
6191,8 |
7037,9 |
6110,0 |
|
Абсолютный прирост/убыль (на 100 тыс.) |
- |
26,4 |
2105,4 |
1566,2 |
-25,2 |
187,8 |
-471,1 |
-556,4 |
846,1 |
-927,9 |
|
Абсолютное ускорение/замедление (на 100 тыс.) |
|
|
2079,0 |
-539,2 |
-1591,4 |
213,0 |
-658,9 |
-85,3 |
1402,5 |
-1774,0 |
|
Темп роста (%) |
- |
100,8 |
162,2 |
128,5 |
99,6 |
102,7 |
93,5 |
91,8 |
113,7 |
86,8 |
|
Темп прироста (%) |
- |
0,8 |
62,2 |
28,5 |
-0,4 |
2,7 |
-6,5 |
-8,2 |
13,7 |
-13,2 |
|
Значение 1% прироста |
- |
33,6 |
33,9 |
54,9 |
70,6 |
70,3 |
72,2 |
67,5 |
61,9 |
70,4 |
Таким образом, ретроспективный параллельный анализ первичной и общей заболеваемости ЦВБ позволил выявить рост как первичной, так и общей заболеваемости, причем рост последней был за счет первичной заболеваемости. Так, было установлено, что доля первичной заболеваемости в общей заболеваемости возросла с 8,4% в 2003г. до 11,3% в 2012г.
Как известно, одной из распространённых причин ; цереброваскулярных заболеваний является артериальная гипертензия [1, 3]. В связи с эти нами изучена динамика распространенности болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением за 2003-2012гг.
Первичная заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в динамике за десятилетний период увеличилась в 1,3 раза – с 490,8 (95% ДИ 477,6-504,0) до 618,8 (95% ДИ 604,0-633,6) на 100 тыс. населения, общая заболеваемость в 1,7 раза – с 4872,7 (95% ДИ 4831,9-4913,5) до 8371,6 (95% ДИ 8319,2-8424,0) (табл. 3). Показатель среднего темпа роста общей заболеваемости оказался выше, чем первичной заболеваемости и составил 111,5 против 107,5%.
Таблица 3
Динамика заболеваемости населения болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в г. Уфе за 2003-2012гг.
|
Показатели |
Годы |
|||||||||
|
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
|
|
Первичная заболеваемость |
490,8 |
601,2 |
599,8 |
686,8 |
964,3 |
892,9 |
835,1 |
664,4 |
620,9 |
618,8 |
|
Общая заболеваемость |
4872,7 |
5233 |
8269,4 |
9868,5 |
9443,3 |
10413,6 |
9827,1 |
8810,7 |
8634 |
8371,6 |
Для сравнения двух временных рядов болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и ЦВБ, взятых в одинаковые промежутки времени (2003-2012гг.), был использован коэффициент опережения, который рассчитывается по формуле:
Коп = 
,
где Т1р – темп роста динамического ряда болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением;
Т2р – темп роста динамического ряда ЦВБ.
Анализ показал, что средние темпы роста как первичной, так и общей заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением были ниже, чем таковые ЦВБ. Поэтому коэффициент опережения первичной заболеваемости составил 0,92, общей заболеваемости – 0,99, что ниже рубежного значения (1,0). Можно предположить, что рост ЦВБ был обусловлен несвоевременными профилактическими мероприятиями, проводимыми пациентам с повышенным кровяным давлением. Анализ по годам наблюдения показал, что с 2009г. коэффициенты опережения были выше рубежного значения, кроме 2010г. Так, в 2009г. коэффициент первичной заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением и ЦВБ, составил 1,5, общей заболеваемости – 1,0, в 2010г. – 1,0 и 0,5, в 2011г. – 1,0 и 1,0, в 2012г. – 1,1 и 1,3. Возможно, это связано с тем, что с 2009г. стали проводиться адекватные мероприятия, направленные на профилактику болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, и ЦВБ, а именно реализация Целевой программы "О мерах по снижению предотвратимой смертности, травматизма, а также показателей заболеваемости населения Республики Башкортостан болезнями системы кровообращения" на 2008-2012гг.".
В связи с тем, что с 2010г. утверждена новая отчетная форма №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ» (Приказ Росстата от 31.12.2010 № 483 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения»), появилась возможность изучить заболеваемость ЦВБ по нозологическим формам и возрастным группам.
За период 2010-2012гг. в структуре первичной заболеваемости ЦВБ доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) увеличилась с 15,1 до 19,1%, однако уровень заболеваемости ОНМК снизился с 137,3 случаев на 100 тыс. населения (95% ДИ 130,3-144,3) до 131,1 случаев (95% ДИ 124,3-137,9; р=0,5121).
По данным исследований Л.В. Стаховской, О.А. Клочихиной, М.Д. Богатыревой, В.В. Коваленко [7], заболеваемость ЦВБ встречается чаще среди лиц старше трудоспособного возраста, чем среди трудоспособного возраста. Наши данные совпадают с данными авторов. Так, среднегодовой уровень первичной заболеваемости на 100 тыс. населения трудоспособного возраста составил 428,7 случаев (95% ДИ 412,9-444,5), старше трудоспособного возраста – 2707,8 случаев (95% ДИ 2638,1-2777,5; р=0,001), общей заболеваемости – соответственно 2390,3 случаев (95% ДИ 2390,3-2464,5) и 23987,6 случаев (95% ДИ 23804,4-24171,4; р=0,001).
Основными причинами ОНМК являются ишемический инсульт (ИИ) и геморрагический инсульт (ГИ). Согласно МКБ-10 к ИИ относится инфаркт мозга, к ГИ – внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния. Основной вклад в распространенность инсульта вносил ИИ, доля которого составила 57,6%. За три года снизился показатель заболеваемости ГИ с 26,2 случаев на 100 тыс. населения (95% ДИ 22,3-30,1) до 19,5 случаев (95% ДИ 16,1-22,9; р=0,006) и увеличился показатель заболеваемости ИИ с 75,3 случаев (95% ДИ 68,7-81,9) до 82,5 случаев (95% ДИ 75,6-89,4; р=0,081).
Отношение ИИ к ГИ в 2010г. составило 3,1:1, в 2011г. – 3,7:1, в 2012г. – 4,2:1. Обращает на себя внимание то факт, что статистически значимое снижение уровня ГИ оказалось среди лиц трудоспособного возраста, показатель снизился с 15,0 случаев на 100 тыс. населения (95% ДИ 12,0-18,0) до 6,5 случаев (95% ДИ 4,6-8,4; р=0,001). Среди лиц старше трудоспособного возраста снижение было статистически незначимым с 81,2 случаев (95% ДИ 74,2-88,1) до 74,2 случаев (95% ДИ 65,2-85,9; р=0,149). За три года наблюдения отношение ИИ к ГИ среди лиц трудоспособного возраста изменилось с 2,1:1 до 6,1:1, среди лиц старше трудоспособного возраста – с 3,6:1 до 3,7:1. Уменьшение случаев кровоизлияний в мозг, особенно среди лиц трудоспособного возраста, возможно, связано с улучшением профилактических мероприятий по своевременной коррекции факторов риска.
Заключение
Таким образом, ретроспективный анализ заболеваемости ЦВБ населения г. Уфы выявил рост как первичной, так и общей заболеваемости, причем рост последней был за счет первичной заболеваемости. Составленный прогноз динамики заболеваний ЦВБ выявил увеличение показателей к 2018г.
Заболеваемость цереброваскулярными болезнями среди лиц старше трудоспособного возраста выше, чем среди лиц трудоспособного возраста.
Снижение геморрагического инсульта, особенно среди лиц трудоспособного возраста свидетельствует о своевременном выявлении и адекватной терапии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением как одного из ведущих факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения в рамках Целевой программы "О мерах по снижению предотвратимой смертности, травматизма, а также показателей заболеваемости населения Республики Башкортостан болезнями системы кровообращения" на 2008-2012 годы".
Выявлены тенденции показателей заболеваемости цереброваскулярными болезнями, которые характеризуют, с одной стороны, ухудшение состояния здоровья населения, с другой – эффективность проводимых мероприятий по профилактике цереброваскулярной патологии.
Рецензенты:
Борщук Е.Л., ;д.м.н, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №1 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России г. Оренбург.
Ахмадуллина Х.М., д.м.н, профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г.Уфа.