Введение. Болезни глаз, сохранение зрения являются чрезвычайно важной проблемой для каждого человека, так как любое нарушение зрения резко снижает качество его жизни. Постоянное взаимодействие глазной поверхности с окружающей средой может вызвать различные патологические состояния, к тому же ухудшение экологии, распространение компьютерной техники, увеличение количества лиц, пользующихся контактными линзами с нарушением правил их применения, приводит к покраснению, напряжению глаз с развитием нежелательных синдромов [2-4].
В то же время одной из проблем современной медицины, в том числе офтальмологии, является нежелание больных полностью выполнять лечебные требования (назначения врача, рекомендации провизора в рамках оказания фармацевтической помощи) [2]. Например, даже при лечении такого заболевания, приводящего к слепоте, как глаукома, не выполняют назначения врача от 34 до 47% пациентов [9], по данным российских исследований – 65,7% больных выполняют назначения не регулярно [1], при этом 75-100% врачей считают, что пациенты выполняют все назначения. Невыполнение врачебных назначений приводит к дополнительным обследованиям пациента, изменению схем лечения, увеличению затрат, поэтому актуальной задачей представляется изучение мотивации поведения пациентов аптеки по их отношению к выполнению назначений врача и рекомендаций провизора.
Недостаточное выполнение пациентами рекомендаций по лечению является многолетней проблемой, о чем свидетельствуют различные исследования [7; 9]. Низкая приверженность к лечению может являться причиной развития серьезных осложнений, формирования хронических очагов инфекции, вызывающих увеличение расходов на медицинскую помощь, снижение качества жизни, и, по некоторым данным, наблюдается связь с общей смертностью [8].
В литературе для обозначения полноты приема лекарственного средства (ЛС) наиболее часто используются термины «комплаентность» и «приверженность» [6]. Комплаентность (patient compliance – уступчивость, податливость) предполагает высокую степень соответствия действий пациента в отношении приема ЛС, изменения диеты, образа жизни при выполнении рекомендаций врача. Приверженность к терапии (adherence to therapy) – характеризует общее поведение пациента, связанное с лечением, понимание сущности терапии и желание её практической реализации. Приверженность к лечению как регулярное, полное выполнение медикаментозного лечения значительно влияет на результат терапии. Для характеристики поведения пациента используются также термин persistence (удержание на терапии, упорство в лечении), отражающий сохранение пациентом четкого режима приема назначенных ЛС в течение всего периода лечения; и термин concordance (согласие, соответствие) – желание пациента соблюдать назначенный режим терапии, появление у пациента осознанной приверженности к лечению [5]. В настоящее время термин adherence имеет много своих сторонников, однако compliance продолжает оставаться наиболее популярным термином [6].
Проблема укрепления здоровья населения, особенно молодежи, имеет приоритетное значение в контексте реализации национального проекта «Здоровье», поэтому актуальной задачей представляется изучение мотивации поведения посетителей аптек по их приверженности к лечению и отношению к выполнению назначений врача и рекомендаций провизора. В настоящее время это особенно важно, так как процесс лечения в виде взаимного сотрудничества пациента, врача и провизора приведет к более быстрому выздоровлению, улучшению качества жизни и формированию здорового образа жизни населения.
Цель исследования. Целью исследования явилось изучение влияния различных факторов на мотивацию к приверженности лечению у посетителей аптек для улучшения качества медицинской и фармацевтической помощи офтальмологическим пациентам.
Материалы и методы. Для оценки качества и безопасности лечения болезней глаз, точности выполнения врачебных назначений, а также рекомендаций провизора покупателям офтальмологических ЛС нами было проведено анонимное анкетирование среди посетителей аптек. В ходе исследования была опрошена целевая группа респондентов – покупатели офтальмологических ЛС.
Исследование проводили путем формализованного письменного опроса, по специально составленной анкете, включающей двадцать вопросов, оцениваемых в баллах. Каждый вопрос имеет шесть вариантов ответов, градуированных по степени важности (от «абсолютно подходит» до «абсолютно не подходит») от 1 до 6 баллов (четыре вопроса до 9 баллов). Анонимная анкета содержала ряд вопросов социального характера, также вопросы о приеме глазных лекарственных форм и предназначалась для оценки качества лечения и точности выполнения врачебных рекомендаций посетителями аптек по результатам их последнего обращения к врачу в поликлинике или лечения в стационаре, а также общего настроя человека к лечению. Высокая приверженность к лечению составляет 106-132 балла от набранных респондентом баллов, средняя – 81-105, и до 80 – низкая. В опросе согласились принять участие 100 человек (34 мужчины и 66 женщин), возраст которых составил от 16 до 54 лет (средний возраст – 23,4±1,41 года). При изучении связей между отдельными признаками явлений применен линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (r) и определением коэффициента достоверности корреляции, различия средних величин считались достоверными при уровне значимости p < 0,05.
Результаты и обсуждение. На основе анкетирования предполагалось оценить мотивацию выполнения посетителями аптек врачебных назначений и рекомендаций провизора на этапе приобретения необходимых ЛС и выявить факторы, препятствующие высокой приверженности к лечению. Опрошенным посетителям аптек ранее приходилось использовать офтальмологические ЛС, например препараты, вызывающие расширение зрачка. Применяли такие препараты 38% респондентов для диагностики, 24% – для лечения, при этом 29% респондентов испытывали неприятные ощущения.
Проанализировав данные исследования, выявили среднюю и низкую приверженность людей к лечению офтальмологическими средствами. Средняя приверженность к терапии составила 62% от всех респондентов (из них 65% – женщины), низкая – 37% (из них 68% – женщины), высокая – всего 1% (женщина).
Уровень комплаентности в среднем, в зависимости от возраста и пола, меняется незначительно (рис. 1), тем более важно было выяснить, имеется ли воздействие различных факторов на мотивацию к приверженности лечению в зависимости от возраста.
Рис. 1. Гендерный анализ уровня приверженности к лечению в зависимости от возраста и пола.
Экспертами ВОЗ проанализированы причины, влияющие на поведение пациентов: социально-экономические, воздействие медицинского персонала, проводимой терапии, системы здравоохранения, а также состояние пациента, но ни один фактор не является определяющим [10].
Среди многообразных факторов, влияющих на комплаентность больных, важнейшими являются причины, связанные с ЛС: количество назначенных препаратов, кратность приема, достаточный ассортимент, упаковка, удобство применения, хранения лекарственной формы, длительность терапии, стоимость лечения, побочные эффекты и др. Одна из проблем применения ЛС – несоблюдение пациентами режима лечения. В ряде случаев это может быть связано с полипрагмазией, назначением приема препаратов в разное время, с усложненными способами введения ЛС (инъекционные, многократные закапывания глазных капель), с использованием каких-либо устройств, с высокой ценой на ЛС. Иногда влияние оказывают: плохой контакт между врачом и пациентом; неправильное понимание рекомендаций врача, связанное с тяжелым состоянием больного (нарушения зрения, слуха, памяти, интоксикация). Некоторым больным сложно закапывать глазные капли самостоятельно (плохое зрение (не видят флакон), дрожание рук, патология суставов), около 8% [1] самостоятельно закапывать глазные капли не могут. Некоторые возможные причины, по результатам анкетирования, влияющие на приверженность посетителей аптек к лечению, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Коэффициенты корреляции между приверженностью пациентов к лечению и факторами, влияющими на их мотивацию (n=100)
|
Факторы, связанные с врачом |
% |
r |
Факторы, связанные с пациентом |
% |
r |
|
Считают посещение лечащего врача очень важным |
45 |
0,404 |
Решаются на лечение по настоянию родственников |
36 |
0,505 |
|
Надеются, что врачи ликвидируют симптомы, причиняющие страдания |
69 |
0,327 |
Проявляют нетерпеливость, раздражительность в связи с болезнью |
42 |
0,114** |
|
Соблюдают рекомендации врача |
77 |
0,280 |
Следуют советам друзей, знакомых по применению ЛС |
42 |
0,364 |
|
Врач сообщил о неприятных ощущениях, связанных с приемом ЛС. Продолжат принимать препарат |
53 |
0,021** |
Врач назначил ЛС для расширения зрачка, но, узнав о побочных действиях, не будут применять |
34 |
0,032** |
|
Будут точно следовать рекомендациям врача по изменению образа жизни |
58 |
0,457 |
Новые назначения вызывают мысли об осложнениях |
27 |
0,255 |
|
Нет времени посещать врача, занимаются самолечением |
55 |
0,240* |
Перестают принимать ЛС, не согласовывая с врачом |
59 |
0,263 |
|
Считают, что назначают много ненужных ЛС и процедур |
33 |
0,179** |
Считают важными ощущения, связанные с приемом ЛС |
59 |
-0,040** |
Уровень значимости p < 0,01; * - p < 0,02; ** - p > 0,1.
Уровень значимости p < 0,01; * – p < 0,02; ** – p > 0,1.
Больные могут уменьшать или увеличивать дозу назначенного препарата, одновременно принимать ЛС по совету родственников либо по собственному желанию, возвращаясь к когда-то назначенному препарату по другому показанию. Для пациентов предпочтительны препараты, не оказывающие нежелательные побочные эффекты, а также те, которые легко применять, например закапывать капли только один раз в день или реже.
По нашему мнению, одной из важных причин удержания или отказа от проводимой терапии является переносимость лечения, ведь даже незначительно выраженные, нежелательные эффекты любой терапии могут вызвать у больных отказ от постоянного приема лекарства (рис. 2).
К несоблюдению режима лечения часто приводит плохая медицинская грамотность населения, непонимание серьезности возможных последствий заболевания. Выполнение пациентами рекомендаций врача и провизора и желание следовать им играет важную роль в лечении заболеваний, но может недооцениваться практическими врачами. Формирование лекарственного комплаенса приводит к снижению дополнительной затратной части медицинской и фармацевтической помощи. При назначении лечения пациента необходимо убедить в обязательном выполнении всех рекомендаций, так как процесс лечения многих хронических офтальмологических состояний осуществляется в настоящее время длительно или пожизненно.
Рис. 2. Влияние факторов, связанных с рекомендациями провизора о ЛС и возможными нежелательными побочными реакциями ЛС, на приверженность пациентов к лечению (p <0,01).
Для улучшения ситуации, при выборе ЛС и назначении лечения, необходимо уделять внимание медицинскому просвещению пациентов, организации дополнительных разъяснений в необходимости соблюдения всех рекомендаций медицинских и фармацевтических специалистов.
Заключение
По результатам исследования были выявлены четыре группы факторов, оказывающих влияние на поведение и мотивацию респондентов по их отношению к выполнению назначений врача и рекомендаций провизора: 1) факторы, связанные с пациентом; 2) факторы, связанные с врачом; 3) рекомендации провизора; 4) влияние характера заболевания, назначаемых ЛС и процедур, побочные действия ЛС.
Установлена умеренная корреляционная связь между информацией о возможных побочных действиях ЛС и приверженностью к лечению (r=0,523, p<0,01); консультированием фармацевтическими специалистами (r=0,409, p<0,01) и посещением врача (r=0,404, p<0,01).
Процесс терапии необходимо рассматривать как сотрудничество врача, провизора и пациента с активным привлечением пациента к процессу лечения с целью формирования приверженности к лечению путем мотивационных собеседований (психологическое консультирование), разработки комплексных программ поддержки пациента (карта здоровья, повышение доступности инновационных препаратов), развития информационно-образовательных сервисов (информирование об особенностях ЛС) для осуществления осознанного выбора ЛС, взаимного принятия решений о путях терапии и активного применения профилактики вместо вмешательств.
Рецензенты:
Бабаскина Л.И., д.ф.н., профессор, профессор кафедры маркетинга и товароведения в здравоохранении Первого Московского государственного университета имени И.М. Сеченова, г. Москва.
Кононова С.В., д.ф.н., профессор, член-корреспондент РАЕН, декан фармацевтического факультета НижГМА, г. Нижний Новгород.