Введение. Чрезвычайно актуальной проблемой глобального характера в настоящий момент являются гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы у новорожденных, являющиеся одной из основных причин заболеваемости, летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Длительность восстановления после таких поражений может растягиваться на неопределенно долгий период, причем незначительные в периоде новорожденности нарушения способны прогрессировать с возрастом. Гипоксически-ишемические повреждения головного мозга у новорожденных отмечаются в 15-30%, достигая у недоношенных 40% [3].
Одной из главных причин перинатальной заболеваемости и смертности плода, по данным Всемирной организации здравоохранения, служит гестоз. Несмотря на развитие медицины, и в частности акушерско-гинекологической помощи, вопросы профилактики поражения плода гипоксического характера при эклампсиях остаются решенными явно недостаточно [1; 4-6].
Следовательно, сложность в правильном выборе адекватных схем терапии (профилактики) внутриутробной гипоксии плода при эклампсии беременных во многом зависит от недостаточных знаний по патологическим процессам, лежащим в основе развития этого грозного осложнения. Данному важнейшему вопросу акушерства и посвящена настоящая работа.
Цель работы - оценить роль нарушений липидного метаболизма, структурно-функционального состояния гемоглобина и плодово-плацентарного кровотока в развитии гипоксии плода при эклампсии.
Материалы и методы исследования. Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, методом случайной выборки были отобраны 95 пациенток. Была выделена группа сравнения в количестве 20 здоровых беременных с физиологическим течением беременности. Величины изученных показателей, полученные в контрольной группе, использовались в качестве отправной точки сравнения как физиологически нормальные значения. Также была выделена основная группа беременных с эклампсией в количестве 75 пациенток.
В основу лечения был положен комплекс традиционной терапии (седативной, инфузионной, гипотензивной, реокорригирующей, спазмолитической), предложенный В.Н. Серовым и др. (1997).
В работе были использованы следующие группы методов исследования: общеклинические, лабораторно-биохимические, иммунологические, а также методы функциональной диагностики.
В план лабораторного обследования входило: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи и функциональные пробы почек. Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям: уровню молекул средней массы (МСМ) (определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм) (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994); содержанию общей и эффективной концентрации альбумина (ЭКА) в сыворотке крови (флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд») (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Липиды из тканей пуповины, плазмы крови и клеток крови экстрагировали хлороформметаноловой смесью (Хиггинс Дж. А., 1990). Липиды фракционировали методом тонкослойной хроматографии. Полярные фосфолипиды разделяли на пластинах фирмы «Merk» на стеклянной основе, нейтральные липиды - на силикагелевых пластинах для обращеннофазной тонкослойной хроматографии (Хиггинс Дж. А., 1990; Vaskovsky V.E. et al., 1975). Молекулярный анализ проводили на денситометре Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware).
РАМАН-спектроскопию гемоглобина проводили на рамановском спектрометре in via Basis фирмы Renishaw с короткофокусным высокосветосильным монохроматором (фокусное расстояние не более 250 мм). Для возбуждения рамановских спектров использовали лазер с длиной волны излучения 532 нм, мощностью излучения 100 мВт. Регистратор данных - CCD-детектор (1024х256 пикселей) с решеткой 1800 штр/мм. Оцифрованные спектры обработаны в программе WIRE 3.3.
Показатели интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ): диеновые конъюгаты определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232-233 и 275 нм (Ганстон Ф.Д., 1986); уровень спонтанного и Fe-индуцированного малонового диальдегида - спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Sigma) (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988); активность супероксиддисмутазы оценивали в реакции с нитросиним тетразолием (Гуревич В.С. и др., 1990). Активность фосфолипазы А2 исследовали титрометрическим методом (Трофимов В.А., 1999). Материалом для исследования липидного метаболизма служила пуповинная кровь, а также ткань сосудов пупочного канатика. Показатели центральной гемодинамики и тип кровообращения определяли по данным Эхо-КГ на аппарате «Aloka SSD-1400». Проводили ультразвуковую плацентографию и биометрию плода в ходе исследования на аппарате японской фирмы Toshiba модели «Sal-35-А» линейным датчиком с частотой 3,5 Мгц. Запись частоты сердечных сокращений плода осуществляли с помощью кардиомонитора «Fetalgard 3000» фирмы Analogic, снабженного ультразвуковым и тензометрическим датчиками, звуковым и световым индикаторами, сигнализирующими о каждом сердечном сокращении.
Для выявления признаков хронической внутриутробной гипоксии плода при эклампсии были применены 3 критерия:
- гипотрофия плода I-II-III степени (эхоскопическим методом);
- ареактивный нестрессовый тест (при оценке кардиотокографии менее 8 баллов по Фишеру);
- нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения II степени (доплерометрическим методом).
При сочетании любых 2 критериев или выявлении изолированной гипотрофии II-III степени мы предполагали о наличии хронической внутриутробной гипоксии плода.
После рождения оценивали массу и длину тела новорожденного, оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.
Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и коэффициента корреляции. Вычисляли среднюю арифметическую выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность различия определяли в каждой серии по отношению к норме или контрольному значению. Вычисления производили на CPU 1600 MHz «Intel Pentium-IV» с помощью пакета программ Microsoft Office XP. Динамика показателей отражена на графиках, построенных с использованием программы электронных таблиц Microsoft Excel 2007.
Результаты исследования и их обсуждение
Основным патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности являются гемодинамические изменения. При эклампсии отмечаются патологические перестройки в работе системы «плацента-плод», следствием чего является формирование хронической плацентарной недостаточности. Функциональная несостоятельность плаценты приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода. У определенного процента беременных при эклампсии отмечаются расстройства плодово-плацентарного кровообращения.
Доплерометрия показала достоверное увеличение при эклампсии относительно нормальных показателей индекса резистентности сосудов пуповины на 20,1% (р<0,05). При этом систолодиастолическое отношение было достоверно ниже значений идентичного показателя в группе контроля на 17,1% (p<0,05).
Считается, что одним из значимых звеньев в современных теориях патогенеза эклампсии является эндогенная интоксикация. Нами получены следующие достоверные данные: снижение ЭКА составило 25,3% (р<0,05), резерв связывания альбумина уменьшался на 8,6% (р<0,05), зафиксирован рост индекса токсичности плазмы на 54,6% (р<0,05). В литературных источниках рассматривается взаимосвязь между тяжестью эндотоксикоза при эклампсии и концентрацией МСМ в плазме крови, что подтвердилось при анализе полученных нами данных. Так, уровень МСМ с длиной волны 254 и 280 нм статистически значимо вырос на 66,7 и 56,5% (р<0,05). Таким образом, эклампсия сопровождалась увеличением титра токсичных метаболитов в плазме крови.
Известно, что развитие гипоксии плода обусловлено множеством факторов. Одними из недостаточно изученных остаются факторы, связанные с расстройствами в системе кровотока «плацента-плод». Для исчерпывающего решения этого вопроса нами произведена не только оценка состояния плодово-плацентарного кровотока, но и углубленное изучение структурно-метаболического состояния сосудов пупочного канатика, а также эритроцитов пуповинной крови. С этой целью нами применены методики, позволяющие оценить степень мембранодестабилизирующих явлений в клеточных структурах сосудов плаценты, а также эритроцитов пуповинной крови. Кроме того, нами впервые исследовано и структурно-функциональное состояние гемоглобина эритроцитов пуповинной крови. Указанный подход, обеспеченный соответствующими методиками (изучение фосфолипидного состава биомембран клеток, исследование интенсивности липопероксидации и фосфолипазной активности, РАМАН-спектроскопическая оценка структурно-функционального состояния эритроцитов), позволяет всесторонне определить значимость указанных расстройств в развитии гипоксии плода, а на основе этих сведений разработать рекомендации по лечению (профилактике) этих нарушений.
Известно, что у беременных с эклампсией снижается антиоксидантный потенциал и повышается концентрация продуктов липопероксидации в плазме крови. На данный момент информация о способах образования активных форм кислорода в плаценте и роли в редокс-реакциях не является исчерпывающей. Исследование в данной сфере позволяет раскрыть патогенетические механизмы расстройства функционирования системы «плацента-плод», что создает перспективы для высокоэффективной терапии больных.
Среди основных механизмов, деструктивно влияющих на целостность биологических мембран клеток, [2] выделяют перекисное окисление липидов наряду с активацией мембранных фосфолипаз. Эклампсия тесно взаимосвязана с выраженностью перекисного окисления липидов, что подтверждается рядом литературных данных.
По нашим наблюдениям, уровень продуктов липопероксидации в тканях сосудов пупочного канатика при эклампсии увеличивался. Так, титр диеновых конъюгатов повысился на 38,7%, малонового диальдегида - на 24,0%, вместе с параллельным снижением активности супероксиддисмутазы на 27,4% (р<0,05). Активность фосфолипазы А2 статистически значимо повысилась на 72,1% (р<0,05).
Соотношение фосфолипидных фракций в тканях сосудов пупочного канатика также значительно трансформировалось. Отмечено резкое увеличение концентрации лизоформ фосфолипидов - в 5,3 раза (р<0,05). Достоверно повышалось содержание сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина - на 18,0 и 26,7% (р<0,05) соответственно. Концентрация фосфатидилхолина уменьшалась на 23,19% (р<0,05), фосфатидилинозита - на 25,55% (р<0,05). Вышеприведенные данные свидетельствуют о значимых мембранодестабилизирующих явлениях в ткани сосудов пупочного канатика.
Нами изучены детальные характеристики гемоглобина при помощи РАМАН-скопии. Выявлены значимые структурно-функциональные изменения гемоглобина пуповинной крови.
В этой подгруппе новорожденных фактически все исследованные показатели структурно-функционального состояния гемоглобина пуповинной крови были существенно изменены, за исключением уровня оксигемоглобина в крови, который отражает способность гемоглобина связывать кислород. Этот показатель у новорожденных этой группы равнялся 0,653±0,025 (норма 0,619±0,023).
Относительная способность гемоглобина связывать лиганды (в том числе кислород) у новорожденных уменьшается до 0,596±0,021, что на 8,5% (р<0,05) было ниже нормы.
Инструментальными исследованиями выявлено, что показатель, характеризующий относительную способность гемоглобина выделять лиганды, у новорожденных повышается до 0,689±0,028, что было выше нормы на 12,6% (р<0,05).
Установлено, что показатель сродства гемоглобина к лигандам, в первую очередь, к кислороду, во II основной подгруппе новорожденных уменьшался до 1,073±0,048 (на 13,0%, р<0,05), тогда как в норме у здоровых новорожденных он равняется 1,231±0,042.
У новорожденных этой подгруппы существенным конформационным модификациям подвергались пирролы. Уровень колебаний метиновых мостиков гемоглобина увеличивался на 10,3% (р<0,05).
Следовательно, у новорожденных (беременные были с эклампсией) гемоглобин пуповинной крови подвергался достаточно выраженным структурно-функциональным изменениям.
Заключение. Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют сделать заключение о том, что эклампсия приводит к выраженным нарушениям метаболизма и гипоксии плода. Одним из важнейших факторов, приводящих к нарушению кровотока в системе «плацента-плод», являются мембранодестабилизирующие явления в клеточных структурах тканей сосудов пупочного канатика и эритроцитах пуповинной крови (r=0,69-0,96), обусловленные чрезмерной интенсификаций процесса ПОЛ и активизацией фосфолипаз. Немаловажное значение в ухудшении снабжения кислородом тканей плода при эклампсии принадлежит нарушению структурно-функционального состояния гемоглобина эритроцитов пуповинной крови. Указанные расстройства находятся в корреляционной зависимости с тяжестью эклампсии (r=0,79-0,98). Полученные сведения могут явиться основанием для совершенствования терапии (профилактики) гипоксии плода у беременных с эклампсией, что имеет важнейшее значение для современного акушерства.
Рецензенты:
Марусов А.П., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.