Введение
Влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) при бронхиальной астме (БА) оказывают: хроническое воспаление, гипоксия, метаболические нарушения гемостаза, кардиотоксичность препаратов [2, 5, 6, 8]. Изменения ССС у детей находятся в прямой зависимости от периода и тяжести БА [3, 9]. К сожалению, жалобы со стороны ССС не имеют специфического характера, а инструментальное исследование ССС не входит в протокол обследования детей с БА, возможно, поэтому кардиальная патология у данной категории детей не обнаруживается заранее [4, 7].
Цель исследования
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у детей школьного возраста в зависимости от уровня контроля бронхиальной астмы.
Материал и методы исследования
Для достижения цели проведено комплексное обследование 189 детей больных персистирующей БА в возрасте от 6 до 17 лет, которые находились на стационарном лечении в хирургически-торакальном отделении Винницкой областной детской клинической больницы, в течение 2007-2013 лет и 30 условно здоровых детей, которые составили контрольную группу. Диагноз больным выставляли согласно критериям, приведенным в «Протоколе диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей», утвержденном приказом МЗО Украины № 767 от 27.12.2005 года и на основании разработанной классификации БА у детей, утвержденной на XII съезде педиатров Украины (2010 г., г. Киев).
С помощью теста по контролю над астмой (АСТ-теста), нами были сформированы группы в зависимости от уровня контроля БА. Первую (основную) группу составили 124 пациента (65,6 %) с неконтролируемым течением болезни (НК БА), а группу сравнения - 30 пациентов (15,9 %) с частично контролируемой (ЧК БА) и 35 пациентов (18,5 %) - контролируемой БА (К БА). Для оценки состояния ССС у детей с БА разных уровней контроля изучали наличие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, изменения данных электрокардиографии, уровня маркеров повреждения миокарда (общей креатинфосфокиназы - КФК и лактатдегидрогеназы - ЛДГ, изоферментов КФК - МВ и ЛДГ1) и электролитов крови (K+ в сыворотке крови и эритроцитах).
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе детального анализа жалоб со стороны ССС у детей с БА различных уровней контроля установлено, что тахикардия у детей с НК БА отмечалась у 61,2 % и достоверно чаще встречалась по сравнению с детьми контрольной группы - 6,06 % (р<0,001), у детей с К БА-11,4 % (р<0,001) и ЧК БА - 33,3 (р<0,01), а также достоверно отличалась у детей из ЧК БА по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Ощущение «перебоя в работе сердца» достоверно чаще встречалось у 38,7 % детей с НК БА, по сравнению с детьми с К БА - 8,5 % (р<0,001), ЧК БА -20,0 % (р<0,05) и с детьми контрольной группы - 3,03 % (р<0,001). Необходимо отметить, что такие симптомы, как боль в области сердца, потеря сознания чаще встречались у детей с НК БА, но достоверной разницы между этими симптомами в группах сравнения не установлено (р>0,05), в то время головокружение достоверно чаще наблюдалось у детей с НК БА по сравнению с контрольной группой (р<0,01).
Головная боль достоверно чаще определялась у детей с НК БА - 64,4 %, по сравнению с детьми из ЧК БА - 33,3 % (р<0,01), К БА - 14,2 % (р<0,001) и группой контроля - 6,06 % (р<0,001). Кроме того, такой симптом, как слабость, была выявлена у 66,6 % детей с НК БА и достоверно чаще встречался у данной категории детей по отношению к детям контрольной группы - 6,06 % (р<0,001), К БА - 14,2 % (р<0,001) и ЧК БА - 36,6 % (р<0,01), в то же время у детей с ЧК БА она была достоверно больше по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05). Особенно следует отметить, что клиническая симптоматика сердечно-сосудистых нарушений у обследованных больных была недостаточно информативной и специфической и не отражала всех особенностей и глубины морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, что потребовало проведения более полного комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.
В зависимости от уровня контроля БА электрокардиографические показатели у больных имели определенные особенности. Так, у 92,7 % детей с НК БА определялся синусовый ритм, который достоверно не отличался от детей групп сравнения (р>0,05). Только у 7,2 % детей с НК БА и 6,6 % из ЧК БА наблюдалась миграция источника ритма по предсердиям. Синусовая тахикардия была обнаружена у 30,6 % детей с НК БА и была достоверно больше по сравнению с детьми, у которых была К БА - 8,05 % (р<0,01) и группой контроля - 6,06 % (р<0,001). При неконтролируемом течении БА (19,3 %) по сравнению с группой контроля (3,03 %) и К БА (8,5 %) чаще наблюдалась брадиаритмия (р<0,05), что было обусловлено нарушениями нейровегетативной регуляции сердечного ритма. Наджелудочковые экстрасистолы достоверно чаще выявлялись у детей с НК БА (29,0 %) по сравнению с детьми, у которых была К БА (8,5 %, р<0,01), появление которых можно объяснить повышением уровня эндогенных катехоламинов, приводит к электрической нестабильности миокарда, а стимуляция бета-адренорецепторов способствует локальному увеличению концентрации адреналина в синусом узле. Единичные монотопные желудочковые экстрасистолы были зарегистрированы в 12,0 % детей с НК БА, 10,0 % с ЧК БА, 8,5 % К БА и их количество достоверно не отличалась в этих группах (р>0,05). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса была зарегистрирована в 25,8 % детей с НК БА и 23,3 % больных с ЧК БА. У здоровых детей этот ЭКГ-симптом наблюдался с такой же частотой (18,1 %, p>0,05), что и у детей с К БА, что подтверждается и данными других исследователей. Синдром ранней реполяризации желудочков не был специфическим для обследованных больных, но в 8,06 % случаев регистрировался у детей с НК БА (р>0,05) по сравнению с группой контроля.
Также было зарегистрировано удлинение интервала QT у детей с НК БА и ЧК БА, является предиктором фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, могут привести к внезапной смерти больных. Удлинение интервала QT достоверно чаще встречалось у детей с НК БА - 27,4 % , по сравнению с детьми, у которых была ЧК БА - (6,6 %, р<0,05). Удлинение интервала QT не наблюдалось у детей с К БА и у детей контрольной группы. Нами установлено снижение процессов реполяризации, которые были обнаружены у 33,3 % детей с НК БА, 16,6 % - ЧК БА, 2,8 % - К БА, а у детей контрольной группы данных изменений не было. У детей с НК БА нарушения процессов реполяризации достоверно чаще встречалось, по сравнению с детьми из ЧК БА и К БА (р<0,05). Метаболические нарушения и признаки субэндокардиального ишемии на ЭКГ свидетельствовали о формировании у больных с БА кардиомиопатии гипоксического и метаболическим генеза, что требовало проведения соответствующих лечебных мероприятий по отношению к основному заболеванию и поддержки работы сердечно-сосудистой системы.
При проведении морфометрического анализа показателей сердца у детей с БА мы установили, что размеры левых отделов сердца находились в пределах нормативных значений и достоверной разницы между ними в зависимости от уровня контроля БА не было. Поскольку рассчитать морфофункциональные показатели правых отделов сердца технически трудно в связи со сложной геометрической формой и анатомическими особенностями правого желудочка (ПЖ) и наличии эмфиземы легких, для определения функции ПЖ мы использовали метод определения систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE), что отражает систолическую функцию ПЖ [1]. У детей с НК БА он составил 2,12±0,01 см и был достоверно больше по сравнению с детьми контрольной группы (2,40±0,01, р<0,001), К БА (2,38±0,01, р<0,01) та ЧК БА (2,36±0,08, р<0,01), что говорит о тенденции к нарушению систолической функции ПЖ у данной категории детей. При более детальном исследовании показателя TAPSE у детей с НК БА, выяснено, что у 8,13 % детей данный показатель составил 2 см и согласно табличным данным отвечал 50 % фракции выброса ПЖ, что указывает на снижение систолической функции правого желудочка.
Поскольку уровень показателей систолической функции сердца, а именно - минутный объем и сердечный индекс зависят от уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС), мы провели анализ уровня ЧСС у детей с БА в зависимости от уровня контроля и установили, что уровень ЧСС у детей с НК БА составил 105,7±1,3 уд/мин., с ЧК БА-93,8±2,7 уд/мин. и был достоверно выше по сравнению с детьми контрольной группы - 85,2±1,8 уд/мин. и К БА - 86,4±1,8 уд/мин. (р<0,001), также наблюдалась достоверная разница между этим показателем у детей с НК БА и ЧК БА (р<0,01). Таким образом, чем ниже уровень контроля БА, тем выше уровень ЧСС.
Для систолической функции сердца было типично, что ударный объем, ударный индекс, фракция выброса, фракция сокращение оставались в пределах возрастных норм и достоверно не отличались в группах сравнения, в то время как минутный объем, за счет увеличения ЧСС, достоверно был выше у детей с НК БА-7,2±0,7 л/мин., по сравнению с детьми контрольной группы - 3,1±0,1 л/мин., К БА - 3,5±0,1 л/мин. и ЧК БА - 5,3±0,2 л/мин. (р<0,001), кроме этого, у детей с ЧК БА также достоверно выше был минутный объем, по сравнению с детьми контрольной группы и К БА (р<0,001).
У детей с НК БА сердечный индекс составил 3,6±0,06 л/мин./м² и достоверно был выше по сравнению с детьми с К БА-3,6±0,06 л/мин./м² и контрольной группой - 3,0±0,08 л/мин./м² (р<0,001), в то время как достоверной разницы этого показателя у детей с НК БА и ЧК БА установлено не было (р>0,05). У детей с ЧК БА данный показатель был достоверно выше по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05) и не отличался от показателя у детей с К БА (р>0,05).
Влияние патогенетических факторов при БА приводит к нарушениям обменных процессов в миокарде. Наиболее ранними проявлениями существенных метаболических и морфологических изменений в миокарде является увеличение маркеров повреждения миокарда, а также снижение уровня K+ в сыворотке крови и клетках.
В результате проведенного исследования уровня маркеров повреждения миокарда были получены данные в зависимости от уровня контроля БА (табл. 1).
Таблица 1
Уровень маркеров повреждения миокарда - общей креатинфосфокиназы - КФК и изофермента КФК - МВ зависимо от уровня контроля бронхиальной астмы
|
Лабораторные показатели |
Контрольная группа |
Дети с К БА |
Дети с ЧК БА |
Дети с НК БА |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||||
|
n |
Me [С25-С75] |
n |
Me [С25-С75] |
n |
Me [С25-С75] |
n |
Me [С25-С75] |
||
|
Общая КФК, Ед/л |
33 |
152 [140,2-173,0] |
35 |
155,1 [140,0-175,0] |
30 |
225,0 [180,0-289,3] р1<0,01 р2<0,01 |
124 |
295,1 [290,1-302,2] р1<0,001 р2<0,001 р3<0,01 |
|
|
КФК-МВ, Ед/л |
33 |
19,6 [16,2-22,3] |
35 |
20,0 [18,4-24,4] |
30 |
37,5 [25,0-52,2] р1<0,01 р2<0,01 |
124 |
61,2 [46,0-69,5] р1<0,001 р2<0,001 р3<0,01 |
|
Примечание: 1. р1 - достоверность разницы показателей НК БА по сравнению с контрольной группой; 2. р2 - достоверность разницы показателей НК БА по сравнению с К БА; 3. р3 - достоверность разницы показателей НК БА по сравнению с ЧК БА.
Так, у детей с НК БА уровень общей КФК составил 295,1 [290,1-302,2] Ед/л и был достоверно выше по сравнению с детьми контрольной группы - 152 [140,2-173,0] Ед/л, детьми с К БА - 155,1 [140,0-175,0] Ед/л (р<0,001) и ЧК БА - 225,0 [180,0-289,3] Ед/л (р<0,01). У детей с ЧК БА уровень общей КФК в сыворотке крови также был достоверно повышен по сравнению с детьми контрольной группы и К БА (р<0,01). Достоверной разницы между данным показателем у детей с К БА и детьми контрольной группы не было. Проанализировав уровень КФК - МВ, отмечено похожую тенденцию: достоверное увеличение его уровня у детей с НК БА - 42,5 [32,0-49,0] Ед/л, по сравнению с детьми контрольной группы - 19,6 [16,2-22,3] Ед/л , К БА - 20,0 [18,4-24,4] Ед/л (р<0,001) и ЧК БА - 37,5 [25,0-52,2] Ед/л (р<0,01). Уровень КФК МВ у детей с ЧК БА был также достоверно повышен по сравнению с детьми контрольной группы и К БА (р<0,01). Разницы между данным показателем у детей с К БА и детьми контрольной группы не было.
Результаты изучения уровня общей ЛДГ в сыворотке крови позволили выявить достоверное увеличение его уровня у детей с НК БА 406,2 [260,2-496,2] Ед/л, в отличие от детей контрольной группы - 260,1 240,2-293,0] Ед/л, К БА - 262,3 [242,1-306,2] Ед/л (р<0,001) и ЧК БА 270,2 [246,0-316,2] Ед/л (р<0,01) (табл. 2). Другой разницы между данным показателем в середине группы сравнения выявлено не было (р>0,05). Проведя расчет количества изофермента - ЛДГ1 в процентном отношении от общей ЛДГ в сыворотке крови у детей с БА в зависимости от уровня контроля, мы установили его повышения у детей с НК БА в 2 раза по сравнению с детьми контрольной группы и К БА (р<0,001) и 1,8 раза по сравнению с ЧК БА (р<0,05).
В ходе исследования было установлено, что у детей с НК БА уровень K+ в сыворотке крови составил - 3,3 [3,0-4,0] ммоль/л и был достоверно ниже по сравнению с детьми контрольной группы - 4,3 [3,8-4,7] ммоль/л, детьми с К БА - 4,2 [3,8-4,5] ммоль/л и ЧК БА - 3,7 [3,2-4,2] ммоль/л (р<0,001). У детей с ЧК БА уровень K+ в сыворотке крови также был достоверно снижен по сравнению с детьми контрольной группы и К БА (р<0,01).
Таблица 2
Уровень маркеров повреждения миокарда - общей ЛДГ и изофермента ЛДГ1 зависимо от уровня контроля бронхиальной астмы
|
Лабораторныепоказатели |
Контрольная группа |
Дети с К БА |
Дети с ЧК БА |
Дети с НК БА |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||||
|
n |
Me [С25-С75] |
n |
Me [С25-С75] |
n |
Me [С25-С75] |
n |
Me [С25-С75] |
||
|
Общая ЛДГ, Ед/л |
33 |
260,1 [240,2-293,0] |
35 |
262,3 [242,1-306,2] |
30 |
270,2 [246,0-316,2] |
124 |
406,2 [260,2-496,2] р1<0,001 р2<0,001 р3<0,01 |
|
|
ЛДГ1, % |
33 |
18,0 [15,0-20,0] |
35 |
19,0 [16,0-23,0] |
30 |
23,5 [18,0-28,0] |
124 |
42,5 [32,0-49,0] р1<0,01 р2<0,01 р3<0,05 |
|
Примечание: 1. р1 - достоверность разницы показателей НК БА по сравнению с контрольной группой; 2. р2 - достоверность разницы показателей НК БА по сравнению с К БА; 3. р3 - достоверность разницы показателей НК БА по сравнению с ЧК БА.
Достоверной разницы между данным показателем у детей с К БА и детьми контрольной группы не было (р>0,05). Проведя анализ уровня K+ в эритроцитах, подтвердили, что у детей с НК БА он составил - 76,0 [60,0-82,0] ммоль/л и был достоверно ниже по сравнению с детьми контрольной группы - 83,3 [79,0-92,0] ммоль/л, детьми с К БА - 82,0 [78,0-92,0] ммоль/л и ЧК БА - 80,0 [62,0-84,0] ммоль/л (р<0,001). При сравнении уровня K+ в эритроцитах у детей с К БА и ЧК БА по отношению к контрольной группе достоверной разницы не установлено (р>0,05).
Заключение
Больным с НК БА присущи нарушения функционального состояния сердечно- сосудистой системы: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, наджелудочковая экстрасистолия, удлинение интервала QT, увеличение минутного объема, сердечного индекса, снижение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца, чаще наблюдалось уменьшение уровня калия в сыворотке крови и эритроцитах и повышения уровня общей КФК в 1,9 раза, изофермента КФК - МВ фракции в 3 раза, общей лактатдегидрогеназы в 1,5 раза и изофермента лактатдегидрогеназы - 1 в 2,3 раза.
Рецензенты:
Каблукова Е.К., д.м.н., профессор кафедры педиатрии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, г. Винница.
Процюк Т.Л., д.м.н., доцент кафедры педиатрии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, г. Винница.