Введение
Заболевания органов кровообращения, нервной системы, костно-мышечной системы и травмы традиционно занимают ведущее место среди причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В 2012 г. в Москве более чем каждый третий случай временной утраты трудоспособности был обусловлен болезнями органов кровообращения, костно-мышечной системы, нервной системы и травмами. В связи с этим вполне ожидаемым явился рост потребностей в восстановительном лечении не только среди лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, но и среди работающего населения. Поэтому особую значимость приобретает проблема комплексной реабилитации больных и пострадавших, предусматривающая три основных направления: лечебно-диагностическое, профилактическое и реабилитационное [1, 2, 3].
Существенными недостатками современной системы здравоохранения является ослабление профилактической направленности и пропаганды здорового образа жизни. Особую значимость данное направление приобретает в связи с переходом здравоохранения в РФ от системы, ориентированной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на повышении адаптационных возможностей организма и профилактики заболеваний. Это определяет необходимость организации медицинской и психологической реабилитации лиц с преморбидными состояниями, а также здоровых лиц, работающих в экстремальных либо вредных условиях труда, испытывающих перегрузки мегаполиса [4, 5, 6].
В настоящее время реабилитационные центры, проводящие реабилитационные мероприятия на втором и третьем этапах, работают в Москве, Санкт-Петербурге, Иваново и других городах, однако существуют проблемы организации оказания реабилитации и восстановительного лечения в крупных, даже укомплектованных медицинским оборудованием центрах дневного пребывания, в которых должно проводиться не только полное восстановление после тяжелых заболеваний, в том числе после сложных оперативных вмешательств, но и осуществление высокотехнологичных методов реабилитации и реализации специальных программ, основанных на повышении адаптационных возможностей организма и профилактики заболеваний, что особенно актуально в условиях мегаполиса.
Цель исследования: разработка научно-обоснованных мер организационного характера по совершенствованию деятельности центров восстановительной медицины.
Методы исследования: статистический, монографический, экспериментальный.
Результаты и обсуждение
В работе проведён детальный анализ тенденций эпидемиологии заболеваний, требующих восстановительного лечения и реабилитации, среди населения Москвы и Московской области.
Для выявления основных тенденций заболеваемости населения болезнями, требующими восстановительного лечения, нами были проанализированы основные демографические показатели в исследуемом регионе. За исследуемый период число жителей Москвы увеличилось с 10726 тыс. чел в 2005 г. до 11613 тыс. чел в 2012 г., т.е. на 887,0 тыс. чел (+7,6%). Однако, если в 2005-2008 гг. темп прироста населения в Москве был равномерным, то в 2009 и 2012 гг. он увеличился в два и более раза. В Москве в 2012 г. отмечается некоторое уменьшение доли лиц трудоспособного возраста по сравнению с 2005 г. с 66,0% до 62,5% (- 5,3%).
В Москве в 2012 г. был также зафиксирован максимальный уровень рождаемости населения – 11,3‰, что на 21,2% выше, чем в 2005 г. (8,9‰), но на 13,7% ниже, чем в среднем по РФ. В 2012 году в Москве показатель общей смертности составил 9,9 на 1000 населения. Максимальный уровень показателя был зафиксирован в 2005 г. (12,3‰), снизившись затем до 11,4‰ в 2009 г. (-7,3%). Соответственно, наблюдаемые в последние годы прирост рождаемости и уменьшение смертности обусловили благоприятную тенденцию уменьшения коэффициента естественной убыли населения Москвы. Так, за период с 2005 г. по 2012 г. показатель естественной убыли уменьшился с - 3,4 до - 0,3 (в 11,3 раза) на 1000 населения, затем в 2011 и 2012 годы наблюдался прирост населения до 1,1 и 1,4 на 1000 населения. В РФ естественная убыль населения в 2012 г. имела существенно большее значение и составляла 0,3 на 1000 населения, что меньше данного показателя в 2005 г. в 20 раз.
В структуре смертности населения Москвы в 2012 г. от болезней системы кровообращения наибольший удельный вес приходится на ишемическую болезнь сердца (55,8%) и цереброваскулярные заболевания (32,3%).
Учитывая тот факт, что в Москве постоянно получают восстановительное лечение и реабилитацию не только постоянно проживающие жители, но и население Московской области (особенно учитывая тот факт, что большая часть жителей области работает в Москве и, следовательно, здесь получает медицинскую помощь), нами были проанализированы основные тенденции динамики заболеваемости населения болезнями, требующими восстановительного лечения и реабилитации в Москве и Московской области, на фоне таких показателей в среднем по Российской Федерации.
Изучение уровня общей и первичной заболеваемости населения показало, что как в Москве и Московской области, так и в России в целом, продолжается рост показателей общей и первичной заболеваемости. В целом за изучаемый период общая заболеваемость населения в Российской Федерации росла с 1463,5‰ в 2005 г. до 1605,7‰ в 2012 г (+9,7%); в Москве – с 1451,2‰ до 1488,0‰ (+5,1%), в Московской области - с 1095,6‰ в 2005 г. до 1269,8‰ в 2012 г. (+15,9%).
Уровень первичной заболеваемости в 2012 г. по сравнению с 2005 г. увеличился в целом по РФ на 6,1% (с 745,9‰ до 794,7‰), в Московской области на 11,7% (с 607,3‰ до 682,9‰), в Москве на 1,5% (с 706,3‰ до 716,9‰). Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Москвы за изучаемый период аналогична динамике общей заболеваемости. Уровень показателя увеличился на 15,7% (с 487,6‰ в 2005 г. до 419,6‰ в 2012 г.). Уровень первичной заболеваемости взрослого населения Московской области за аналогичный период были несколько ниже, чем в Москве, однако его снижение за исследуемый период был ниже в три раза (-5,4%): с 428,5‰ в 2005 г. до 405,4‰ в 2012г.
Общее число зарегистрированных в течение года взрослых больных с БСК за исследуемый период (2005-2012 гг.) в Москве возросло с 2 622 790 человек в 2005 г. до 3 091 075 человек в 2012 г., т.е. на 16,4%. В Московской области общее число зарегистрированных взрослых больных с БСК возросло более резко, чем в Москве и в среднем по РФ (+16,0%), составив +31,5% (с 844563 чел. в 2005 г. до 1 110318 чел. 2012 г.).
Общая заболеваемость взрослого населения Москвы БСК увеличилась на 8,5% (с 295,9‰ в 2005 г. до 307,9‰ в 2012 г.), а первичная – на 11,9% (с 16,8‰ до 26,9‰). В Московской области общая заболеваемость взрослого населения выросла на 20,0% (с 153,4‰ в 2005 г. до 184,2‰ в 2012 г.), а первичная – на 52,0% (с 17,7‰ до 26,9‰) (Рисунок 1).
Были проанализированы основные показатели деятельности центра восстановительной медицины и реабилитации (ЦВРМ), являющегося основным структурным подразделением Федерального государственного учреждения «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЛРЦ), за весь его период деятельности (с 2007 г. по 2011 г.).
В состав ЦВМР входит десять отделений: лечебно-диагностическое; кардиопульмонологической реабилитации; нейрореабилитации; реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; функциональной диагностики; спортивной реабилитации; вертебрологии и мануальной терапии; репродуктивных технологий; лечебной физкультуры; физиотерапии.
В ЦВМР работают врачи следующих специальностей: врач ЛФК, физиотерапевт, невролог, вертебролог, кардиолог, терапевт, травматолог, психотерапевт, нейропсихолог, врач функциональной диагностики и врач ИРТ.
а) распространенность болезней системы кровообращения среди взрослого населения (‰)
б) первичная заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения (‰)
Рисунок 1. Первичная заболеваемость болезнями органов кровообращения и их распространенность среди взрослого населения Москвы и Московской области в 2005-2012 гг., в процентах
В связи с тем, что ЦВМР является структурным подразделением ЛРЦ, то основной поток пациентов направляется врачами его различных отделений. Также пациенты направляются на консультацию и лечение страховыми компаниями и самостоятельно (без направления). Сравнительный анализ каналов направления первичных пациентов, прошедших реабилитационные программы в ЦВМР показал, что большинство из них (как и следовало ожидать) были направлены стационарными отделениями ЛРЦ и доля таких пациентов увеличилась в течение пяти лет почти в 2,5 раза: с 25,5% в 2007 г. до 60,8% в 2011 г. Абсолютное число таких пациентов увеличилось с 1821 в 2007 г. до 3787 в 2011 г. (+ 207,9%).
При этом доля пациентов, направленных из амбулаторно-поликлинического отделения ЛРЦ, за пять лет постепенно снизилась почти в два раза: с 31,8% в 2007 г. до 16,6% – в 2011 г. Абсолютное число таких пациентов снизилось с 3778 в 2007 г. до 1641 в 2011 г. (-56,6%). Абсолютное число пациентов, обратившихся в Центр без направления уменьшилось с 4009 чел. в 2007 г. до 1887 чел. в 2011 г. (- 52,9%).
В целом, в течение четырех лет нозологический состав пациентов, прошедших реабилитационные программы, практически не менялся, и большинство составили пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани. В структуре заболеваний доля пациентов с данным диагнозом возросла с 33,0% в 2007 году до 47,2% - в 2011 году (темп прироста составил +22,9%).
Общее количество процедур при проведении реабилитационных программ в ЦВМР имеет общую тенденцию к росту (с 186438 в 2007 г. до 267296 в 2011 г. (+43,3%)).
Среднее число процедур в расчете на 1-го пациента, прошедшего реабилитационную программу, возросло с 15,9 до 27,1 процедуры на 1-го пациента, закончившего лечение, т.е. почти в 2 раза, что связано с внедрением и усовершенствованием новых технологий в 2011 г., приобретением нового медицинского оборудования и, несомненно, сказывается на улучшении качества оказания данного вида медицинского помощи.
Нами был проведен анализ работы межрайонного центра восстановительного лечения, в который направляются на реабилитацию пациенты, проживающие в пяти районах Санкт-Петербурга. Общее число прикрепленного к центру на 01.12.2012 г. взрослого населения составляет 1147169 чел. Прикрепление административных районов города к межрайонным центрам амбулаторной реабилитации установлено письмом Комитета по здравоохранению от 01.08.2002 г. № 09-2/20-1158-0-0 «О порядке оплаты в системе ОМС с 01.07.2002 г».
Необходимо отметить, что число штатных должностей врачей в значительной степени не соответствует рекомендуемым штатным нормативам. В 2011 г. число штатных должностей врачей основных специальностей в расчете на 50000 населения составило 0,39 (в 2002 г. данный показатель был несколько ниже и составлял 0,32). Соотношение врачей основных специальностей и врачей кабинетов вспомогательного лечения в центре восстановительного лечения составило в 2011 г. 1:0,8 (в 2002 г. - 1:1,3).
В целом можно отметить постоянный рост абсолютного числа пролеченных в межрайонном центре восстановительного лечения пациентов (+77,6%) с 1570 чел. в 2002 г. до 2433 чел в 2011 г. В расчете на 1000 взрослого населения, проживающего на территории обслуживания базового межрайонного центра, в 2011 г. восстановительное лечение в нем получили 1,94 пациента (для сравнения – в 2002 г. данный вид лечения получили 1,16 пациента), т.е. уровень данного показателя за 10 лет несколько увеличился.
Более половины из пациентов, обратившихся в базовый центр, составляют пациенты с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата. Однако, если в 2002 г. доля таких пациентов составляла почти 2/3 (72,3%) от всех поступивших в центр, то к 2011 году она составляла только 56,1%. Соответственно значительно возросла доля больных с заболеваниями системы кровообращения (+63,2%).
Основными методами восстановительного лечения в межрайонном центре восстановительного лечения являются немедикаментозные методы лечения и в первую очередь лечебная физкультура и физиотерапия. Число физиотерапевтических процедур в расчете на 1-го пациента, закончившего лечение в базовом центре, существенно возросло с 32,0 физиотерапевтических процедур в 2002 г. до 45,0 процедуры в 2011 г., что объясняется вводом в действие в центре новых видов медицинского оборудования для физиотерапии. Число занятий ЛФК в расчете на 1-го пациента, закончившего лечение, за прошедшие годы снизалось с 15,0 занятия в 2002 г. до 12,6 занятия – в 2011 г.
Одним из важных критериев качества медицинской помощи является ее доступность для населения. По мнению почти половины врачей (47,4%) восстановительное лечение и реабилитация малодоступны для всех нуждающихся, менее 1/3 респондентов (29,8%) полагают, что данная помощь является доступной.
Из общего числа респондентов более половины (56,1%) оценили качество организации восстановительного лечения и реабилитации в центрах на «отлично», почти каждый третий (28,1%) – на «хорошо», только 8,8% – на «удовлетворительно», а 7,0% не смогли ответить на вопрос. Средний балл оценки оказался довольно высокий – 4,5 (m=±0,97).
Почти 2/3 (77,8%) заведующих отделениями считают, что качество организации данного вида медицинской помощи «отличное» (5 баллов), 11,1% – что «хорошее» (4 балла) и столько же оценили качество на 3 балла. Менее позитивно оценили качество организации врачи, среди которых уже только 52,1% оценили на 5 баллов, 31,2% – на 4 балла и каждый десятый (10,4%) – на 3 балла.
Среди всех высказанных врачами предложений по улучшению деятельности центров восстановительного лечения и реабилитации I место (20,0%) заняло предложение о необходимости увеличения финансирования здравоохранения вообще и финансирования лечебно-реабилитационных центров в частности (увеличения количества квот, бюджетного финансирования). На 2-ом месте (14,3%) оказались предложения о расширении маркетинговой деятельности. На 3-м месте (12,4%) – предложения о необходимости постоянного повышения квалификации персонала, освоение современных методов реабилитации (отечественных наукоемких и высокоэффективных технологий, не требующих дорогостоящего оборудования), что в итоге повысит доступность восстановительного лечения для всех слоев населения.
Выводы
Проведенный анализ тенденций динамики заболеваемости взрослого населения Москвы и Московской области за восемь лет (2005-2012 гг.) показал рост общей и первичной заболеваемости населения как в целом по Москве на 5,1% и 1,5%, а в Московской области на 15,9% и 11,7% соответственно, так и по классам болезней, требующих восстановительного лечения. Общая заболеваемость взрослого населения Москвы болезнями системы кровообращения увеличилась на 8,5%, болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани на 16,4%, уровень травматизма возрос на 4,4%.
Значительные потери, наносимые обществу в результате нетрудоспособности, инвалидности, преждевременной смертности от болезней системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травматизма, болезней мочевой системы и органов дыхания, определяют актуальность проблемы не только организации своевременной диагностики и лечения этих заболеваний, но и четкого соблюдения принципов восстановительного лечения и реабилитации, применения методов высоких технологий, чему способствует организация центров восстановительного лечения и реабилитации, создаваемых на базах крупных многопрофильных лечебных учреждений.
Особенности работы учреждений реабилитации – этапность и преемственность между амбулаторно-поликлиническим и стационарным звеном (замкнутый цикл лечения пациентов в соответствии с рекомендациями ВОЗ – поликлиника – стационар – реабилитация (ЦВМР) – поликлиника успешно реализуется в лечебно-реабилитационном центре МЗ РФ (ЛРЦ). Основной поток пациентов в центр восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМР) направляется врачами различных стационарных отделений ЛРЦ и составляет 60,8%.
Статья подготовлена при участии АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «ГЕРОНТОЛОГИЯ»
Рецензенты:
Иванова М.А., д.м.н., профессор, профессор-консультант многопрофильного медицинского центра «Ваша клиника» г. Москва.
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации УО «Полоцкий государственный университет», председатель Белорусского республиканского общественного геронтологического объединения, г. Новополоцк.