Введение
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым бактериальным инфекциям человека и занимает 1-е место среди причин смерти инфекционных заболеваний (1). Заболеваемость ВП в развитых странах колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, а летальность среди госпитализированных больных достигает 5-15 % [9].
Клиническая диагностика ВП до сих пор остается сложной задачей. Этим можно объяснить и то, что частота правильной постановки диагноза ВП в Российской Федерации не превышает 70 % [2, 3]. Трудности постановки диагноза пневмонии особенно возникают при наличии сопутствующих заболеваний, когда признаки воспаления легких маскируются симптомами фонового заболевания [7]. Среди последних особое место занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая, по данным некоторых авторов, сопутствует пневмонии в 19-62 % случаев [4; 6; 8]. При наличии сопутствующей ХОБЛ обычные клинические и лабораторные критерии пневмонии (лихорадка, усиление одышки, кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.), с одной стороны, приобретают неспецифичный характер, а, с другой стороны, укладываются в картину собственно обострения ХОБЛ. Все это, в конечном итоге, затрудняет диагностику пневмонии. Кроме того, ХОБЛ как фоновое заболевание при ВП увеличивает летальность больных, что объясняется выраженными нарушениями газообмена и высоким числом мультифакторных заболеваний у таких больных [10].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения и диагностики внебольничных пневмоний, развившихся на фоне ХОБЛ.
Материал и методы
Обследовано 106 больных ВП, лечившихся в пульмонологическом отделении Республиканской клинической больницы в 2010-2012 гг., в возрасте от 40 до 75 лет (68 мужчин и 38 женщин), у которых очаговый воспалительный процесс развился на фоне сопутствующей ХОБЛ легкой и средней степени тяжести течения (легкое течение ХОБЛ отмечалось у 71 и средней степени тяжести - у 35 больных). Большинство мужчин (более 90 %) имели длительный стаж курения, то есть относились к категории злостных курильщиков. Больные поступали в стационар на 4-6-й день от начала заболевания.
Диагноз ВП был поставлен на основании клинико-лабораторных (симптомы и физикальные признаки, общий и биохимический состав крови, общий анализ мокроты) и рентгенологических признаков заболевания. Кроме того, у больных определялось абсолютное количество эозинофилов в периферической крови по методике Пиралишвили [5] и аллергические элементы (эозинофилы и кристаллы Шарко - Лейдена) в мокроте. По характеристике эозинофильных клеток крови можно судить о состоянии общей аллергической реактивности организма, а появление аллергических элементов в мокроте является признаком формирующейся сенсибилизации бронхолегочного аппарата. У 20 здоровых лиц, обследованных в качестве контроля, абсолютное количество эозинофилов в крови составляло 180+5,5 в 1 мкл крови.
При постановке диагноза сопутствующей ХОБЛ тщательно изучали данные анамнеза (в том числе диспансерные и амбулаторные истории болезни), клиническую картину. При необходимости проводили компьютерную томографию и фибробронхоскопию.
Исследование этиологического фактора проводили с помощью микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты с количественным подсчетом бактерий и бактериологического исследования мокроты с определением концентрации бактерий в 1 мл мокроты при посеве на плотные питательные среды. Бактериологическое исследование мокроты проводили в 1-е сутки пребывания больных в стационаре. За этиологический фактор принимались только те виды микроорганизмов, которые выделялись из мокроты в количестве 106 КОЕ в 1 мл и выше. Больные до поступления в стационар вообще не получали антибактериальных препаратов, либо принимали их в неадекватной дозе, что не могло оказать существенного влияния на течение воспалительного процесса и выделение инфекционного агента из мокроты.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на спирографе FlowScreen (ErichJaeger) с автоматической обработкой всех параметров. При этом анализированы следующие параметры ФВД: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) с расчетом индекса Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ, максимальная объемная скорость после выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25), максимальная объемная скорость после выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50), средняя объемная скорость выдоха в интервале между 25 % и 75 % ФЖЕЛ (СОС25-75). Оценку степени тяжести ХОБЛ проводили по показателю ОФВ1/ЖЕЛ: легкая степень - при значениях 65-55 %, средняя степень тяжести - при значениях 54-40 % от должных величин. Кроме того, у больных исследовалась реактивность бронхов (состояние холинергических и адренергических рецепторов бронхов) с помощью ингаляционных проб с ацетилхолином и обзиданом. Ингаляции бронхопровокаторов проводили с 5-ти минутными интервалами в возрастающих дозировках: ацетилхолина - в концентрациях 0,05 мкг/мл, 0,1 мкг/мл, 0,5 мкг/мл, 1 мкг/мл, 5 мкг/мл, 10 мкг/мл, 50 мкг/мл, 100 мкг/мл; обзидана - в дозировках 1мг, 2мг, 3мг, 4мг, 5мг. Снижение ОФВ1/ЖЕЛ на 20 % и более при ингаляции бронхоконстрикторного вещества считали свидетельством гиперреактивности бронхов (ГР). Исследования реактивности бронхов проводились после стихания острых явлений - на 10-15-й день от начала заболевания.
Результаты исследованияи их обсуждение
При тщательном анализе клинических симптомов у больных ВП на фоне сопутствующей ХОБЛ легкой и средней степени тяжести выявлены следующие особенности: все больные отмечали интенсивный кашель, который сопровождался отделением слизисто-гнойной и вязкой мокроты. Больные жаловались на одышку смешанного характера (100 %) и на боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем (72 %). В большинстве случаев физикальные признаки пневмонии имели стертую клинику, нередко несоответствие перкуторной и аускультативной картины с рентгенологическими данными. Так, у 56 (52,8 %) больных пневмонией на фоне ХОБЛ характерное укорочение перкуторного звука над областью воспалительного очага не определялось, аускультативно выслушивались только рассеянные сухие хрипы. Диагноз пневмонии был установлен после рентгенологического обследования. Пневмонические хрипы у этих больных, по-видимому, были заглушены диффузными сухими хрипами или не выслушивались вследствие бронхиальной обструкции, сопровождающейся ослаблением дыхания. Об этом свидетельствовали дальнейшие наблюдения за 12 больными с аускультативно-негативной пневмонией в сочетании с ХОБЛ средней степени тяжести, у которых позже на фоне проводимой терапии и стихания клинических проявлений ХОБЛ стали выслушиваться звонкие влажные хрипы, соответствующие по локализации рентгенологически выявленной ранее очагу инфильтрации. При форсированном выдохе и кашле в легких количество сухих хрипов у больных увеличивалось и выслушивались на расстоянии, приобретая характер свистящих, что указывало на выраженность бронхиальной обструкции у пациентов. У 50 (47,2 %) больных выслушивались влажные хрипы, у 27 из них с обеих сторон. Последнее, по нашим наблюдениям, было связано не только с двусторонним воспалительным процессом в легких, но и симптомами обострения воспалительного процесса в бронхах, поскольку при рентгенологическом контроле инфильтративные изменения в легких, характерные для двусторонней пневмонии, были выявлены только у 5 больных (у остальных больных рентгенологические изменения воспаления легких выявлялись только с одной стороны).
Из лабораторных показателей наиболее частым (в 65,1 % случаев) отклонением от нормы была умеренная СОЭ (20-30 мм/ч); СОЭ у 23,5 % больных была выше 30 мм/ч, а у остальных - в пределах нормы. Количество лейкоцитов в крови в среднем составляло 8,7х109/л. В разгаре заболевания количество эозинофилов у больных ВП с сопутствующей ХОБЛ слегка превышало норму (187+9,5 в 1 мкл крови). После лечения количество их в крови незначительно увеличилось у 73 (68,9 %). В целом количество эозинофилов в крови у больных после лечения составляло 196+6,1 в 1 мл крови, что несколько выше, чем у здоровых лиц. Отсутствие выраженной аллергии у больных в нашем исследовании можно объяснить тем, что у них была инфекционная аллергия, для которой не характерен повышенный уровень эозинофилов в крови.
При исследовании мокроты микроскопическим и бактериологическим методами исследования возбудители были идентифицированы у 27 (25,4 %) больных. У всех была выявлена грамположительная бактериальная инфекция. Среди них у 18 обнаружена моно-микрофлора: пневмококк (Streptococcuspneumonia) - у 9, стафилококк - у 4, стрептококк - у 3, гемофильная палочка - у 2. У 9 больных выявлена ассоциация 2-3 и более микробов: пневмококка, стрептококка, гемофильной палочки (в разных сочетаниях). Аллергические элементы в мокроте были выявлены у 25 больных (26,4 %) (у 23 - эозинофилы и у 2 - кристаллы Шарко - Лейдена). По-видимому, хронический воспалительный процесс в бронхах усиливает аллергизацию их.
Рентгенологически пневмония была подтверждена при поступлении у 99 (93,4 %) больных. 7 больных поступили в стационар с диагнозом обострение ХОБЛ, однако при дальнейшем исследовании у них была диагностирована пневмония на фоне ХОБЛ. У 103 (97,2 %) больных при рентгенографии легких, кроме инфильтрации, находили те или иные изменения (тяжистость, усиление рисунка, повышенная прозрачность легочных полей и т.п.).
При спирографическом исследовании у больных ВП на фоне ХОБЛ регистрировались вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием обструктивных нарушений у 74 (69,8 %) больных. У больных показатели ЖЕЛ в среднем составляли 62,2+1,4 % от должной, а также определялись нарушения обструктивного типа в пределах 60%<ОФВ1<73 % от должных величин - у 71 больного с сопутствующей ХОБЛ легкойстепени и 40 %<ОФВ1<60 % от должных величин - у 35 больных с сопутствующей ХОБЛ средней степени тяжести.
Состояние реактивности бронхов с помощью бронхопровокационных тестов с ацетилхолином и обзиданом было исследовано у 34 больных ВП на фоне ХОБЛ легкой степени в период стихания воспалительного процесса в легких (на 10-15-й день от начала заболевания). При этом нарушения реактивности бронхов были выявлены у 14 (41,1 %) реконвалесцентов пневмонии (у 9 - нарушения холинергических и у 3 - бета-адренергических рецепторов бронхов).
Средние сроки пребывания больных ВП на фоне ХОБЛ в стационаре составляли 19,1+2,3 койко-дня. Наиболее продолжительными у больных пневмонией при наличии сопутствующей ХОБЛ оказались следующие симптомы: сухие хрипы, кашель с выделением мокроты, одышка, рентгенологические изменения в легких. Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно влияло на течение пневмонии. При наблюдении за динамикой воспалительного процесса в легких затяжное течение (клинико-рентгенологические признаки заболевания - физикальные данные, инфильтрация легочной ткани, отклонение от нормы или исходного состояния картины крови - исчезли позже 4-х недель от начала заболевания) отмечалось в 34,9 % случаев. Наиболее часто затяжное течение пневмонии отмечалось у больных ВП на фоне ХОБЛ с повышенной реактивностью дыхательных путей (у 15 из 34 больных или в 44,1 % случаев) (у больных с нормальной реактивностью бронхов - у 9 из 37 больных или в 24,3 % случаев).
Таким образом, на основании наших исследований можно отметить, что ВП, развившиеся на фоне ХОБЛ, имеют определенные особенности клиники и диагностики; нередко у них выявляются нарушения местных вегетативных механизмов, регулирующих тонус мускулатуры бронхов, что, в свою очередь, способствует развитию обструкции бронхов, лежащей в основе затяжного течения воспаления в легких.
Выводы
- ВП, развившиеся на фоне ХОБЛ, имеют следующие особенности течения: в большинстве случаев заболевание имеет стертую клинику, нередко несоответствие перкуторной и аускультативной картины с рентгенологическими данными; у больных отмечаются вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием у большинства из них обструктивных нарушений; в период клинического выздоровления на фоне общепринятой антибактериальной терапии отмечается несущественное увеличение абсолютного количества эозинофилов в периферической крови, указывающее на инфекционную аллергию; доминирующими этиологическими факторами пневмонии является грамположительная микрофлора.
- Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно влияет на процесс разрешения пневмонии (затяжное течение пневмонии отмечается в 34,9 % случаев); у 41,1 % больных ВП на фоне ХОБЛ наблюдаются нарушения реактивности бронхов, которые, в свою очередь, способствуют затяжному течению воспалительного процесса в легких (в 1,8 раза чаще, чем у больных с нормальной реактивностью бронхов).
Рецензенты:
Хасаев А.Ш., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Махачкала.
Гусейнов А.А., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Махачкала.