Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Появляется все больше доказательств сопряжения системного воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции при развитии тяжелой патологии в органах и тканях, сопровождающихся инфильтративными и некротическими процессами. Системная воспаление и активация свертывания крови у больных в критическом состоянии может сопровождаться развитием тяжелого сепсиса, нередко приводящего к неблагоприятному исходу [7].

Пневмония относится к наиболее частым причинам синдрома системной воспалительной реакции человека и является одной из ведущих причин смерти среди инфекционных заболеваний [5, 9].

В отделениях интенсивной терапии и реанимации летальность при тяжелой пневмонии (ТП) достигает 15-30% [12, 13].

Активацию системного воспаления и реакции системы гемостаза в легочных сосудах и тканях, можно считать важными для поддержания активности в месте инфекционного повреждения, делая эти отношения необходимыми с точки зрения формирования патологического барьера между здоровой и поврежденной тканью [6]. Вызванная воспалением активация гемостатических реакций играет важную роль в снижении риска генерализации инфекции и развития септических осложнений.

В современной концепции патогенеза ТП обобщены результаты множества экспериментальных и клинических исследований, в которых было показано формирование синдрома системного воспаления и идентичность его механизмов при агрессии различных инфекционных агентов [2, 3]. В то же время роль сопряжения системного воспаления, реакций в системе гемостаза и дисфункции эндотелия при этой патологии изучена мало.

Отметим также, что в настоящее время становится доступным высокотехнологичный метод интегральной оценки и мониторинга системы гемостаза - тест генерации тромбина (ТГТ), позволяющий оценить концентрацию и скорость образования, а также инактивации тромбина – ведущего фермента системы свертывания крови [1, 4, 10].

Целью настоящей работы явилось определение сопряженности системного воспаления, нарушений в системе гемостаза и эндотелиальной дисфункции у больных ТП.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели проведено когортное, проспективное, сравнительное, контролируемое исследование. В основу работы положены данные об исследовании 94 человек, из которых 68 больных были с ТП, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре. Диагноз ТП был подтвержден в соответствии с Национальными рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии [5].

Контрольную группу составили 26 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой и группой сравнения.

С учетом исхода заболевания больные были стратифицированы на две группы: первая группа (основная) – выжившие больные (58 пациентов; 85,3%) пациентов, вторая группа (сравнения) – умершие (10 пациентов; 14,7%) пациентов.

Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет, средний возраст составил 47,8+2,6 лет. Мужчин было 41 (60,3%), женщин 27 (39,7%).

Согласно современной классификации сепсиса [8] сепсис без полиорганной недостаточности выявлен у 4 (5,9%) больных, тяжелый сепсис диагностирован у 64 (94,1%) больных, из них септический шок – у 17 (25,0%) больных. Бактериемия установлена в 7 (10,3%) наблюдениях.

Исследование основных маркеров воспаления, гемостаза, эндотелиальной дисфункции проведено трижды: при поступлении (1 точка исследования), на 3-5 сутки госпитализации (2 точка исследования) и 7-10 сутки госпитализации (3 точка исследования).

ТГТ выполнялся на планшетном флюорометре Fluoroskan Ascent «Thermo Fisher SCIENTIFIC» (Финляндия) с программным обеспечением «Thrombinoscope 3.0.0.26».

В числе других параметров крови определялись содержание эндотелина-1, с помощью набора реагентов для твердофазного иммуноферментного анализа «ENDOTHELIN (1-21)» (BIOMEDICA) и уровень С-реактивного белка (СРБ) методом количественного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» «СРБ-ИФА-БЕСТ».

Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программ Microsoft Offis Exel 2003, Statistica 6.1 и Medcalc 12.2.1. Достоверность различий между средними величинами определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Нормальность распределений в группах оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Статистически значимыми принимались различия р<0,05.

В ТГТ учитывались следующие показатели: Peak thrombin (пиковая концентрация тромбина, нмоль/л) – максимальная концентрация тромбина в единицу времени; ETP (эндогенный тромбиновый потенциал, нмоль×мин) – площадь под кривой генерации тромбина, являющийся результирующим показателем скорости образования и интенсивности распада тромбина [4].

Результаты исследования. Выраженность воспалительной реакции определялась по концентрации СРБ в сыворотке крови. Анализ данного показателя продемонстрировал его увеличение у всех больных ТП, но в большей степени у пациентов группы сравнения (таблица 1). В основной группе больных в 1 точке исследования данный показатель был выше контрольного на 134,31 мг/л (p<0,0001), во 2 точке – на 96,05 мг/л (p<0,0001), а в 3 точке исследования – на 97,89 мг/л (p<0,0001).

Таблица 1

Динамика концентрации СРБ (мг/л) при различных исходах ТП

Примечание: здесь и в таблицах 2, 3, 4

pк – статистическая достоверность различий по сравнению с данными в контрольной группе

У больных группы сравнения имелось повышение показателя концентрации СРБ по сравнению с контрольной группой в 1 точке исследования на 121,53 мг/л (p<0,0001), во 2 точке – на 140,92 мг/л (p<0,0001) и в 3 точке исследования – на 151,32 мг/л (p<0,0001).

Выявлено, что во 2 и 3 точках исследования в группе сравнения показатель концентрации СРБ был статистически значимо выше на 44,87 мг/л (p<0,001) и на 53,43 мг/л (p<0,001) соответственно при сопоставлении с основной группой.

При анализе показателя концентрации СРБ у больных ТП в динамике установлено, что в основной группе имелось статистически значимое снижение данного показателя в динамике во 2 и 3 точках исследования на 38,26 мг/л (p<0,001) и на 36,42 мг/л (p<0,001) соответственно, по сравнению с 1 точкой исследования.

В группе сравнения данный показатель оставался неизменно высоким на всем протяжении исследования.

Оценка выраженности эндотелиальной дисфункции проведена по уровню эндотелина-1 в сыворотке крови. При изучении данного показателя, выявлено значительное повышение его концентрации у больных ТП (таблица 2).

Таблица 2

Динамика концентрации эндотелина-1 (фмоль/л) при различных исходах ТП

При оценке показателя уровня эндотелина-1 в сыворотке крови выявлено, что в основной группе больных в 1 и во 2 точках исследования данный показатель был выше контрольного на 0,44 фмоль/л (p<0,05) и на 0,48 фмоль/л (p<0,05) соответственно, а в 3 точке исследования не отличался от контрольных данных.

У больных группы сравнения имелось повышение уровня концентрации эндотелина-1 по сравнению с контрольной группой в 1 точке исследования на 1,18 фмоль/л (p<0,01), во 2 точке – на 1,75 фмоль/л (p<0,01) и в 3 точке исследования – на 2,49 фмоль/л (p<0,001).

Определено, что во 2 точке исследования в группе сравнения показатель концентрации эндотелина 1 был статистически значимо выше на 1,27 фмоль/л (p<0,01), а в 3 точке – на 2,15 фмоль/л (p<0,01) при сопоставлении с основной группой.

В рамках интегральной оценки системы гемостаза были учтены показатели ТГТ. При оценке пиковой концентрации тромбина (Peak thrombin) определено, что у больных группы сравнения имелось ее статистически значимое снижение по отношению к контрольной группе во всех трех точках исследования (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателя Peak thrombin (нмоль/л) в ТГТ при различных исходах ТП

Выявлено, что во 2 точке исследования в группе сравнения показатель Peak thrombin был ниже на 82,3 нмоль/л (p<0,01), а в 3 точке – на 124,76 нмоль/л (p<0,01) по отношению к основной группе, отражая тенденцию к снижению генерации тромбина.

При оценке показателя Peak thrombin у больных ТП в динамике установлено, что в группе сравнения имелось статистически значимое снижение данного показателя во 2 и 3 точках исследования по отношению к первой. В основной группе данный показатель в течение всего срока исследования значимо не менялся.

При оценке показателя ЕТР, выявлено, что в основной группе больных в 1 и во 2 точках исследования данный показатель был статистически значимо ниже контрольного, а в 3 точке исследования уровень ЕТР не отличался от показателей контрольной группы (таблица 4).

У больных группы сравнения имелось прогрессирующее в динамике снижение ЕТР по отношению к контрольной группе на протяжении всего периода исследования.

Выявлено, что во 2 точке исследования в группе сравнения показатель ЕТР был статистически значимо ниже на 396,87 нмоль×мин (p<0,01), а в третьей точке – на 811,14 нмоль×мин (p<0,01) по отношению к основной группе.

При оценке показателя ЕТР у больных ТП в динамике установлено, что в основной группе имелось статистически значимое повышение данного показателя в 3 точке исследования по сравнению с 1 и со 2 точками исследования.

Таблица 4

Динамика показателя ЕТР (нмоль×мин) в ТГТ при различных исходах ТП

Противоположная тенденция прослеживалась в группе сравнения: определено статистически значимое прогрессивное снижение ЕТР во 2 точке по сравнению с 1-й на 268,17 нмоль×мин (p<0,05), а в 3 точке исследования – на 313,00 нмоль×мин (p<0,05).

Таким образом, процесс тромбинообразования оказался статистически значимо замедлен по сравнению с генерацией тромбина у практически здоровых людей. И это нарушение в большей степени касалось больных с летальным исходом. Концентрационные показатели ТГТ (Peak thrombin и ETP) статистически значимо различались у выживших и умерших больных ТП на 3-5 и 7-10 сутки наблюдения.

Корреляционный анализ особенностей гемостазиологических и воспалительных реакций у больных ТП продемонстрировал обратную связь между концентрацией СРБ и пиковой концентрацией тромбина в ТГТ (Peak thrombin) на 3-5 сутки и на 7-10 сутки госпитализации (r = - 0,35; p=0,044 и r = - 0,59; p=0,027, соответственно).

Обсуждение. Анализ полученных данных показал значительное повышение уровня СРБ у всех больных ТП, в большей степени у больных с летальным исходом, причем у последних он оставался высоким на протяжении всего исследования. Напротив, у больных с благоприятным исходим отмечена положительная динамика и статистически значимое снижение данного показателя. При изучении концентрации СРБ в клинических исследованиях, (Кукес В.Г., 2003) установлено, что у пациентов с наиболее тяжелым течение пневмонии имелась более высокая концентрация СРБ [7].

Маркер эндотелиальной дисфункции – эндотелина-1, имел значительное повышение концентрации, в большей степени у больных группы сравнения с летальным исходом заболевания. На протяжении всего срока исследования в основной группе значения данного показателя оставались практически на одном уровне, а в группе сравнения значимо возросли на 7-10 сутки. Таким образом, были выявлены признаки системного эндотелиоза у больных ТП, более выраженный в группе больных с летальным исходом.

В литературе имеется крайне мало информации о результатах ТГТ при сепсисе и в процессе развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). По данным Collins et al. [14] у всех выживших больных с сепсисом (с тяжестью состояния по шкале APACHE II 20,6+6,6 баллов) в течение первых 7 дней от начала заболевания определялась повышенная генерация тромбина, в то время как у умерших – лишь в течение несколько первых суток. Однако, в отличие от данных зарубежных исследователей, снижение интегрального показателя ETP в нашей работе наблюдалось у всех больных ТП, а динамичное снижение концентрационных показателей (ETP, Peak thrombin) наблюдалось лишь у больных с летальным исходом.

По данным Кречетовой А.В. [1] повышенный уровень ЕТР регистрировался у 53% онкогематологических больных в период миелотоксического агранулоцитоза с сепсисом и септическим шоком. Seo et al. [11] показали, что генерация тромбина сохраняется в пределах нормальных величин у всех больных с сепсисом и была снижена лишь при тромбоцитопении. Предполагается, что снижение эндогенного тромбинового потенциала наиболее явно проявляет себя при развитии септического ДВС-синдрома [1, 10; 11]. Таким образом, очевидно, что динамика показателей ТГТ имеет свои типовые особенности при различных видах органной патологии, протекающей с тяжелым сепсисом и септическим шоком, а учет результатов данной теста имеет прогностическое значение при ТП.

Выводы

1. При ТП развиваются системное воспаление, проявляющееся значительным возрастанием уровня СРБ, нарушения системы гемостаза в виде снижения тромбинообразования по данным ТГТ, эндотелиальная дисфункция, выраженная повышением концентрации эндотелина-1.

2. Получена сильная обратная корреляционная связь между концентрацией СРБ и Peak thrombin у больных ТП на 3-5 и 7-10 сутки госпитализации (r = - 0,35; p=0,04 и r = - 0,59; p=0,027 соответственно).

3. Определено статистически значимое снижение Peak thrombinу умерших больных по сравнению с выжившими больными на 3-5 и 7-10 сутки заболевания. Показано прогрессирующее снижение ЕТР в течение первых 7-10 суток заболевания в группе больных ТП с летальным исходом, в связи с чем, указанные тренды могут рассматриваться как предикторы неблагоприятного исхода при ТП.

Рецензенты:

Лубянский В.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул.

Цеймах Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул.