Введение
Нарушение диастолической функции (ДФ ЛЖ) проявляется значительно раньше, чем нарушение систолической функции миокарда ЛЖ, и может появляться при изменении геометрии ЛЖ, включающая в себя изменение размеров его полости и наличие гипертрофии миокарда.
На диастолическую функцию ЛЖ, которая является сложным физиологическим процессом, влияет множество различных факторов. К параметрам, которые можно использовать для описания ДФ ЛЖ, относятся: релаксация ЛЖ - его мерой может служить ИВРТ (время изоволюмического расслабления), податливость - зависит от размеров и формы ЛЖ и характеристик самого миокарда, о жесткости миокарда может говорить dtE- время замедления кровотока в период раннего наполнения ЛЖ, конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДДЛЖ) и давление в ЛП [1,2]. Внедрение в практику новых технологий в эхокардиографии, таких как тканевой допплеровский спектр, позволяет изучать формирование диастолической дисфункции (ДДФ) ЛЖ.
В норме КДД ЛЖ должно быть ниже 15 мм рт. ст., а давление в ЛП ниже 12 мм рт. ст. Косвенно об уровне давления в ЛП можно говорить при оценке индекса Е/Е´. Установлено что, значение Е/Е´ >15 всегда связано с повышением давления в ЛП выше 20 мм рт. ст. Индекс считается информативным при нормальной СФ ЛЖ (систолической функции ЛЖ). Размеры ЛП также могут указывать на наличие ДДФ ЛЖ: увеличение вертикального размера> 50 мм и площади >18 кв. см.
Целью исследования являлась сравнительная оценка показателей диастолической функции ЛЖ при различных типах его геометрии у женщин с АГ на фоне СД 2 типа и с изолированной АГ и их взаимосвязь с размерами ЛП.
Материалы и методы
Обследовано 121 женщина в возрасте от 45 до 64 лет, из них 50 женщин с СД 2 типа с сопутствующей АГ (1 группа) и 51 - с изолированной АГ (2 группа). У женщин 1 и 2 группы верифицирована АГ 2 степени. Контрольную группу составили 20 относительно здоровых женщин (3 группа).
Всем обследуемым проводилось стандартное трансторакальное эхокардиографическое исследование и импульсноволновое тканевое доплеровское исследование на ультразвуковом сканере «Philips HD 11-XE» с использованием методик: одно-двух-мерной эхокардиографии, импульсноволновой, цветовой допплерографии. Импульсно-волновое тканевое доплеровское исследование проведено из апикального доступа, тканевой доплеровский спектр регистрировался с синхронно записанной ЭКГ.
Глобальную систолическую функцию ЛЖ оценивали по длинной оси в М-режиме с расчетом КДР, КСР, КДО, КСО, УО, ФВ и ФС по уравнению Тейхольца. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали в М-режиме по формуле R. Devereux и критериям PENN [8]. Деление пациентов на группы, согласно геометрическим моделям ЛЖ, проводилось по критериям А.Ganau [7] и соавт., исходя из показателей ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). За норму ОТС (2х ТЗСЛЖ/КДР) принимали значения <0,42. Выделяли типы с нормальной геометрией ЛЖ (Н), с концентрическим ремоделированием ЛЖ (КР), эксцентрической гипертрофией ЛЖ (ЭГ) и концентрической гипертрофией ЛЖ (КГ).
Помимо стандартных показателей геометрии и систолической функции ЛЖ оценивались показатели диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ): максимальная скорость раннего (VЕ) и позднего (VА) диастолического наполнения, их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (ИВР). За нарушение глобальной диастолической функции ЛЖ принимали значение показателей Е/А<1,0, ИВР<105 мс (возрастная группа >50 лет, данные рабочей группы ЕОК[5], 2003 г.).
При анализе ДФ также оценивались показатели: конечного диастолического давления ЛЖ (КДДЛЖ), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (dtE) и размеры ЛП (площадь и вертикальный размер). Расчет уровня КДДЛЖ определялся по соотношению максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (Е) и максимальной скорости движения митрального фиброзного кольца (МФК) в раннюю диастолу (Е´) в латеральной части МФК [3,4]. За норму принимались значения КДДЛЖ 5-10, вертикальный размер ЛП <5,0 см, площадь <18 см2, dtE < 220 мс. Давление в ЛП оценивалось по косвенным признакам: соотношению Е/Е´ и размерам ЛП.
Анализ показателей импульсно-волнового тканевого допплера включал расчет показателей соотношения Е´/А´ и ИВРТ´ от базального отдела МЖП и БС.
Полученные данные были обработаны при помощи пакета программ «SPSS», версия 17. Количественные показатели представлены в виде М±SD, где М-среднее арифметическое, SD - среднеквадратичное отклонение. За достоверность различий изучаемых параметров принимали уровень р≤0,05. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмана.
Результаты и обсуждение
При сравнительном анализе показателей систолической функции ЛЖ (ФВ, ФС) достоверно значимых различий между группами не выявлено. Имеется значимое увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ в 1 и 2 группах по отношению к группе контроля. Данные исследований приведены в табл.1 . Оценивая показатели ДФ, отмечены значимые изменения соотношения Е/А в 1 гр. (СД+АГ) и 2 гр. (АГ) по отношению к контролю, как при оценке трансмитрального потока, так и при оценке ТД спектра. Эти же показатели максимально изменены (снижены) в 1-ой группе (СД+АГ). Размеры ЛП и его площадь в 1 (СД+АГ) и 2 (АГ) группах достоверно больше, чем в контрольной, но различий между группами не получено. Во всех группах у большего количества женщин регургитации на МК не отмечено.
Таб. 1. Сравнительный анализ диастолической функции миокарда ЛЖ и показателями ЛП в исследуемых группах
|
|
1 гр. (СД+АГ)=50 |
2 гр. (АГ)=51 |
3 гр. (К)=20 |
|
ММЛЖ |
189,12±40,75** (3) р=0,003 |
189,92±0,07* (3) р=0,013 |
159,9±21,38 |
|
ИММЛЖ |
101,58±40,75** (3) р=0,008 |
101,35±24,06* (3) р=0,018 |
89,93±11,69 |
|
ОТС |
0,46±0,76 |
0,46±0,07 |
0,40±0,07 |
|
ФВ |
62,78±0,61 |
64,82±6,72 |
64,1±5,98 |
|
ФС |
33,94±5,04 |
35,78±5,95 |
35,3±4,5 |
|
Мк Е/А |
0,91±0,21* (2) р=0,012 |
0,96±0,31 |
1,17±0,26 |
|
Мк ИВРТ |
115,12±18,55 |
116,02±18,70 |
102,16±28,01 |
|
Е/Е´ |
8,39±2,4 |
8,56±2,22 |
8,04±2,53 |
|
МЖП Е´/А´ |
0,77±0,32** (2) р=0,009, (3) р=0,006 |
0,92±0,77 |
1,11±0,53
|
|
МЖП ИВРТ´ |
91,68±15,05 |
90,99±21,47 |
95,85±21,75 |
|
БС Е´/А´ |
0,95±0,42** (3) р=0,004 |
1,99±1,32 |
1,33±0,69 |
|
БС ИВРТ´ |
99,62±16,83 |
96,82±15,42 |
103,20±20,95 |
|
dtE |
200,16±32,11*** (3) p<0.000 |
201,37±29,76*** (3) p<0.000 |
238,23±37,2 |
|
ЛП (продольный размер) |
4,58±0,56 *** (3) p<0.000 |
4,72±0,46 *** (3) p<0.000 |
3,95±0,49 |
|
ЛП (площадь) |
13,88±2,79 *** (3) p=0,003 |
13,11±2,62** (3) p=0,037 |
11,68±2,33 |
Примечание: * - достоверность различий при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при р<0,001 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий).
1-ую группу (СД+ АГ) составляли женщины, средний возраст 56,94±3,71 лет, в анамнезе СД 2 типа в сочетании с АГ. Общий стаж заболеванием СД 5,46±4,09 лет, стаж АГ 8,13±4,03 лет. Наиболее многочисленная подгруппа имеет изменение геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования (КР) n=21 (42%), в этой же группе стаж СД и АГ максимально высокий (табл. 2).
Таб. 2. Сравнительный анализ показателей диастолической функции и размеров ЛП в зависимости от изменения геометрии ЛЖ у больных СД 2 типа и АГ
|
|
1гр. (Н) (n=13) |
2 гр.(КР) (n=21) |
3гр.(ЭГ) (n=5) |
4 гр.(КГ) (n=11) |
|
Возраст |
56,31±6,41 |
57,62±3,99 |
61,6±5,08 |
57,64±3,44 |
|
Стаж СД |
4,13±2,85** (3) р=0,001 |
7,61±1,82** (3) р=0,002 |
5,6±4,22** (4) р=0,002 |
3,8±0,84 |
|
Стаж АГ |
7,13±2,82 |
10,11±4,78 *(4)р=0,023 *(3)р=0,023 |
8,0±3,39 |
6,5±3,73 |
|
ФВ |
62,62±4,8 |
62,71±6,98 |
64,2±4,44 |
62,45±6,99 |
|
ФС |
34,23±3,74 |
33,58±5,98 |
35,8±3,36 |
33,91±5,39 |
|
ММЛЖ |
171,62±29,72 ** (3)р=0,001 (4)р=0,000 |
166,29±24,55** (3) р=0,000 (4) р=0,000 |
238,25±31,38 |
231,67±29,29 |
|
ИММЛЖ |
91,37±11,11** (3) р=0,000 (4) р=0,000 |
88,24±11,62** (3) р=0,000 (4) р=0,000 |
127,4±21,17 |
127,36±11,58 |
|
ОТС |
0,37±0,02** (2) р=0,008 (4) р=0,003 |
0,49±0,05 |
0,38±0,02* (4) р=0,033 |
0,51±0,05 |
|
МК Е/А |
0,9±0,18 |
0,93±0,22 |
0,99±0,23 |
0,85±0,24 |
|
МК ИВРТ |
114,6±16,07 |
115,48±17,79 |
108,0±21,40 |
117,42±22,94 |
|
МЖП Е´/А´ |
0,83±0,28* (3) р=0,024 |
0,73±0,24** (3) р=0,004 |
1,15±0,59* (4) р=0,034 |
0,61±0,18 |
|
МЖП ИВРТ´ |
91,38±16,71 |
92,76±15,8 |
96,0±10,0 |
88,67±14,28 |
|
БС Е´/А´ |
1,07±0,37* (4) р=0,032 |
0,97±0,52 |
0,90±0,29 |
0,78±0,24 |
|
БС ИВРТ´ |
98,54±15,89 |
101,14±18,25 |
101,25±29,38 |
96,08±14,27 |
|
Е/Е´ |
8,1±2,48 |
8,16±2,59 |
9,85±3,39 |
8,62±1,63 |
|
dtE |
207,85±36,07 |
197,19±27,46 |
204,25±9,95* (4) р=0,032 |
195,65±40,77 |
|
ЛП(продоль-ный размер) |
4,79±0,51 |
4,47±0,65 |
4,42±0,41 |
4,6±0,5 |
|
ЛП(площадь) |
13,46±2,52 |
14,32±2,79 |
13,75±4,19 |
13,61±2,87 |
Примечание: * - достоверность различий при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при р<0,001 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий).
При анализе показателей систолической функции ЛЖ достоверно значимых различий в зависимости от геометрии ЛЖ не выявлено.
При оценке диастолической функции: во всех подгруппах отмечено нарушение соотношение Е/А (Е/А<1) как при оценке трансмитрального потока, так и при оценке тканевого доплеровского спектра от фиброзного кольца МК. В группе больных с КГ эти показатели были самыми низкими. Показатели dtE в группе с ЭГ достоверно значимо выше, чем в группе с КГЛЖ. Показатели Е/Е´ не имели значимых различий в зависимости от геометрии ЛЖ.
Оценивая корреляционные связи, отмечено, что показатели ОТС имеют отрицательные корреляции с показателями ДФ: соотношение Е/А (МК) р=0,009 r=-0,366** и Е´/А´ (от БС) р=0,003 r=-0,409**. Показатели СФ и ДФ также имеют положительные корреляционные связи: КДР и Е/А (от БС) р=0,048 r=0,281*; УО и dtE р=0,049 r=0,280*. Тип геометрии ЛЖ имеет отрицательные корреляционные связи с возрастом обследуемых (р=0,047 r =-0,282*) и Е/Е´ (р=0,047 r=-0,282*).
Достоверно значимых различий показателей ЛП в зависимости от степени геометрии ЛЖ не выявлено. Отсутствие регургитации на МК зафиксировано у 66 % обследуемых. Продольный размер ЛП имеет положительные корреляционные связи со стажем СД (р=0,032 r=0,304*), а площадь ЛП со стажем АГ (р=0,003 r=0,413**).
2-ая группа - женщины с АГ (n=51). Средний возраст 55,37±5,35 лет, средний стаж АГ 7,71±5,14. Группа с изменением геометрии по типу КР также самая многочисленная (n=22) - 44 % от общего количества (табл. 3).
Таб. 3. Сравнительный анализ диастолической функции ЛЖ в зависимости от геометрии ЛЖ у больных с АГ
|
|
1 гр. (Н) (n=13) |
2 гр.(КР) (n=22) |
3 гр.(ЭГ) (n=3) |
4гр.(КГ) (n=13) |
|
Возраст |
55,15±6,01 |
56,14±5,21 |
54,67±5,86 |
54,46±5,25 |
|
Стаж ГБ |
6,15±3,51 |
6,41±3,53 |
6,67±2,89 |
11,6±7,13 |
|
ФВ |
62,62±4,8 |
65,38±7,94 |
65,67±0,58 |
62,62±7,92 |
|
ФС |
36,23±6,23 |
36,23±5,99 |
36,67±0,58 |
33,85±6,34 |
|
ММЛЖ |
154,23±20,34* (3) p=0,013 (4) p<0,000 |
169,5±19,61* (3) p=0,021 (4) p<0,000 |
225,25±27,57 |
254,25±51,99 |
|
ИММЛЖ |
85,47±8,96** (3) p=0,009 (4) p<0,000 |
90,26±10,10** (3) p=0,006 (4) p<0,000 |
123,33±2,08 |
130,92±24,22 |
|
ОТС |
0,38±0,02** (2) р=0,005 (4) р=0,001 |
0,49±0,04 |
0,38±0,04 |
0,49±0,07 |
|
МК Е/А |
1,08±0,35 |
0,89±0,24** (3) р=0,005 |
0,93±0,34* (4) р=0,035 |
1,05±0,46 |
|
МК ИВРТ |
117,46±19,51
|
110,05±14,53
|
126,08±22,08 |
110,2±14,77 |
|
МЖП Е´/А´ |
1,04±0,66 |
0,93±1,98 |
0,82±0,38 |
0,84±0,38 |
|
МЖП ИВРТ´ |
93,46±18,41 |
91,70±26,18 |
86,0±21,21 |
88,67±16,47 |
|
БС Е´/А´ |
1,91±2,44 **(2) р=0,001 *(4) р=0,031 |
0,93±0,39 |
0,97±0,49 |
0,98±0,52 |
|
БС ИВРТ´ |
100,58±18,9 |
94,09±11,35** (3) р=0,003 |
97,46±15,01 |
121,0±27,0 |
|
Е\Е´ |
8,28±2,05 |
8,63±2,26 |
10,95±1,15 |
7,74±2,25 |
|
dtE |
215,23±26,92 |
196,59±23,69 |
200,5±20,73 |
195,42±41,64 |
|
ЛП (продольный размер) |
4,64±0,39 |
4,63±5,35 |
4,96±0,39 |
4,88±3,77 |
|
ЛП (площадь) |
12,83±3,28 |
12,37±2,28 |
14,82±2,99 |
14,17±1,87 |
Примечание: * - достоверность различий при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при р<0,001 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий).
Так же, как и в 1 группе (СД+АГ), во 2-ой группе (АГ) при оценке показателей ДФ отмечены достоверно значимые различия в зависимости от геометрии ЛЖ при оценке соотношения Е/А и ИВРТ, как при оценке трансмитрального потока, так и при оценке доплеровского спектра от фиброзного кольца по БС. Показатели Е/Е´ в нашем исследовании достоверно значимых различий не имели.
По нашим данным, так же как по данным других авторов [3,4,6], отмечены отрицательные корреляции между возрастом и изменением показателей ДФ: соотношение Е/А по трансмитральному потоку р=0,002 r =-0,423** и тканевой допплерографии от БС р=0,002 r=-0,417**. Стаж АГ также имеет положительные корреляционные связи с ММЛЖ, ИММЛЖ и соответственно с типом геометрии ЛЖ: ММЛЖ р=0,006 r=0,377**, ИММЛЖ р=0,005 r=0,389**, тип геометрии ЛЖ р=0,010 r=0,359**.
Размеры ЛП имеют тенденцию к увеличению при изменении геометрии, но остаются в пределах нормы. Достоверно значимых различий не выявлено. Отсутствие регургитации на МК зафиксировано у 59 % обследуемых.
Площадь ЛП имеет корреляционные связи со стажем АГ (р=0,031 r=0,302*) и отрицательные корреляции с ММЛЖ (р=0,022* r=-0,320).
Выводы
1. Нарушение ДФ ЛЖ наиболее выражено у больных с АГ на фоне СД, степень изменения ДФ как у больных с изолированной АГ, так и у больных с АГ на фоне СД, не зависит от изменения типа геометрии ЛЖ.
2. Размеры ЛП у больных с изолированной АГ и АГ на фоне СД были больше, чем в группе контроля. Площадь ЛП имеет положительные корреляционные связи со стажем АГ как у женщин с АГ на фоне СД, так и с изолированной АГ, а продольный размер ЛП - со стажем СД.
3. У больных с АГ и АГ на фоне СД не выявлено изменений КДД ЛЖ и давления в ЛП и не отмечено четкой зависимости от изменения геометрии ЛЖ.
Рецензенты:
Кочмашева В.В., д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург.
Левашов С.Ю., д.м.н., профессор кафедры терапии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск.