Введение
Хроническая гастродуоденальная патология (ХГДП) занимает 2 место в структуре общей заболеваемости детей РФ, отмечается рост заболеваемости детей эрозивными гастродуоденитами (ЭГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), которые нередко носят осложненное кровотечениями и рубцовыми деформациями течение, что непосредственно ведет к снижению качества жизни, потере трудоспособности и ранней инвалидизации населения страны [2, 3, 8]. Однако, несмотря на многолетние исследования течения ХГДП всех возрастов, до сих пор остаются нерешенные вопросы патогенеза, а также ведется поиск методов прогнозирования и ранней диагностики эрозивно-язвенного поражения и неоплазии гастродуоденальной зоны [2, 4].
В свою очередь, за последние годы возрос интерес к изучению процессов энергетического обмена при заболеваниях желудочно-кишечного тракта [6, 7]. Так как известно, что любое патогенное воздействие на орган ведет к нарастанию тканевой гипоксии, активируются процессы анаэробного гликолиза, что обеспечивает жизнедеятельность пораженного органа при патологии [1, 5].
Цель: определить особенности морфофункционального течения, а также активность анаэробного гликолиза у детей с хроническими гастродуоденитами и ЯБ ДПК.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на базе гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ. В зависимости от наличия деструктивных изменений обследованы 3 группы больных детей с неэрозивными гастродуоденитами (НГД) - 50 детей, ЭГД - 24 ребенка и ЯБ ДПК - 29 детей. В качестве контрольной группы была сформирована группа из 20 практически здоровых детей, критериями отбора для которых стало отсутствие эндоскопических признаков воспаления и деструктивных изменений гастродуоденальной зоны, а также не отягощенный анамнез.
Всем больным проведен традиционный комплекс клинических и лабораторно-инструментальных исследований: анализ анамнестических данных из историй развития детей (форма №112/у) и результатов анкетирования, оценка соматического статуса. Всем детям проведено фиброэзофагогастродуоденоскопическое исследование (ФЭГДС) с забором биопсийного материала для морфологического исследования. Диагностика хеликобактериоза у 68 больных детей осуществлялась цитологическим методом по Романовскому - Гимзе, у 35 с использованием уреазного метода «ХЕЛПИЛ-тест». Всем больным детям произведена оценка морфологического состояния слизистой антрального отдела желудка гистологическим методом окрашивания гематоксилином и эозином. У 26 детей с НГД, 20 с ЭГД и 14 с ЯБ ДПК выполнено хромоскопическое исследование с 0,3 % водным раствором конго-красного для оценки сохранности кислотообразующей и ощелачивающей функции желудка. Кроме этого, в процессе ФЭГДС осуществлялся забор желудочного сока. Активность анаэробного гликолиза при ХГДП у детей оценена определением в желудочном соке молочной кислоты простым методом определения лактата в биологических средах (Храмова В.А. 1996 г.) и пировиноградной кислоты модифицированным способом Умбрайта. Статистическая обработка результатов исследования произведена с использованием параметрических (критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (критерий Манна - Уитни). Для оценки связи между признаками, в зависимости распределения вариационного ряда данных, использовались коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона. Уровень статистической значимости считался меньше 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе анамнеза течения заболевания все больные отмечали периодические боли в гастродуоденальной области и беспокойство диспепсических признаков более 6 мес., со средней продолжительностью 2-3 года. А также установлено, что в группе больных НГД у 21 (42 %) больных ранее диагностировали НГД, у 10 (20 %) - гастроэзофагорефлюксную болезнь (ГЭРБ), у 6 (12 %) - ЭГД, у 1 (2 %) - ЯБ ДПК, 12 (24 %) детей за специализированной гастроэнтерологической помощью обратились впервые. В группе больных ЭГД у 10 (41,67 %) детей ранее были выявлены НГД, у 1 (4,17 %) - ЭГД, 1 (4,17 %) - ГЭРБ, у 2 (8,32 %) - ЯБ ДПК, у остальных 10 (41,67 %) детей эрозивные поражения гастродуоденальной зоны диагностированы первично. В группе больных ЯБ ДПК у 15 (51,7 %) детей диагностирован рецидив ЯБ ДПК, у остальных 12 (41,41 %) - ЯБ ДПК выявлена впервые, 2 (6,89 %) - ранее страдали НГД. Данные ретроспективного анализа заболевания детей с ХГДП, полученные при рандомизированном исследовании, указывают на необходимость методов прогнозирования эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у детей.
У 6 (12 %) детей с НГД при ФЭГДС исследовании выявлено изолированное поражение желудка, у 44 (88 %) детей с НГД и всех детей с ЭГД, ЯБ ДПК установлено сочетанное вовлечение в патологический процесс и желудка, и ДПК. Распространенный воспалительный процесс с выраженной гиперемией и отеком слизистой гастродуоденальной зоны визуализирован у 20 (40 %) детей с НГД, 18 (75 %) детей с ЭГД, 28 (96,55 %) детей больных ЯБ ДПК (tНГД-ЭГД, НГД-ЯБ ДПК, ЭГД-ЯБ ДПК>2). Кроме этого, эндоскопически у 21 (42 %) больных НГД, у 13 (54,16 %) детей с ЭГД, а также 26 (89,65 %) детей больных ЯБ ДПК обнаружены моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденальной зоны в виде нарушения работы кардиального и пилорического сфинктеров (tНГД-ЭГД<2,tНГД-ЯБ ДПК, ЭГД-ЯБ ДПК>2). Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) установлен у 14 (28 %) больных НГД, у 9 (37,5 %) детей с ЭГД и у 10 (34,48 %) больных ЯБ ДПК (tНГД-ЭГД, НГД-ЯБ ДПК, ЭГД-ЯБ ДПК>2).
При хромоскопическом исследовании гиперацидность желудочного сока установлена у 77 % детей с НГД и у всех обследованных данным методом больных ЭГД и ЯБ ДПК (tНГД-ЭГД, НГД-ЯБ ДПК>2, tЭГД-ЯБ ДПК<2). В группе больных НГД у 6 человек (23 %) выявлено нормацидное состояние, у 6 (23 %) детей обнаружено гиперацидность желудочного сока за счет декомпенсации ощелачиваемой функции желудка 1 степени, у 9 (34,6 %) детей - 2 степени, у 5 (19,4 %) - 3 степени. В группе больных ЭГД у 10 (50 %) больных выявлена гиперацидность 2 степени и у 10 (50 %) - гиперацидность 3 степени. В группе детей с ЯБ ДПК у 10 (71,44 %) детей зарегистрирована гиперацидность желудочного сока 3 степени, у остальных 4 (28,56 %) детей - гиперацидность желудочного сока 2 степени.
Инфицированность бактериями Helicobacterpylori (Нр) в группе больных НГД составила 72 % (36 детей), в группе ЭГД - 87,5 % (21 детей), в группе ЯБ ДПК - 97,5 % (28 детей) (tНГД-ЯБ ДПК>2, tНГД-ЭГД, ЭГД-ЯБ ДПК<2).
При гистологической оценке биоптатовантрального отдела желудка больных ХГДП установлена тенденция выраженных инфильтративных изменений (tНГД-ЯБ ДПК>2, tНГД-ЭГД, ЭГД-ЯБ ДПК<2) и структурных изменений слизистой желудка (tНГД-ЭГД, НГД-ЯБ ДПК>2, tЭГД-ЯБ ДПК<2) у детей с ЭГД и ЯБ ДПК.
При морфологическом обследовании в группе больных НГД воспалительный процесс в 44 % (22 детей) случаев носил хронический неактивный характер, у остальных 66 % (33 детей) выявлен активных воспалительный процесс. Выраженные инфильтративные изменения в данной группе зарегистрированы у 24 (48 %) больных, у 13 (26 %) - умеренная инфильтрация, 13 (26 %) - незначительная инфильтрация. У 21 (42 %) детей выявлена гиперплазия клеток, у 5 (10 %), кроме этого, обнаружен фиброз, у 2 (4 %) - кишечная метаплазия, у 1 (2 %) - атрофия слизистой.
В свою очередь, в группе больных ЭГД у 11 (45,83 %) детей диагностирован неактивный, а у 13 (54,17 %) активный воспалительный процесс. При этом у 15 (62,5 %) детей данной группы инфильтративные изменения слизистой оболочки антрального отдела носили выраженный характер, у 9 (37,5 %) детей установлена умеренная инфильтрация. Структурные изменения слизистой обнаружены у 17 (70,8 %) детей в виде гиперплазии клеток, у 11 (45,83 %) из которых, кроме гиперплазии клеток, выявлен фиброз слизистой оболочки антрального отдела желудка.
У 13 (44,82 %) детей группы с ЯБ ДПК воспалительный процесс антрального отдела желудка носил хронический неактивный характер, у остальных 16 (55,18 %) - активный. Инфильтрация слизистой в 23 (79,31 %) случаях была выраженной и у 6 (20,69 %) детей - умеренной. В биоптатахантральном отделе желудка данной группы у 25 (86,2 %) больных обнаружены структурные изменения слизистой: у 11 (37,93 %) детей выявлена гиперплазия клеток, у 1 (3,44 %) - фиброз, у 1 (3,44 %) - атрофия, у 12 (41,37 %) - гиперплазия клеток и фиброз слизистой.
По результатам анализа содержания молочной и пировиноградной кислот в желудочном соке в зависимости от наличия деструктивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявлены признаки тканевой гипоксии. Обнаружено достоверное повышение уровня молочной кислоты в желудочном соке у всех детей с хронической гастродуоденальной патологией. Кроме этого, зарегистрирована достоверная тенденция более тяжелого течения тканевой гипоксии при деструктивных поражениях гастродуоденальной зоны. Отличительным признаком в группе детей с ЯБ ДПК стали высокие значения пировиноградной кислоты в желудочном соке относительно детей, больных хроническими гастродуоденитами (ХГД) и группы контроля (таблица 1).
Таблица 1
Содержание метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке детей с хронической гастродуоденальной патологией и контрольной группы
|
Показатель |
Контроль n=20 |
НГД n=50 |
ЭГД n=24 |
ЯБ ДПК, n=29 |
р |
|
к |
1 |
2 |
3 |
||
|
Молочная кислота, (ммоль/л) |
0,16± 0,035 |
0,332± 0,064 |
0,365± 0,017 |
0,414± 0,038 |
рк-1,2,3,1-3,2-3<0,001 р1-2<0,05 |
|
Пировиноградная кислота, (ммоль/л) |
0,009± 0,0023 |
0,011± 0,0056 |
0,01± 0,0047 |
0,02± 0,0037 |
рк-1,2;1-2>0,05 р1-3, 2-3, к-3<0,001 |
С целью определения установленных особенностей течения процессов анаэробного гликолиза на местном уровне, проведен анализ содержания показателей молочной и пировиноградной кислот желудочного сока в зависимости от клинико-анамнестического, а также морфофункционального течения ХГДП у детей. Выявлены прямые корреляционные связи концентрации молочной кислоты со структурными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (r=0,46 p<0,05), выраженностью воспалительной инфильтрации (r=0,35 p<0,05), с длительностью заболевания (r=0,35 p<0,05), моторно-эвакуаторными нарушениями (r=0,33 p<0,05), уровнем декомпенсации ощелачивающей функции желудка (r=0,32 p<0,05), а также инфицированностью бактериями Нр (r=0,32 p<0,05).
Таким образом, полученные результаты нарастания концентрации метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке при ХГДП у детей в зависимости от наличия деструктивных изменений слизистой желудка и ДПК позволяют рекомендовать определение метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке для прогнозирования образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны в детской гастроэнтерологии. Определение у детей с ХГДП концентрации молочной кислоты выше 0,341 ммоль/л рекомендовано к использованию для прогнозирования эрозирования слизистой оболочки гастродуоденальной области. В свою очередь, детей больных ХГДП с содержанием в желудочном соке молочной кислоты выше 0,359 ммоль/л, а также пировиноградной кислоты выше 0,0162 ммоль/л рекомендуется выделять в группу риска по язвообразованию.
Заключение
Таким образом, уровень молочной и пировиноградной кислот в желудочном соке у детей с ХГДП отражает уровень тканевой гипоксии и степень поражения гастродуоденальной зоны, что позволяет прогнозировать эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК у детей.
Рецензенты:Камалова А.А., д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ, г. Казань.
Макарова Т.П., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ, г. Казань.