Введение
На современном этапе развития кишечной хирургии несостоятельность швов межкишечных анастомозов не преодолена [1; 3; 8].
Значение гемоциркуляции в возникновении несостоятельности швов кишечных анастомозов не подлежит сомнению [5; 8].
Вместе с тем снижение гемоциркуляторных показателей в шовной полосе анастомоза наблюдается во время операции и в послеоперационном периоде. Поэтому усиление гемоциркуляции в шовной линии межкишечного анастомоза является актуальной проблемой.
Целью исследования явилось улучшение результатов формирования анастомозов после резекции кишки путем предложения и разработки способа усиления гемоциркуляции в шовной полосе анастомоза.
Материал и методы. В работе приведены результаты резекций кишки при перитоните в эксперименте на 20 собаках и в клинике у 31 больного.
Методика экспериментов на собаках заключалась в следующем. Под наркозом моделировали перитонит на собаках после лапаротомии. Производили резекции тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза.
Ангиотензиометрия в интрамуральных сосудах кишки проведена по методике М.З. Сигала [7] во время операций с помощью аппарата М.Р. Рамазанова и соавторов [6]. Затем вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле, предложенной М.Р. Рамазановым [5]:
, где
–
интрамуральное давление у противобрыжеечного края кишки;
–
интрамуральное давление у брыжеечного края кишки;
–
системное давление на плече больного по Н.С. Короткову.
Экспериментальные исследования на собаках проведены в соответствии с требованиями, утверждёнными приказом МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 года, который изменен и подтвержден в приказе № 742 от 13.11.1984 года, и после разрешения этического комитета Даггосмедакадемии.
Критериями включения пациентов в исследования были: наличие хирургической патологии ободочной кишки, информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения больных из исследования составили: тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, отказ пациента от участия в данном исследовании.
Критериями выхода больных из исследования были: появление побочных действий лекарственных препаратов, отказ пациента от продолжения исследования и лечения.
Формированные межкишечные анастомозы в эксперименте и в клинике исследовали на механическую прочность по методике А.А. Запорожца [2].
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0 (Stat. Soft. Inc., США). Количественные сведения представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений (M±m). Статистическую значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента, которую оценивали выше уровня Р<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение.Наши исследования выполнены сначала в эксперименте и в последующем применены в клинике с учетом полученных результатов.
В эксперименте после резекции тонкой кишки в условиях перитонита у 10 собак основной группы в шовной полосе обнаружено статистически значимое (Р <0,005) низкое интрамуральное давление, равное 42,3 ± 0,6 / 32,1 ± 1 мм.рт.ст. при системном давлении 122,2 ± 0,9 / 75,5 ± 0,7 мм.рт.ст. по сравнению с нормальными показателями (табл. 1).
Для сравнения исследовано интрамуральное давление в стенке кишки после лапаротомии у 10 собак, у которых не было патологии кишечника, и показатели интрамурального давления в стенке кишки составили 66,2 ± 0,5 / 43 ± 0,6 мм.рт.ст. при системном давлении 120,2 ± 0,8 / 76,5 ± 0,6 мм.рт.ст. (табл. 1).
Таблица 1
Интрамуральное давление в тонкой кишке до и после введения прозерина в брыжейку в эксперименте в мм.рт.ст. (10 собак)
|
Кровяное давление, М±m |
Кровяное давление, М±m |
||
|
В норме, n=10 |
В условиях перитонита,n=10 |
||
|
Интрамуральное |
Общее |
Интрамуральное |
Общее |
|
66,2±0,5/43±0,6 |
120,2±0,8/76,5±0,6 |
42,3±0,6/32,1±1 P < 0,005 |
122,2±0,9/75,5±0,7 |
После введения 0,25%-10 мл раствора тримекаина в брыжейку тонкой кишки в проекции шовной полосы для формирования межкишечного анастомоза в условиях перитонита интрамуральное давление статистически значимо повысилось (Р>0,0001) и составило 75,5 ± 1 / 54,4 ± 1,2 мм.рт.ст. при системном давлении 120,5 ± 1,1 / 77,4 ± 0,6 мм.рт.ст. (табл. 2).
Таблица 2
Интрамуральное давление в шовной полосе тонкой кишки в условиях перитонита до и после введения в брыжейку кишки 0,25 % - 10 мл тримекаина в мм.рт.ст. (10 собак)
|
Кровяное давление, М±m |
Кровяное давление, М±m |
||
|
В норме, n=10 |
В условиях перитонита,n=10 |
||
|
Интрамуральное |
Общее |
Интрамуральное |
Общее |
|
42,3±0,6/32,1±1 |
122,2±0,9/75,5±0,7 |
75,5±1/54,4±1,2 |
120,5±1,1/77,4±0,6 |
Учитывая эти данные и, более того, у тримекаина более выраженное обезболивающее действие, чем у новокаина, по данным М.Д. Машковского [4], решено использовать тримекаин для введения в брыжейку тонкой кишки в зоне межкишечного анастомоза.
Таким образом, после формирования кишечного анастомоза у этих 10 собак в брыжейке тонкой кишки в зоне анастомоза между листками брюшины фиксировали микроирригатор с помощью рассасывающегося шовного материала полисорба.
Другой конец микроирригатора выводили на переднюю стенку и фиксировали к коже узловым швом. На передней брюшной стенке микроирригатор соединяли с флаконом 0,25% - 400 мл раствора тримекаина. В раствор тримекаина добавляли 5000 МЕ гепарина и суточную дозу антибиотика после определения чувствительности к микробам, вызвавшим перитонит.
Капельно вводили раствор в брыжейку кишки в течение суток аппаратом типа лимфографии, или шприцом вводили приготовленный раствор по 1–2 мл через каждый час в трубку. Можно применять максимально 0,6 граммов тримекаина в сутки. Тримекаин, который превосходит своим действием лидокаин,эффективен также при аритмиях [4]. Тримекаин обычно переносится хорошо.
За сутки можно использовать до 0,25% - 800мл раствора тримекаина.
Тримекаин действует сильнее и продолжительнее новокаина. Относительно малотоксичен, не оказывает раздражающего влияния.
После заживления анастомоза микроирригатор удаляли, подтягивая за его конец.
На 10 собаках контрольной группы в условиях перитонита после лапаротомии резецировали тонкую кишку и формировали межкишечные анастомозы без усиления гемоциркуляции в шовной полосе. В контрольной группе у 4 собак установлена несостоятельность швов анастомоза, в то время как в основной группе не было несостоятельности швов анастомоза.
Учитывая эти данные в эксперименте, предложенный способ усиления гемоциркуляции (заявка на патент № 2012741780) применен у 31 больного при кишечной непроходимости с перитонитом. В послеоперационном периоде не было несостоятельности швов анастомоза.
Выводы
1. Введение тримекаина в брыжейку кишки повышает интрамуральное давление в шовной полосе.
2. Предложенный способ усиления гемоциркуляции в шовной полосе предупреждает несостоятельность швов межкишечного анастомоза ишемического генеза.
Алиев С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с усовершенствованием врачей ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Минздрава России»,г. Махачкала.
Омаров И.М., д.м.н., профессор, исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии № 2 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Махачкала.