J.Y. Lauetal. (2011) провели метаанализ 93 исследований, посвящённых вопросу лечения осложнённой язвенной болезни. Ими установлено, что заболеваемость перфоративной язвой составляет 3,8-14 на 100 000 населения. Летальность после операции варьирует от 15,5 до 31%, составляя в среднем 23,5% [34]. В исследовании A. Wysockietal. (2011) был проведён анализ заболеваемости перфоративной язвой на территории Кракова в 1962-2006 годах. Установлено, что за эти годы заболеваемость перфоративной язвой не претерпела статистически значимых изменений, увеличилась доля женщин среди всех пациентов, а также увеличился средний возраст пациентов [50]. K. Thorsenetal. (2013) в ходе ретроспективного исследования, в которое был включён период с 2001 по 2010 год, установили, что заболеваемость перфоративной язвой и летальность при данной патологии не имеют тенденции к снижению [46].
В то же время за последние десять лет в ряде развитых стран мира произошли прогрессивные изменения в общей картине острых заболеваний пищеварительного тракта, приводящих к экстренной госпитализации, при этом наблюдается и снижение летальности [27]. M. Hermanssonetal. (2009) отмечают уменьшение количества осложнений язвенной болезни на территории Швеции с момента появления на рынке ингибиторов протонной помпы [27].
В последнее время отмечается повышение количества осложнённых язв, связанных с приёмом НПВС. Среди всех осложнений язвенной болезни НПВС-индуцированные язвы составляют до 50% [29].
В настоящее время в хирургическом лечении пациентов с перфоративной язвой в различных клинических ситуациях применяется разнообразная хирургическая тактика. Показания к различным операциям при перфоративной язве, выбор их методики и техники до сих пор остаются предметом обсуждения [4; 14]. Наиболее радикальным методом хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой по-прежнему считается резекция желудка по обоим способам Бильрота, которую выполняют в различных модификациях, в том числе и в сочетании с ваготомией[3; 4; 11]. K. Kuwabaraetal. (2011) доказал в своём исследовании, основанном на метаанализе данных 699 медицинских центров, что у пациентов пожилого возраста, без явлений анемии и с давностью заболевания менее 24 часов, ближайшие послеоперационные результаты ушивания перфоративной язвы и резекции желудка сопоставимы [31].Но в отдалённом периодеу 15-30% больных после данной операции развиваются различные патологические синдромы, нередко приводящие к инвалидности, причем у 1/2 пациентов постгастрорезекционные синдромы сочетаются между собой [1].
Целый ряд авторов продолжают успешно применять при перфоративной язве органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии в сочетании с локальными вмешательствами на области язвы в виде ушивания, иссечения с пилоропластикой, гемипилорэктомии, а также радикальной дуоденопластики[2; 12].В то же время и после радикальных органсохраняющих операций у пациентов с перфоративной язвой в отдаленном периоде часто развиваются различные расстройства, которые носят названиепостваготомных синдромов. Отмечается, что у каждого третьего пациента после стволовой ваготомии в сочетании с иссечением язвы по Джадду в отдаленном периоде развиваются различные постваготомные расстройства, в том числе рецидив язвы [4].
В литературе существует много данных о том, что наиболее распространенная операция простого ушивания перфоративной язвы не потеряла своего значения ввиду относительной простоты, малой травматичности, и безопасности [5].В последние годы для ушивания перфоративной язвы все шире используются эндовидеохирургические технологии, обеспечивающие ряд важных преимуществ в виде снижения частоты осложнений и уровня летальности, а также сокращения периода послеоперационной госпитализации [6; 14]. D. Jingetal. (2011) провели метаанализ 19 исследований. В результате было установлено, что лапароскопическое ушивание перфоративной язвы сопровождается более короткими сроками пребывания в стационаре, меньшей кровопотерей, а также более низкой долей осложнений и уровнем летальности по сравнению с открытой операцией [30]. К такому же выводу пришли M.J. Bertleffetal. (2009) в результате своего проспективногорандомизированного исследования [14]. В то же время ряд исследователей указывает на то, что лапароскопическое ушивание является более длительным оперативным вмешательством, что приводит к удлинению искусственной вентиляции лёгких и является фактором риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде [32]. Поэтому противопоказаниями к лапароскопическомуушиванию считаются количество баллов по шкале Boye более 3, возраст более 70 лет и длительность заболевания более 24 часов [15].
Многими исследователями в настоящее время ведутся исследования, направленные на оптимизацию техники ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее технически сложным моментом лапароскопическогоушивания перфорации является интракорпоральный шов, требующий от хирурга специфических навыков [37; 39]. Для упрощения процесса ушивания предложено применение специальных устройств - U-clip®, что позволяет сократить время операции и сделать шов более надёжным [26]. Кроме того, для уменьшения операционной травмы в настоящее время начинают применение единого лапароскопического доступа для ушивания перфоративной язвы [19].
Также изучается возможность применения синтетических материалов для укрытия дефекта. В экспериментальном исследовании J.O. Mariettaetal. (2009) для укрытия перфоративного дефекта была использована «заплата» из рассасывающегося материала лактид-гликолид-капролактона. В результате было установлено, что данная методика укрытия перфоративного дефекта не сопровождается осложнениями, через 2 недели происходит регенерация слизистой оболочки, а через 8 недель мышечного слоя [37].
Другим перспективным направлением лечения перфоративной язвы является NOTES. Экспериментальными исследованиями подтверждено, что данное оперативное вмешательство сопоставимо с лапароскопическимушиванием перфорации, но сопровождается достоверно более низким уровнем парциального напряжения углекислого газа в крови в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, что является принципиально важным у пациентов с хроническими заболеваниями [39]. E.A. Boninetal. (2012) проведено ретроспективное исследование, целью которого было: установить, какая доля пациентов с перфоративной язвой может быть оперирована с применением NOTES-технологий. Оценивались размер перфорации, методика выполненной операции и наличие противопоказаний к лапароскопии. Авторами установлено, что 52% пациентов являются потенциальными кандидатами для транслюминального вмешательства [17]. J. Bingereretal. (2013) доложены результаты лапароскопически-ассистированногоNOTES-ушиванияперфоративной язвы у 4 пациентов. Автором указывается, что данное оперативное вмешательство после совершенствования техники может стать методом выбора у пациентов пожилого и старческого возраста и у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [16].
До настоящего времени не потерял своей актуальности и способ консервативного лечения перфоративной язвы. В 1946 H. Taylor впервые сообщил о своём опыте консервативного лечения 28 пациентов с перфоративной язвой. Метод мог быть применён в ранние сроки и состоял в установке назогастрального зонда с аспирацией желудочного содержимого каждые 30 минут. Это позволило добиться полного излечения у 24 пациентов. В настоящее время, кроме аспирации желудочного содержимого по назогастральному зонду, метод Тейлора включает в себя антибиотики и антисекреторную терапию, но показания к его применению остаются предметом дискуссии [45]. C. Daskaleskuetal. (2006) считают, что данный метод может быть эффективен у пациентов с небольшой давностью заболевания и малым объёмом пневмоперитонеума. По такой методике ими проводилось лечение 64 пациентов, оказавшееся эффективным в 89% случаев [20]. В исследовании T. Oidaetal. (2012) установлено, что выполнение чрескожного дренирования брюшной полости повышает эффективность метода Тейлора [42]. Также считается, что консервативное лечение перфоративной язвы возможно у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и высоким риском оперативного вмешательства [33].
Медикаментозное подавление желудочной секреции в настоящее время считается важной составляющей частью лечения пациентов с перфоративной язвой, поскольку ушивание направлено только на ликвидацию осложнения и не воздействует на патологический процесс, явившийся причиной перфорации [5].Отмечается, что при всех видах операций результаты хирургического лечения перфоративной язвы позволяет значительно улучшить эффективнаяэрадикацияHelicobacterpylori (HP).Лечение инфекции Helicobacterpylori в настоящее время по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса стандартизировано. Оно базируется на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Эти рекомендации носят название Маастрихтских. В качестве показателя, свидетельствующего об оптимальности схемы лечения, все Маастрихтские рекомендации называют на 80% эрадикацию НР [35; 36]. Этот стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма должен быть легко воспроизводим при лечении в разных популяциях и разных регионах и странах.
Доказано, что в настоящее время двухкомпонентные схемы не удовлетворяют требованию эрадикации НР в 80% случаев [44]. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения: ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день в сочетании с кларитромицином - 500 мг 2 раза в день и амоксициллином - 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом - 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии - 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения [23]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [36]. Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута субсалицилат/трикалиядицитрат - 120 мг 4 раза в день, метронидазол - 500 мг 3 раза в день и тетрациклин - 500 мг 4 раза в день. В Маастрихтских рекомендациях II четырехкомпонентная схема считалась терапией второй линии [35]. В Маастрихтских рекомендациях III учитывается возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях как альтернативной терапии первой линии [36]. Это связано с тем, что появились результаты клинических исследований стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы, амоксициллин, кларитромицин) в разных странах, согласно которым «целевая» эрадикация не достигается, оказываясь ниже 80% [25]. Наиболее значимая причина снижения эффективности стандартной эрадикационной терапии - резистентность микроорганизма к антимикробным агентам. В настоящее время комбинация «ингибитор протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин или метронидазол» остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15-20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема «ингибитор протонной помпы, кларитромицин, метронидазол» [36].
Согласно международным данным, резистентность НР к амоксициллину либо равна 0, либо она менее 1%. Такую же редкость представляет собой резистентность к тетрациклину, которая во многих странах вообще не описана [38]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации HР при наличии чувствительных штаммов, 18,3% - при наличии резистентных штаммов [38]. Количество штаммов НР, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40% [38]. Наблюдение в течение 1996-2001 гг. за динамикой резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов HР, выделенных в Москве, показало, что во взрослой популяции уровень первичной резистентности HР к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996-1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов HР к метронидазолу, а затем оно не выявлялось. Штаммов, резистентных к кларитромицину, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов HР, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й - 6,4%, за 3-й - 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. - 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%). В 2005 г. в Москве у взрослых количество резистентных к метронидазолу штаммов составило 54,8%, к кларитромицину - 19,3% [9]. При этом при анализе штаммов НР, полученных от лиц, проживающих в разных городах РФ, были выявлены существенные различия вплоть до полного отсутствия кларитромицин-резистентных штаммов [9]. Чрезвычайное распространение штаммов, резистентных к метронидазолу, значительно ограничивает использование этого антибактериального агента. Так, по данным В. Ивашкина и соавт., в контролируемом исследовании схема «ингибитор протонной помпы, амоксициллин, метронидазол» была успешной лишь в 30% случаев [7].
Высокий процент уничтожения НР обеспечивают не только антибактериальные компоненты схемы лечения, но и ингибиторы протонной помпы. Без ингибитора протонной помпы при применении только 2 тех же антибиотиков в тех же дозировках эрадикация НР снижается на 20-50%. Именно ингибиторы протонной помпы служат базисными препаратами схемы, обеспечивая путем мощного подавления желудочной секреции благоприятные условия для реализации действия антибиотиков [9]. Рядом исследований доказана эффективность стандартной тройной терапии даже при ее 7-дневной продолжительности. Так, в работе В. Пасечникова и соавт. (2004) больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию в течение 7 дней: омепразол в сочетании с амоксициллином и кларитромицином в стандартных дозировках. Затем была проведена рандомизация: пациенты 1-й группы продолжали получать омепразол ещё 2 нед; пациенты 2-й группы не получали никакого лечения. ЭрадикацияHР была успешной у 84,2% пациентов первой группы, во 2-й - 82,2%. При этом учитывается, что заживление язвы достигнуто у 91,5% больных, получавших монотерапиюомепразолом после антихеликобактерного курса, и у 93,3% больных, получавших только недельный курс эрадикационной терапии и никакого лечения в дальнейшем. Это косвенно свидетельствует об эффективности антихеликобактерного курса [13].
Предпринимаются самые разные попытки повысить эффективность стандартной тройной терапии. Так, имеются данные о том, что сочетание антихеликобактерной схемы с пробиотиком приводит к повышению показателя эрадикации НР и снижает частоту нежелательных явлений [21]. В исследовании с добавлением пребиотикалактулозы к схеме тройной терапии: омепразол в сочетании с амоксициллином и кларитромициномэрадикацияHР достигнута в 85% случаев. В группе пациентов, пребиотика не получавших, степень эрадикации составила 90% (различие было статистически недостоверно). Отмечено, что лактулоза не способствовала увеличению эрадикации НР, но уменьшила частоту нарушений стула и метеоризм [10]. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [23].
При неэффективности терапии первой линии следует, в первую очередь, избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. С точки зрения авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [36]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60-100%). Данная схема доступна и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления[28].
Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов (рифабутином) и хинолонов (левофлоксацином). Кроме того, очень мала вероятность формирования резистентности НР к рифабутину[38]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria[36].
Тройная схема с левофлоксацином (ингибитор протонной помпы в сочетании с амоксициллином и левофлоксацином) в качестве терапии второй линии дает высокий результат эрадикации [41]. При этом в качестве терапии первой линии она, по данным ряда авторов, не имеет клинических преимуществ перед стандартной тройной схемой [24]. Кроме того, имеются данные, что в ряде популяций данная схема неэффективна [22]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам. К настоящему времени рядом авторов резистентность к левофлоксацину выявлена у 17,2% штаммов НР [18]. Другими исследователями резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма - 75% против 33,3% при наличии резистентности [43].
Также сейчас очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации НР - последовательной терапии. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином; затем в течение еще 5 дней - ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином и тинидазолом. В исследованииVairaD. etal. (2007) при последовательной терапии эрадикацияHР составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29% [48].
Изучение отдаленных результатов ушивания перфорации у 363 больных показало, что через 1 год после операции с последующей эрадикацией НР из 65 пациентов рецидив язвы наступил у 51 (78,4%), необходимость в дальнейших операциях возникла у 21,5% больных [4].
Существуют и другие данные. В результате метаанализа, проведённогоC.S. Wongetal. (2013), доказано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива язвенной болезни в течение года у пациентов после ушивания перфоративной язвы [49]. P. Tomtitchongetal. (2012) отмечено, что в группе пациентов, получавших полноценную эрадикационную терапию, рецидив язвенной болезни наблюдался в течение года в 5,2% против 35,2% в группе больных, в раннем послеоперационном периоде получавших только антисекреторные препараты без назначения антибиотиков [47].
Таким образом, анализ современной литературы показывает, что единства взглядов на тактику хирургического лечения больных с перфоративной язвой в настоящее время не выработано. В последние годы при перфоративной язве вновь становятся приоритетными операции минимального объема. Для получения оптимальных результатов многими авторами пропагандируется операция простого ушивания перфоративного отверстия с последующим проведением современного комплексного противоязвенного лечения. Некоторые авторы операцией выбора у подобных больных считают пластическое ушивание перфорации по различным способам, дающим возможность лучшего заживления язвы ДПК. Перспективные разработки направлены на снижение инвазивности и оптимизацию выполнения именно данного оперативного вмешательства. Также остаётся актуальным вопрос консервативного лечения перфоративной язвы, показания и противопоказания к нему. В последние годы сформулирована прогрессивная концепция о том, что проведение всем больным после операций минимального объема современной противоязвенной терапии, которая начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях под диспансерным врачебным наблюдением, может свести к минимуму частоту неудовлетворительных отдаленных результатов. Но не определены оптимальные схемы лечения язвенной болезни, позволяющие добиться наилучших результатов в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому актуальным остаётся вопрос изучения отдалённых результатов после операций по поводу перфоративной язвы и определения наилучшей тактики оперативного и консервативного лечения данной патологии.
Рецензенты:
КукошМ.В., д.м.н., профессор, заведующийкафедройфакультетскойхирургииГБОУВПО «Нижегородскаягосударственнаямедицинская академия», г.Нижний Новгород.
Мухин А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г.Нижний Новгород.