Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

В последнее время клиницистами большое внимание уделяется диагностике и лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), когда микобактерии туберкулеза (МБТ) устойчивы к двум основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину по результатам тестов на лекарственную устойчивость [1, 2, 3, 5]. МЛУ-ТБ требует более длительного и дорогостоящего лечения, а также чаще приводит к неэффективной терапии или к летальному исходу [3, 6]. Высокий уровень МЛУ-ТБ серьезно влияет на распространение туберкулеза через накопление в популяции источников инфекции из-за снижения эффективности лечения.

Лекарственная устойчивость (ЛУ) неотступно следует за развитием антибактериальной терапии. Открытие стрептомицина в 1943 г. ознаменовало новую эпоху в лечении туберкулеза, однако в 1949 г. появились первые сообщения о приобретенной устойчивости к данному препарату. Исследование МБТ на молекулярном уровне позволили раскрыть некоторые механизмы развития ЛУ к противотуберкулезным препаратам. Установлено, что резистентность обусловлена хромосомными мутациями [8, 4]. Лекарственная устойчивость развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ [4]. После возникновения селекции лекрственно-устойчивых штаммов МБТ они могут передаваться воздушно-капельным путем от больного к здоровому человеку. Эффективность лечения ЛУ-ТБ (лекарственно-устойчивый туберкулез) зависит от адекватной химиотерапии, проводимой на основании индивидуальных результатов тестов лекарственной устойчивости (ТЛЧ) [3]. Однако используемые ТЛЧ должны быть ускоренными (молекулярно-генетические методы), недорогостоящими, качественными, стабильными и пригодными для широкомасштабного использования, а также требовать минимум лабораторной инфраструктуры и минимум обучения персонала.

Лекарственную устойчивость МБТ в настоящее время определяют методом абсолютных концентраций (МАК), основанным на добавлении в плотную питательную среду Левенштейна - Йенсена стандартных концентраций противотуберкулезных препаратов, которые принято называть предельными. Недостатком метода является то, что результаты лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза будут получены не ранее 2-3 месяцев [7].

Все большее значение приобретают внедренные в лабораторную практику молекулярно-генетические методы (МГМ) ускоренного выявления ЛУ возбудителя. Основным достоинством МГМ тестирования ЛУ МБТ является быстрота получения результатов и оперативное выявление больных с МЛУ-туберкулезом. Применение МГМ позволяет проводить определение ЛУ МБТ непосредственно из исследуемого материала. В этом случае получение результатов о наличии у пациента МЛУ-ТБ возможно через 1-2 дня после обследования. Определить устойчивость к изониазиду и рифампицину позволяет отечественная тест-система «ТБ-Биочип», для определения ЛУ к препаратам второго ряда - офлоксацину тест-система «ТБ-Биочип-2» (ООО «Биочип-ИМБ», Россия), в основе которых лежит технология биологических микрочипов, набор реагентов для проведения ПЦР в режиме реального времени. Сопоставление результатов, полученных биочип- исследованиями с данными ЛЧ МБТ, определенной культуральными методами как на плотных, так и на жидких средах, выявили 90-97 % совпадения по изониазиду и 88-96 % по рифампицину [8, 9].

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных молодого возраста с деструктивными формами туберкулеза легких при использовании молекулярно-генетических методов выявления ЛУ.

Материалы и методы. Дизайн исследования определен как проспективное рандомизированное.

Критерии включения: впервые выявленный деструктивный туберкулез легких с наличием бактериовыделения и ЛУ МБТ, возраст больных от 18 до 44 лет включительно, завершенная интенсивная фаза химиотерапии (ИФ ХТ). Критерии исключения: дети и подростки; лица старше 44-х лет, наличие ВИЧ-инфекции; тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации; больные, преждевременно прервавшие интенсивную фазу химиотерапии (ИФ ХТ).

Обследовано 89 человек, находящихся на лечение в ГУЗ Областной клинический противотуберкулезный диспансер г. Саратова. Пациенты разделены на 2 группы: 1 группа - 51 пациент (57,3 %), у которых ЛУ определялась методом абсолютных концентраций; 2 группа - 38 больных (42,7 %), у которых ЛУ к изониазиду, рифампицину и офлоксацину определялась молекулярно-генетическим методом: тест-системой «ТБ-БИОЧИП». В качестве образцов биологического материала исследовали мокроту. В обеих группах преобладали лица мужского пола: в 1 группе - 52,9 % (n=27), во второй - 52,6 % (n=20) (р>0,05), женщины соответственно составили 47,1 % (n=24) против 47,4 % (n=18) (р>0,05).

Всем пациентам проводились стандартные клинические, микробиологические и рентгенологические методы исследования. Группы наблюдения были сопоставимы по клиническим параметрам и характеру патологических изменений в легких, оцениваемых по рентгенологической картине. В структуре форм специфического процесса преобладал инфильтративный туберкулез легких: в 1 группе 82,4% (n=42); во 2 группе - 78,9% (n=30) (р>0,05). Диссеминированный туберкулез легких диагностирован у 17,6% (n=9) и 21,1% (n=8) в 1 группе и во 2 группе соответственно (р>0,05). У значительной части пациентов при поступлении в стационар в обеих группах наблюдались симптомы туберкулезной интоксикации: у 90,2 % (n=46) и 86,8 % (n=33); катаральные явления в легких выслушивались у 94,1 % (n=48) и 92,1 % (n=35) больных; изменения в гемограмме: ускоренное СОЭ у 58,8 % (n=30) и 60,5 % (n=23), лимфопения у 17,6 % (n=9) и 15,8 % (n=6).

В рентгенологической картине в обеих группах превалировали распространенные формы заболевания с поражением более 1 доли у 78,4 % (n=40) больных в 1 группе и 73,7 % (n=28) человек во 2 группе (р>0,05). Процессы с множественными полостями распада составили 72,5 % (n=37), против 60,5 % (n=23) во второй группе. Лечение начато у пациентов 1 группы по интенсивной фазе (ИФ) 1 режима в 68,6 % (n=35), по ИФ 2б режима в 31,4 % (n=16) случаях. Во 2 группе ИФ 1 режима начата в 5,3 % (n=2), ИФ 2б в 36,8 % (n=14), ИФ 4 режима в 57,9 % (n=22) случаях.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерных программ Microsoft ® Excel для Windows XP® и Statistica 6.0. с использованием методов статистического анализа (среднее арифметическое и ошибка средней). Сравнение количественных признаков двух групп с нормальным распределением, проводилась с использованием параметрического метода (t-критерий Стьюдента). Для сравнения достоверности различий относительных величин в двух группах использовали непараметрический критерий - χ². В качестве критического уровня достоверности был принят критерий 0,05.

Результаты исследования

В ходе проведенных исследований было установлено, что частота выявления МЛУ существенно не различалась при использовании метода абсолютных концентраций и метода биологических микрочипов. Из числа лиц, обследованных методом абсолютных концентраций (группа 1), МЛУ выявлена в 60,8 % (n=31) случаев, ЛУ к другим химиопрепаратам (ХП) - в 39,2 % (n=20). Тест-системой «ТБ-БИОЧИП» (группа 2) МЛУ установлена у 57,9 % (n=22) больных, ЛУ только к офлоксацину - у 42,1 % (n=16) лиц (p>0,05). При этом различались сроки получения результатов ЛУ: в группе 1 ЛУ выявлена в среднем через 78,2±26,9 дней от начала лечения, в группе 2 - через 3,4±1,2 дня, (р=0,03), что позволило пациентам 2 группы сразу назначить адекватную терапию. В результате своевременно назначенной адекватной химиотерапии (ХТ) с учетом ЛУ, улучшение в течении патологического процесса было достигнуто у большего числа пациентов 2 группы и в более короткие сроки по сравнению с наблюдаемыми в 1 группе. При оценке клинической динамики процесса нормализация клинических показателей происходила раньше во 2 группе, чем в первой (таблица 1 и 2).

Таблица № 1

Динамика клинических показателей у пациентов при назначении химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости

Таблица № 2

Динамика лабораторных показателей у пациентов при назначении химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости

Раннее назначение адекватной химиотерапии в связи с использованием определения ЛУ методом тест-системы «ТБ-БИОЧИП» оказала влияние и на более быстрое достижение эпидемического благополучия пациентов. Прекращение бактериовыделения во 2 группе происходило на средних дозах 45±21,7, а в 1 группе на средних дозах 98,8±63,3 (р<0,05). Данные представлены в таблице № 3.

Таблица № 3

Динамика прекращения бактериовыделения (микроскопически) у пациентов при назначении химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости.

Рубцевание полостей распада происходило во 2 группе на 96,49±14,38 дозах интенсивной фазы ХТ от начала лечения против 204,71±49,73 дозы в 1 группе (р=0,005).

Результаты представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Рентгенологическая динамика (рубцевание полостей распада) у пациентов при назначении химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости (с нарастающим итогом)

Заключение. Использование тест-системы «ТБ-БИОЧИП» позволяет сократить сроки определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и своевременно назначить адекватную химиотерапию, в результате которой достигается повышение ее результативности по всем клиническим критериям.

Рецензенты:

Салина Т.Ю., д.м.н., доцент, доцент кафедры фтизиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.

Казимирова Н.Е., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.