Актуальность
Миниинвазивные технологии в последние годы широко внедрены в грудной хирургии. Наиболее часто применяются видеоэндоскопические вмешательства [8]. Однако минидоступы также заняли своё место в торакальной клинике [7], в том числе видеоассистированные [9]. По сравнению с классическими вмешательствами, миниторакотомии малотравматичны, уменьшают послеоперационную боль, улучшают косметический эффект, сокращают сроки пребывания больных в стационаре и стоимость лечения [10], а в отличие от торакоскопии позволяют проводить непосредственный осмотр зоны интереса, использовать стандартный инструментарий, одномоментно удалять резецируемый участок [6], «вручную» обрабатывать элементы корня лёгкого, отказаться от использования эндоскопических сшивающих аппаратов [3]. От точной локализации операционного доступа во многом зависит успех вмешательства [1].
Вместе с тем изображения, полученные при компьютерной томографии (КТ), приравниваются к классическим «пироговским распилам» [5] и позволяют с математической точностью диагностировать различные внутриорганные структуры.
Поэтому целью исследования явилось улучшение результатов миниторакотомных оперативных вмешательств на лёгких и средостении на основе использования данных КТ.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 58 пациентов в возрасте от 17 до 74 лет с различной очаговой патологией лёгких и средостения, которым оперативное вмешательство выполнялось из миниторакотомного доступа. Мужчин было 30, женщин - 28. Лимфаденопатия средостения была диагностирована у 20 больных и требовала верификации диагноза. В лёгком очаговый процесс локализовался в 38 случаях: слева - у 18 пациентов, справа - у 20. Образования были выявлены в верхних долях - у 20 больных, в средней доле - у 7, в нижних - у 11. Наиболее часто поражаемые сегменты: слева - S2, справа - S4-5. После подготовки пациентам выполнялось оперативное вмешательство из минидоступа под комбинированной анестезией с однолёгочной вентиляцией. Больные были разделены на две, сопоставимые по паспортным данным, сопутствующей патологии, размерам очаговых образований, группы. В основной - до проведения оперативного вмешательства, по данным КТ, точно рассчитывались локализация и длина миниторакотомии. В группе сравнения - доступ осуществлялся по стандартным критериям: при локализации патологического процесса в верхней или средней долях - в 4 межреберье, в нижней доле - в 5 межреберье [2, 6]. Критериями сравнения явились: длина минидоступа, необходимость его расширения, длительность операции, стационарного послеоперационного периода и сроков применения анальгетиков. Методика оперативного вмешательства была следующей: через выполненный миниторакотомный доступ вводили видеоторакоскоп, осматривали плевральную полость, при необходимости - рассекали спайки электрохирургическим крючком. В дальнейшем с помощью общехирургического инструментария выполняли атипичную сегментарную резекцию лёгкого (при опухолях - со срочным гистологическим исследованием) или иссечение лимфатического узла средостения. Рану лёгкого ушивали викрилом 3/0 на атравматической игле. Операцию заканчивали повторной видеоторакоскопией для ревизии на гемостаз и дренирования плевральной полости через отдельный разрез.
Для расчёта на аксиальных компьютерограммах локализации и длины миниторакотомного доступа у пациентов основной группы использовали программу E-film. На оптимальном для выявления патологического образования компьютерном срезе определяли номер тела позвонка, межреберье и наиболее близко расположенную к очагу условную линию грудной клетки, локализовав, таким образом, будущий минидоступ. С целью определения оптимальной длины разреза на аксиальной компьютерограмме рисовали равнобедренный треугольник, с углом у его вершины в 300, называемым, согласно данным А.Ю. Созон-Ярошевича [4], углом операционного действия (УОД). Основанием треугольника являлся предполагаемый минидоступ, а вершиной - патологический очаг. Определяли биссектрису равнобедренного треугольника, представляющую ось операционного действия (ООД), соответствующую расстоянию от кожи до патологического очага, включая его диаметр. Биссектриса являлась общей стороной двух прямоугольных треугольников, с углом у вершины в 150. Определяли основание одного из треугольников, умножив тангенс угла в 150 на ООД. Двойное значение основания и составляло длину минидоступа.
Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики. По каждому признаку вычисляли среднее арифметическое и его ошибку, среднее квадратическое отклонение. Достоверность различий рассчитывали, используя параметрический t-критерий Стьюдента. Различия являлись достоверными при уровне значимости менее 0,05. Обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel-2007 и пакета «SPSS Statistics».
Результаты исследования и обсуждение
У 10 пациентов была диагностирована туберкулома, у 25 - гамартохондрома лёгкого. По одному случаю имели место: аденома, непаразитарная киста лёгкого, эхинококк. У 17 больных в средостенном лимфатическом узле морфологически верифицировали саркоидоз, в 3 случаях - туберкулёз. Злокачественного процесса в лёгком при срочном гистологическом исследовании не было выявлено и, следовательно, расширения минидоступа до классической торакотомии не производили.
При изучении в основной группе пациентов средний размер внутрилёгочных образований составил 2,2±0,63 * 2,1±0,78см. Ось операционного действия составила 11,21±0,82 см.
Сравнительная оценка результатов исследования в обеих группах (табл.1) показала, что в основной средняя длина минидоступа составила 4,8±0,23 см, что достоверно меньше (р < 0,05), чем в группе сравнения (6,2±0,08 см). При этом с учётом выбора оптимальной локализации не требовалось его расширения. Оперативное вмешательство в основной группе было менее продолжительным, а послеоперационный стационарный период - менее длительным и характеризовался ранним (4,07±0,31 дней) прекращением введения анальгетиков.
Таблица 1
Результаты лечения пациентов с применением миниторакотомного доступа
|
Показатель |
Основная группа (M±m; n = 20) |
Группа сравнения (M±m; n = 40) |
|
Длина минидоступа (см) |
4,8±0,23* |
6,2±0,08 |
|
Необходимость расширения доступа (%) |
0** |
7,5 |
|
Время операции (мин.) |
59,3±2,27** |
72,6±3,78 |
|
Длительность применения анальгетиков (сутки) |
4,07±0,31* |
5,8±0,38 |
|
Длительность послеоперационного лечения в стационаре (сутки) |
13,41±0,7** |
17,56±0,9 |
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01 для сравниваемых групп больных.
Следует отметить, что при локализации патологического очага в базальных сегментах и необходимости перехода на классическую торакотомию минидоступ возможно использовать для установки дренажа. В этой же ситуации следует учитывать тот факт, что под действием миорелаксантов купол диафрагмы расслабляется и смещается, как правило, на одно межреберье выше, по сравнению с данными аксиальных компьютерограмм, выполняемых также в горизонтальном положении пациента.
При выборе стороны для биопсии лимфатического узла средостения мы исходили из компьютерно-томографической картины, а если характер изменений был равнозначен, то, с учётом более лёгкой интубации правого главного бронха, миниторакотомию осуществляли слева. При этом в зависимости от индивидуальной топографии сердца доступ смещали кнаружи от грудины.
Выводы
1. Использование аксиальных компьютерограмм позволяет индивидуализировать локализацию и длину миниторакотомии.
2. Применение данных прижизненной анатомии в клинике позволило уменьшить длину минидоступа, сократить сроки операции, болевого синдрома и длительности послеоперационного периода в стационаре.
Рецензенты:
Гелашвили П.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой морфологии и патологии НОУ ВПО Медицинский институт «Реавиз», г. Самара.
Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Оренбург.