Введение
Простые гипоплазии эндометрия (ПГЭ) – широко распространенная гинекологическая патология, которая встречается 41,6 % всех процессов эндометрия, причем 37,9 % приходится на пациенток репродуктивного возраста [6, 8, 11]. Традиционно ведущее значение в патогенезе ПГЭ у пациенток репродуктивного возраста отводилось воздействию повышенных концентраций эстрогенов, возникающих на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона, что связывали с возрастанием числа молодых женщин с нейроэндокринными расстройствами, сопровождающимися нарушениями обмена веществ, неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний со снижением иммунитета [4].
Между тем накопленный к настоящему времени научный и клинический опыт свидетельствует о возможности развития ПГЭ у молодых женщин в рамках сохраненных гормональных соотношений [5, 9, 12, 13]. При этом для реализации своих эффектов в тканях-мишенях эстрогены используют множество вне- и внутриклеточных посредников, нарушения в работе которых приводят к изменению действия эстрогенов на органы мишени [2, 14, 15]. На сегодняшний день выдвинута теория хронического воспаления матки, при которой происходит искажение реализации действия эстрогенов на эндометрий и угнетение функциональной активности нейтрофилов, приводящей к иммунному дисбалансу [1, 3, 12]. Однако этот вопрос остается дискуссионным, поскольку результаты публикуемых исследований весьма немногочисленны и неоднозначны [2, 7, 9, 13]. Учитывая вышесказанное, особое значение приобретает дальнейшее изучение информационных агентов в полости матки и воспалительные изменения эндометрия у больных ПГЭ репродуктивного возраста. Уточнение патогенетических механизмов позволяет обосновать с методических позиций лечебную тактику.
Материалы и методы
Было обследовано 158 женщин в возрасте от 21 до 40 лет, из них 138 больных ПГЭ без признаков атипии и 20 условно здоровых женщин, обратившихся в клинику для постановки внутриматочной спирали (группа иммунологического контроля).
Всем больным было проведено полное клиническое обследование. Диагноз ПГЭ был установлен на основании данных анамнеза, жалоб больных, клинико-лабораторного обследования, трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ), а также при гистероскопическом обследовании (ГС), раздельно-диагностическом выскабливании матки (РДВМ), подтвержден патоморфологическим исследованием соскоба эндометрия.
Результаты и обсуждение
Основными клиническими симптомами у обследуемых больных были метроррагии – у 51,4 % пациенток, меноррагии – у 31,2 %, менометроррагии – у 17,4 % больных. Бесплодие отмечалось у 18,8 % пациенток, из них первичное – у 7,2 % и вторичное – у 11,6 % больных.
Анализ состояния гормонального статуса показал, что среди обследованных больных с простыми гиперплазиями эндометрия выявлены недостоверно значимые отличия от группы контроля в виде незначительного повышения фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола в I фазу менструального цикла и лютеинизирующего гормона во II фазу, при незначительном снижении прогестерона в течение всего менструального цикла (p>0,05). Это согласуется с данными F. Amant, P. Moerman, P. Nevenetal. (2005), L.C. Horn, M. Dietel, J. Einenkel (2005), A.J. Ryan, B. Susil, T.W. Jobling, M.K. Oehler (2005) о возможности развития гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста в рамках сохраненных гормональных соотношений.
При гистологической верификации диагноза ПГЭ у 53,6 % больных была установлена диффузная гиперплазия эндометрия (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия), у 46,4 % – очаговая форма (железистая гиперплазия на фоне секреторного эндометрия) ПГЭ.
У всех пациенток, в том числе в группе условно здоровых женщин, для получения данных о наличии специфических и неспецифических инфекционных агентов проводился в два этапа. На первом этапе амбулаторно исследовался материал для бактериологического посева на микрофлору и ПЦР-диагностики на специфическую флору из заднего свода влагалища и цервикального канала. На втором этапе аналогичное обследование проводилось непосредственно перед проведением ГС с РДВМ у больных ПГЭ и у группы контроля перед постановкой ВМС, затем, в асептических условиях, после зондирования – из полости матки. Наличие воспалительных изменений в эндометрии у больных ПГЭ оценивалось при анализе клинико-лабораторных, УЗ-, ГС и патоморфологических критериев.
Проведенные исследования показали, что из полости матки при отсутствии специфической инфекции, в том числе вирусов, у 62,3 % больных ПГЭ были выделены возбудители неспецифической этиологии в количестве более чем 105-7 КОЭ/мл: у 18,1 % больных с диагностированной диффузной железистой, у 16,0 % – с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и у 28,3 % – с очаговой железистой гиперплазией. В группе условно здоровых женщин в цервикальном канале влагалище микрофлоры получено не было, полость матки была стерильной. Наиболее часто микробная флора была представлена Enterococcusfaecalis и Escherichiacoli у 23,9 % и у 21,0 % пациенток соответственно. Моноинфекция была выявлена 24,6 % больных, в остальных случаях диагностирована микст-инфекция в виде комбинации 2–3 возбудителей. В структуре микст-инфекций также преобладало сочетание Enterococcusfaecalis и Escherichiacoli – у 18,8 % больных (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Микробиота полости матки у больных с ПГЭ (n=138)
Рисунок 2. Количество инфекционных агентов у больных с ПГЭ
Необходимо отметить, что у всех пациенток, независимо от наличия инфекционного агента в полости матки, достоверных клинико-лабораторных, ультразвуковых, гистероскопических и патоморфологических критериев воспалительных изменений в эндометрии выявлено не было.
Таким образом, у 62,3 % пациенток репродуктивного возраста с простыми гиперплазиями эндометрия в полости матки выявляются инфекционные агенты неспецифической этиологии при отсутствии достоверных клинико-лабораторных, ультразвуковых, гистероскопических и патоморфологических маркеров воспалительного процесса в эндометрии.
Рецензенты:
Федорович О.К., д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.
Карахалис Л. Ю., д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.