Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Среди всех экстренных оперативных вмешательств доля аппендэктомии составляет по данным разных авторов от 20 до 85 % [1, 4, 6,7,9].

Продолжаются дискуссии о преимуществах лапароскопической или открытой аппендэктомии [3,4,10]. По сообщениям отечественных и зарубежных авторов, частота развития осложнений после лапароскопической аппендэктомии (ЛА) составляет 0,2–8,3 % [6,7,8, 9], а после открытой аппендэктомии 5,4–12,6 % [4, 6, 9,10].

Выполнение лапаротомии и оперативные вмешательства на органах брюшной полости всегда сопровождаются бо­левым синдромом в послеоперационном периоде, боль вы­зывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства орга­нов и систем [2,5,6]. Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая часто­та развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить послеоперационный период [2,6].

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической клинике явля­ется катетеризация операционной раны с введением растворов местных анестетиков [5,6]. Применение данной методики и описание результатов у больных после лапаротомии в доступной литературе единичны [2,5,6].

Все вышеизложенное указывает на актуальность совершенствования послеоперационного обезболивания и профилактики осложнений у пациентов с аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии [4, 10].

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с аппендикулярным перитонитом после лапаротомии и аппендэктомии путем совершенствования преперитонеальной блокады.

Материал и методы исследования

В работе представлены результаты обследования и лечения 104 пациентов с диагнозом острый аппендицит, перитонит (местный и распространенный серозно-фибринозный), реактивная стадия, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной центр специализированных видов медицинской помощи города Ульяновска в 2001–2013 гг.

В возрастном составе преобладали больные в возрасте от 18 до 40 лет, составляя 71,2 %.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, УЗИ, гистологический, статистические методы исследования.

Для оценки интенсивности послеоперационной боли была использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Для выявления динамики изменений внутрибрюшного давления (ВБД) измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии, начиная с 1-х суток после операции.

Оперативные вмешательства лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон всем пациентам.

Больные разделены на три группы в зависимости от способа обезболивания в послеоперационном периоде.

В 1-й группе (n=40) применялась только си­стемная анальгезия (промедол внутримышечно 4 раза в сутки). В 1-й группе (n=40) исследование ретроспективное за период 2001–2007 гг. Согласно поставленным задачам в данной группе проведен анализ ранних послеоперационных осложнений. Количество ранних послеоперационных осложнений 1-й группе (n=40) было следующим: динамическая кишечная непроходимость в первой группе у 17 (42,5 %), продолженный перитонит у 2 (5 %) больных, серома или нагноение послеоперационной раны – у 9 (22,5 %). Летальных исходов не было.

Во второй группе (n=33) использовали катетериза­цию предбрюшинного пространства с введением в послеопе­рационном периоде 0,5 % раствора новокаина. Для введе­ния местного анестетика были использованы стандартные центральные веноз­ные катетеры малого диаметра, которые укла­дывали предбрюшинное пространство перед ушиванием раны, по разработанной методике (автор Чарышкин А.Л., патент РФ на изобретение №2400259, приоритет от 17.02.2009 г.).

В 3-й группе (n=31) использовали катетериза­цию предбрюшинного пространства с введением в послеопе­рационном периоде 0,5 % раствора новокаина и по 500 мг×2 раза в сутки (в виде 2,5 % раствора) Канамицин, по усовершенствованной методике. Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Способ осуществляют следующим образом (рисунок 1 (а, б) ).

Перед ушиванием лапаротомной раны 1, в предбрюшинном пространстве 2 слева и справа на расстоянии 1,5–2,0 см от краев лапаротомной раны 1 формируют туннели на всем протяжении лапаротомной раны 1. В туннеле слева и справа устанавливают пластмассовые катетеры 3, которые имеют несколько отверстий. Канюля 4 (наружное отверстие) катетера 3 выводится на переднюю брюшную стенку. Катетеры 3 фиксируют к брюшине 5 рассасывающим шовным материалом.

Рисунок 1. Преперитонеальная блокада (схема)

В послеоперационном периоде по катетеру 3 вводят местные анестетики для обезболивания каждые 4 часа на протяжении 5 суток, что обеспечивает сокращение сроков послеоперационного пареза кишечника, уменьшение количества осложнений. Первое вве­дение новокаина в объеме 80 мл осуществляли при пробуждении пациента. В последующем новокаин у этих пациентов вводили болюсами по 80 мл каждые 4 ч. Способ преперитонеальной блокады показан для послеоперационного обезболивания больным с острым аппендицитом после нижнесрединной лапаротомии, доступа в правой подвздош­ной области по Мак-Бурнею – Волковичу – Дьяконову и аппендэктомии, противопоказан при аллергической реакции на анестетики.

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Для статистической оценки достоверности разницы показателей использовался t-тест Стьюдента, при этом достоверными считались результаты с p≤0,05.

Для статистической обработки результатов использовалась программа MicrosoftExcel 2007.

Результаты и обсуждение. При оценке эффективности преперитонеальной блокады была выявлена высокая степень обезболивания у пациентов во второй и третьей группах 3,3±0,4 и 3,4±0,2 балла соответственно (таб. 1).

Таблица 1

Оценка эффективности обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы

Примечание: * – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Послеоперационная анестезия с помощью преперитонеальной блокады у больных после аппендэктомии в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с системной анальгезией.

Интраабдоминальная гипертензия была выявлена у 37 (35,6 %) пациентов в трех группах, начиная со 2-х суток послеоперационного периода (таб. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии

Распределение пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии показало, что в первой группе общее число пациентов с ВБД – 19 (47,5 %), I степень ВБД имели 7 (17,5 %) пациентов, II степень – 9 (22,5 %), III степень – 3 (7,5 %) (таб. 2). Во второй группе общее число пациентов с ВБД – 10 (30,3 %), что значительно меньше, чем в первой группе, I степень ВБД имели большее количество пациентов 8 (24,2 %), II степень – 2 (6,1 %), III и IV степени не было. В третьей группе общее число пациентов с ВБД – 8 (25,8 %), что значительно меньше, чем в первой и второй группе, I степень ВБД имели большее количество пациентов 7 (22,6 %), чем в первой группе, II степень – 1 (3,2 %), III и IV степени не было.

В первой группе пациентов статистически значимое снижение уровня интраабдоминального давления с II, III степенями с 19,7±0,5 на 3-е сутки мм рт. ст. до 15,4±0,5 мм рт. ст. на 6-е сутки, с 22,1±0,4 на 3-е сутки мм рт. ст. до 17,5±0,4 мм рт. ст. на 7-е сутки (р<0,05) соответственно на фоне системной анальгезии.

При оценке уровня интраабдоминальной гипертензии во второй группе происходило снижение уровня интраабдоминального давления у пациентов с I и II степенями с 14,9±0,6 мм рт. ст. на 3-е сутки до 12,3±0,8 мм рт. ст. на 5-е сутки и с 19,3±0,7 на 3-е сутки мм рт. ст. до 15,2±0,5 мм рт. ст. на 5-е сутки (р<0,05) соответственно на фоне применения преперитонеальной блокады. В третьей группе снижение уровня интраабдоминального давления у пациентов с I и II степенями происходило с 14,8±0,5 мм рт. ст. на 3-е сутки до 12,1±0,6 мм рт. ст. на 5-е сутки и с 19,4±0,5 на 3-е сутки мм рт. ст. до 15,1±0,4 мм рт. ст. на 5-е сутки (р<0,05) соответственно на фоне применения преперитонеальной блокады.

Преперитонеальная блокада после аппендэктомии статистически значимо способствовала снижению интраабдоминальной гипертензии с I степенью на 2,6 мм рт. ст., со II степенью на 4,1 мм рт. ст. за 2-е суток.

Причинами развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в первой группе пациентов явились: динамическая кишечная непроходимость у 17 (42,5 %), у 2 (5 %) больных продолженный перитонит, которым выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Во второй группе наблюдали: динамическую кишечную непроходимость у 9 (27,3 %) пациентов, абсцесс брюшной полости у 1 (3 %). В третьей группе наблюдали только динамическую кишечную непроходимость у 8 (25,8 %) пациентов.

У больных в первой группе моторика кишечника восстанавливалась на 6,3±0,3 сутки, во второй и третьей на 4,4±0,3 и 4,2±0,3 сутки соответственно, что на 2 суток быстрее, чем в первой группе (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 6,4±0,3 сутки, во второй и третьей на 4,5±0,4 и 4,3±0,2 сутки соответственно, что достоверно раньше.

Сроки восстановления моторики кишечника у больных во второй и третьей группах наблюдались значительно раньше, в среднем на 2 суток.

Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: динамическая кишечная непроходимость в первой группе у 17 (42,5 %), во второй – у 9 (27,3 %), в третьей – 8 (25,8 %); продолженный перитонит был только в первой группе у 2 (5 %) больных; абсцесс брюшной полости был только во второй группе у 1 (3 %), серома или нагноение послеоперационной раны – в первой группе у 9 (22,5 %), во второй – у 4 (12,1 %), в третьей – 2 (6,4 %) (таб. 3). Летальных исходов не было.

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных (n-104)

Анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений показал, что в первой группе осложнения развивались чаще, чем во второй и третьей группе, где использовали преперитонеальную блокаду. В третьей группе убедительно видно преимущество преперитонеальной блокады с сочетанным введением канамицина, нагноение послеоперационной раны в три раза меньше, чем в первой группе, и в два раза меньше, чем во второй.

Длительность стационарного лечения больных в третьей группе была меньше в среднем на 5 суток, чем в первой, и на 2 суток, чем во второй группах (таб. 4).

Таблица 4

Длительность госпитализации пациентов (сутки)

Примечание: * – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом связано с высокой степенью послеоперационного обезболивания преперитонеальной блокады, что позволяет снизить количество больных с динамической кишечной непроходимостью, а также эффективностью местного введения канамицина, что обеспечивает профилактику развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны.

Выводы

1. Способ модифицированной преперитонеальной блокады в сочетании с антибиотиком показан для послеоперационного обезболивания и профилактики нагноения послеоперационной раны у больных после лапаротомии и аппендэктомии, противопоказан при аллергической реакции на анестетики, антибиотики.

2. Послеоперационная анестезия с помощью преперитонеальной блокады после лапаротомии и аппендэктомии у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) и продолжительность боли в сравнении с системной анальгезией.

3. Применение преперитонеальной блокады после лапаротомии и аппендэктомии у больных с местным и распространенным аппендикулярным перитонитом способствовало снижению интраабдоминальной гипертензии с I степенью на 2,6 мм рт. ст., со II степенью на 4,1 мм рт. ст. за 2-е суток.

Рецензенты:

Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.