Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность

Рак желудка в структуре смертности от злокачественных новообразований занимает второе место у мужчин и третье место у женщин в Российской Федерации [2]. Гастрэктомия – одна из основных операций, применяемых при лечении этого заболевания [1; 8]. Большинство хирургов восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта наложением пищеводно-тонкокишечных анастомозов [1; 9]. Наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде является их несостоятельность, одной из главных причин которой является применение макрохирургической техники. При её использовании герметичность и прочность анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта достигается вворачиванием стенок и сопоставлением серозных поверхностей [6]. Последняя есть только в абдоминальном отделе пищевода. Наряду с этим микрохирургическая техника значительно улучшает непосредственные и отдалённые результаты при формировании анастомозов различных полых органов, в том числе желудочно-кишечного тракта [3-5; 7; 10].

Цель исследования – анатомо-экспериментальное обоснование формирования микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов после гастрэктомии.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на 56 трупах людей второго зрелого и пожилого возраста, умерших от заболеваний, не связанных с патологией пищеварительного тракта. Основными причинами смерти пациентов явились болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На первом этапе на 20 трупах проведена морфометрия стенки нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода и тощей кишки в 60-70 см от связки Трейтца, где имеется наибольшая длина брыжейки и обычно формируется пищеводно-тонкокишечный анастомоз после гастрэктомии. Исследовали гистотопограммы, представленные поперечными срезами изучаемых органов, толщиной 20-40 мкм, которые после гистологической проводки с заливкой в целлоидин окрашивались гематоксилином эозином и по методу Ван-Гизона. Всего изучено 120 препаратов. На втором этапе исследования проведено две серии опытов на трупных комплексах. В первой серии были выполнены 18 микрохирургических эзофаго-энтероанастомозов (9 – с нижнегрудным и 9 – с абдоминальным отделами пищевода), во второй серии – 18 анастомозов, наложенных по традиционной методике (9 – с нижнегрудным и 9 – с абдоминальным отделами пищевода). Все микрохирургические анастомозы выполнены двухрядным швом под увеличением 6-15 крат. Использовали атравматический шовный материал пролен с условным номером 6/0 – 7/0. Первым рядом сшивались подслизистые основы пищевода и кишки, без захвата слизистых оболочек; вторым рядом – серозно-мышечные (адвентициально-мышечные для нижнегрудного отдела пищевода) оболочки с шагом стежка – 1-1,5 мм. Макрохирургические анастомозы выполняли типично, двухрядным швом Альберта-Шмидена, атравматическим шовным материалом пролен с условным номером 4/0. Из 20 полученных анастомозов (10 микрохирургических и 10 макрохирургических – по 5 с нижнегрудным и абдоминальным отделами пищевода), идентично вышеописанному, изготовлено 40 продольных гистотопограмм.

На 16 анастомозах известным методом гидропрессии (Иджян И.Р., 2002) изучена физическая герметичность 8 микрохирургических и 8 макрохирургических анастомозов (по 4 – с нижнегрудным и по 4 – с абдоминальным отделами пищевода) с помощью аппарата Боброва с подсоединенным сфигмоманометром: одну из трубок фиксировали в просвете пищевода лигатурой, с другой стороны анастомоза просвет кишки перевязывали наглухо. С помощью аппарата Боброва нагнетали окрашенный метиленовым синим физиологический раствор в анастомоз, а уровень герметичности определяли по моменту просачивания раствора через швы.

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью персонального компьютера, с использованием программы Microsoft Excel 2010, включая параметрические методы вариационной статистики (критерий Стьюдента). Значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Было выполнено микроанатомическое исследование абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, которые, как правило, участвуют в формировании анастомоза с тонкой кишкой после гастрэктомии, и тощей кишки в 60-70 см от связки Трейтца. Результаты морфометрии стенок изучаемых органов представлены в таблице 1. Соотношение толщины слизистой оболочки нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода к тощей кишке составляет 0,9 и 1,1 соответственно. Средние значения подслизистых основ пищевода и тощей кишки также достоверно не различаются. Однако мышечная оболочка в нижнегрудном (в 2,5 раза) и в абдоминальном (в 2,9 раза) отделах пищевода оказалась толще тонкокишечной. Сходные данные получены при морфометрии адвентициальной оболочки в нижнегрудном и серозной – в абдоминальном отделах пищевода, превышающих толщину серозной оболочки тощей кишки в 2,7 и 2,8 раза соответственно.

Таблица 1. Взаимоотношения толщины слоёв стенок нижнегрудного, абдоминального отделов пищевода и тощей кишки человека

M – средняя арифметическая, m – средняя ошибка средней величины.

*- р<0,01 при сравнении толщины слоёв стенок тощей кишки со значениями нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода

Таким образом, полученные данные показывают, что толщина слоев стенок пищевода и тощей кишки позволяют использовать для формирования микрохирургических анастомозов атравматический шовный материал с нитью диаметром 69-99 мкм и тоньше, что соответствует условному номеру 6/0-7/0. При морфометрии всей толщины стенки изучаемых органов, кроме слизистой оболочки, не захватываемой в шов при наложении микрохирургических анастомозов, получены следующие данные: среднее значение в нижнегрудном отделе пищевода – 2610,5±61,2 мкм, в абдоминальном – 2881,0±82,8 мкм, в тощей кишке – 1302,0±59,8 мкм. Суммарно стенка пищевода, без учета толщины слизистой оболочки, приблизительно в 2 раза толще стенки тощей кишки, причём в основном за счёт мышечного слоя, а параметры подслизистых основ пищевода и тощей кишки отличаются незначительно. Отсюда вытекает целесообразность наложения микрохирургического пищеводно-тощекишечного анастомоза с использованием двухрядного шва: первый ряд на подслизистую основу, второй – серозно-мышечный, с созданием дубликатуры из избыточного наружного футляра пищевода, что позволит сформировать сфинктероподобную структуру с антирефлюксными свойствами. Тем более что задачей созданного пищеводно-кишечного анастомоза является не только повышение его герметичности с целью снижения возможности несостоятельности и формирование более нежного рубца, препятствующего стенозированию анастомоза, но и создание псевдокардиального сфинктера с целью профилактики рефлюкс-эзофагита.

Полученные результаты морфометрических исследований явились основанием для наложения микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов на трупных комплексах. На гистотопограммах микрохирургических анастомозов отмечается точное сопоставление слизистой оболочки и подслизистой основы сшиваемых органов с минимальной их травматизацией, ровная линия анастомоза, без деформации и сужения его просвета. Вследствие значительного превышения толщины серозно-мышечных слоёв пищевода над кишечными происходит наворачивание внешнего футляра его стенки на кишку с созданием сфинктероподобной структуры (рисунок 1). При изучении макрохирургических соустьев отмечается нарушение взаимоотношения слоев пищевода и кишки в анастомозе, деформация его линии с сужением просвета, что в дальнейшем будет приводить к образованию ригидного соединительнотканного рубца, нарушающего функцию анастомоза.

Рисунок 1. Микрохирургический эзофаго-энтероанастомоз. Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС-9. Окуляр 6. Объектив 1.

1 – первый ряд швов, наложенных на подслизистые основы;

2 – второй ряд швов, наложенных на внешний футляр стенок сшиваемых органов.

Изучение физической герметичности анастомозов методом гидропрессии показало, что их несостоятельность в случаях применения макрохирургических швов с нижнегрудным отделом пищевода возникла при давлении 130,0±6,2 мм рт. ст., микрохирургическим швом – 151,3±3,6 мм рт. ст. (р<0,05). При формировании макрохирургического анастомоза с абдоминальным отделом пищевода показатели герметичности составили 141,3±4,9 мм рт. ст., микрохирургического – 170,0±4,0 мм рт. ст. (р<0,01). При нагнетании жидкости в пищеводно-тонкокишечный комплекс, сформированный по микрохирургической методике с абдоминальным отделом пищевода, происходил разрыв стенки тонкой кишки до проявления несостоятельности анастомоза.

Выводы

1. Толщина подслизистых основ тощей кишки, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода близки по своему значению, а морфометрические параметры мышечной и адвентициальной (серозной) оболочек пищевода значительно превосходят значения соответствующих оболочек тощей кишки.

2. Проведенные морфометрические исследования толщины стенки пищевода и тощей кишки в 60-70 см от связки Трейтца обосновывают возможность использования для формирования микрохирургического анастомоза атравматического шовного материала с условным номером 6/0-7/0.

3. При соединении пищевода с тонкой кишкой целесообразно применять двухрядный микрохирургический шов без прошивания слизистой оболочки, что позволит сопоставить гистологически однородные ткани, а избыток серозно-мышечного футляра пищевода использовать для формирования псевдокардиального сфинктера.

4. Показатели механической прочности анастомоза, сформированного двухрядным микрохирургическим швом, превышают прочность анастомозов, выполненных по традиционной методике.

Рецензенты:

Гелашвили П.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой морфологии и патологии НОУ ВПО «Медицинский институт «Реавиз», г. Самара.

Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Оренбург.