Введение. В комплексе патогенетических механизмов перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС существенная роль принадлежит изменениям в системе гемостаза, в числе которых наиболее угрожаемым является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), сопровождающийся тромбо-геморрагическими проявлениями смешанного генеза.
У детей из групп высокого перинатального риска исследования в этом направлении могут определить некоторые клинико-патогенетические аспекты особенностей адаптации сосудов, формирования дисфункции эндотелия, нарушений гемодинамики в зависимости от состояния системы гемостаза, что является обоснованием критериев прогноза состояния здоровья указанного контингента детей [2, 3, 7]. Особо значимы эти изменения для центральной нервной системы, поскольку в условиях хронической гипоксемии, которую испытывает плод при выраженных изменениях плаценты, нарушается морфо- функциональное состояние сосудисто-капиллярной сети мозга, способствующее изменениям нервных клеток [5, 6, 8, 9].
Для определения состояния гемостаза в настоящее время используют «локальные» и «глобальные» тесты гемостаза. Наиболее объективен глобальный коагулологический тест – тромбоэластография [4].
Цель. Изучение изменений гемостаза и выбор метода его исследования у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы.
Материал и методы. На базе ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ обследовано 177 новорожденных детей, из них – 43 здоровых, родившихся от матерей с физиологическим течением беременности и родов (группа I), 134 ребенка с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, в их числе 90 новорожденных со среднетяжелым поражением ЦНС без геморрагических проявлений (группа II) и 44 – с тяжелым поражением ЦНС, имевшие геморрагические изменения в различных сочетаниях (группа III).
Детям перечисленных групп исследования крови выполнялись на тромбоэластографе ТЭГ-5000. Для анализа брали стабилизированную цитратом кровь и немедленно (в течение 10–15 минут от момента забора крови до старта теста) проводили исследование. Для интерпретации графической информации, отображенной анализатором ТЭГ-5000, измеряли 6 основных параметров образования сгустка и его лизиса (время реакции образования тромбопластина (R), время образования сгустка (К), угол альфа, который отображает увеличение прочности сгустка; максимальную амплитуду тромбоэластограммы (ma), коагуляционный индекс (CI), указывающий на коагуляционный потенциал крови пациента в целом, показатель лизиса сгустка (Ly30)).
Одновременно всем детям проводилось комплексное обследование, включавшее оценку соматического и неврологического статуса, нейросонографию. Результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования анализировались с учетом данных о возрасте, состоянии здоровья матерей, особенностях течения беременности и родов, раннего неонатального периода.
Результаты исследования. При изучении состояния здоровья матерей, течения беременности и родов выявлено значительное число факторов, способствовавших неблагоприятному течению антенатального периода. Определено, что более 40 % матерей II и III групп имели экстрагенитальную патологию с достоверно значимым повышением ее у матерей III группы, при этом соматическая патология имела сочетанный характер.
В структуре осложнений беременности наиболее частыми явились анемия (54 %; 86 %), угроза прерывания (37 %; 57 %) и гестозы – ранний (41 %; 63 %) и поздний (44 %; 86 %), что сочеталось с развитием фето-плацентарной недостаточности (39 %; 88 %), преждевременного созревания плаценты (18 %; 41 %), и определило развитие хронической внутриутробной гипоксии плода (32 %; 84 %). Итогом указанных нарушений явились осложнения родов и рождение детей в среднетяжелом и тяжелом состоянии, преимущественно в III группе, с низкими оценками по шкале Апгар.
Исследование физического развития новорожденных проводилось с использованием оценочных таблиц перцентильного типа [1]. Среднестатистические показатели физического развития обследованных новорожденных не имели существенных отличий от группы контроля.
Основные неврологические синдромы (табл. 1) в раннем и позднем неонатальном периодах определялись не только степенью и уровнем поражения ЦНС, но и тяжестью общего состояния, зависевшей от сопутствующей соматической патологии.
Вполне закономерно, что в III группе в раннем неонатальном периоде наиболее часто диагностированы синдром угнетения, вплоть до прекоматозного состояния, судорожный синдром, обусловленные метаболическими нарушениями, связанными с гипоксией и ишемией или деструктивными процессами вследствие ишемических инфарктов и внутричерепных кровоизлияний.
На протяжении первых недель жизни отмечались значительные отличия в структуре неврологических нарушений у обследованных детей, связанные как с естественными механизмами созревания ЦНС, так и с течением восстановительных процессов поврежденной нервной ткани новорожденных. Тем не менее общие тенденции в частоте, степени выраженности и динамике неврологических синдромов были, прежде всего, обусловлены тяжестью перенесенного перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.
Таблица 1
Основные неврологические синдромы у новорожденных II и III групп
|
Неврологические синдромы |
Группы детей |
|||
|
II группа, n=90 |
III группа, n=44 |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Синдром угнетения, в т.ч. прекоматозное сост. |
16 |
17,8 |
26 |
59,1* |
|
Синдром возбуждения |
43 |
47,8 |
19 |
43,2 |
|
Судорожный синдром |
7 |
7,8 |
11 |
25,0* |
|
Страбизм |
42 |
46,7 |
20 |
45,4 |
|
Нистагм |
27 |
26,7 |
17 |
38,6 |
|
Синдром бульбарных и псевдобульбарных расстр. |
- |
- |
14 |
31,8 |
|
Тремор конечностей |
40 |
44,4 |
14 |
31,8 |
|
Гипертензионно-гидроцефальный синдром |
18 |
20,0 |
12 |
27,2 |
|
Синдром мышечной гипотонии |
33 |
36,7 |
26 |
59,1* |
|
Синдром мышечной гипертонии |
47 |
52,2 |
18 |
40,9 |
|
Синдром пирамидной недостаточности |
51 |
56,7 |
34 |
77,3* |
|
Синдром вегето-висцеральных дисфункций |
56 |
62,2 |
35 |
79,5 |
Примечание: * – достоверность отличий p<0,05.
При анализе нейросонограмм новорожденных II и III групп наблюдалось в большинстве случаев повышение эхогенности паренхимы головного мозга (83 %; 76 %), повышение эхогенности (57 %; 52 %), неровность контуров (40 %; 62 %) сосудистых сплетений желудочков мозга, определялись перивентрикулярные кровоизлияния 1–2 степени в обеих группах (38 %; 39 %), перивентрикулярные кровоизлияния III степени (17 %) и внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени (17 %) у новорожденных с тяжелым поражением ЦНС. Число первичных субарахноидальных кровоизлияний составили 8 % и 14 %, соответственно, в группах детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.
При сопоставлении данных I группы с предложенными в инструкции по эксплуатации тромбоэластографа TEG5000 нормальными показателями у взрослых, обращало на себя внимание укорочение времени свертывания (R), времени образования сгустка (K), увеличение угла α и максимальной амплитуды (МА), что свидетельствовало в пользу гиперкоагуляционной направленности гемостаза, характерного для данного возрастного периода (табл. 2). Представляет интерес сопоставление данных ТЭГ при рождении у здоровых детей и детей из групп высокого риска, вошедших во II и III группы. Выявлено, что большинство параметров у новорожденных с церебральной патологией достоверно значимо отличались от соответствующих в группе здоровых, в то же время обращено внимание на неоднозначность отличительных особенностей средних значений в II и III группах новорожденных по сравнению с контрольными показателями.
Таблица 2
Параметры тромбоэластограммы при рождении у новорожденных обследованных групп
|
Группы |
Показатели |
|||||
|
R |
K |
Angle |
MA |
CI |
LY30 |
|
|
I |
5,6
|
1,8
|
63,9
|
63,2
|
2,5
|
0,58
|
|
II
|
8,55*
|
2,85*
|
38,75*
|
41,25*
|
2,15
|
1,0*
|
|
III
|
1,8*°
|
1,4°
|
72,4*°
|
70,2*°
|
5,7*°
|
6,1*°
|
|
Нормы для взрослых 1 |
9-27 |
2-9 |
22-58 |
44-64 |
-3+3 |
0-8 |
Примечание: * – достоверность отличий с группой I;
° – достоверность отличий между II и III группами;
1 – нормы для взрослых представлены в методике по использованию аппарата ТЭГ 5000.
Если у новорожденных II группы (рис.1) значения таких параметров, как «R» и «K», достоверно значимо повышались, то угол «α» и «MA» соответственно снижались (ситуация, напоминающая таковую при действии антикоагулянтов), что применительно к обсуждаемой ситуации, позволило говорить о пограничном состоянии гемостаза с тенденцией к гипокоагуляционной направленности, несмотря на относительно удовлетворительные параметры Ci и Ly30.
Рис.1. Параметры тромбоэластограммы при рождении у новорожденных II группы
Напротив, у новорожденных III группы (рис. 2) в пользу выраженного гиперкоагуляционного состояния гемостаза свидетельствовали достоверно значимое укорочение «R» и «K», увеличение угла α и «MA», следствием чего явилось повышение Ci и фибринолитической активности крови.
Рис. 2. Параметры тромбоэластограммы при рождении у новорожденных III группы
В динамике наблюдения у детей II группы отмечено повышение всех показателей ТЭГ со значительным «скачком» уровня большинства из них. Анализ показателей тромбоэластограммы у новорожденных II группы в динамике первого месяца жизни свидетельствовал о дисгармоничном их соотношении и формировании своеобразного «коагуляционного синдрома», характеризовавшегося противоречивостью между достоверно значимым повышением «R» и «К», снижением угла «α» и «МА», на фоне чего имели гиперкоагуляционную направленность значения CI.
На протяжении всего неонатального периода у новорожденных III группы сохранялась четкая гиперкоагуляционная направленность гемостаза, сочетавшаяся с явлениями повышенного фибринолиза. Выявленные у новорожденных III группы выраженные изменения коагуляционного и фибринолитического звеньев, видимо, явились проявлением дисфункции эндотелия и дизрегуляции системы гемостаза, что можно расценивать как универсальные патогенетические факторы развития ишемически-геморрагических нарушений, определяющих развитие церебрального дефицита различной степени тяжести.
Выводы:
- тромбоэластография – современный комплексный метод оценки системы гемостаза, который целесообразно использовать у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС с целью выявления гемостазиологических нарушений;
- у здоровых новорожденных подтверждено наличие физиологической гиперкоагуляции, являющейся отражением состояния гемостаза матери во время беременности;
- у новорожденных с церебральной патологией средней степени тяжести формировалось «пограничное» состояние гемостаза с тенденцией к гипокоагуляционной направленности;
- у новорожденных с тяжелым церебральным поражением установлена выраженная гиперкоагуляционная направленность гемостаза при рождении, сохранявшаяся в неонатальном периоде и сочетавшаяся с тромбоэластографическими показателями повышенного фибринолиза, что расценивалось как ДВС-синдром, подострое течение в фазе гиперкоагуляции, четкие клинические проявления которого отсутствовали при рождении и проявлялись в раннем неонатальном периоде, отсрочено в различных сочетаниях, включая внутричерепные кровоизлияния;
- новорожденные с перинатальным поражением ЦНС средней и тяжелой степени тяжести должны быть отнесены к группе риска по развитию тромбогеморрагических осложнений, в том числе отсроченных, особенно в раннем неонатальном периоде.
Рецензенты:
Симованьян Э.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Летифов Г.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.