Введение
В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применять препараты ботулинического токсина типа А. В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ [11, 14]. Во-первых, лечение хорошо переносится и не связано с риском серьезных осложнений. Во-вторых, возможны выбор одной или нескольких мышц для инъекции и подбор дозы препарата, обеспечивающей желаемую степень расслабления. Общепризнано, что во всех случаях после проведения ботулинотерапии требуются активная физиотерапия и физическая реабилитация. Ботулинотерапия не заменяет физиотерапию и лечебную физкультуру, что составляет основу реабилитационной программы, а представляет собой интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшения двигательных функций [7, 8]. Хотя традиционно считается, что ботулинотерапию необходимо применять в комбинации с другими существующими методами восстановительного лечения спастичности, для определения оптимального времени начала лечения и возможности комбинированного лечения необходимо проводить дополнительные исследования.
Мнения о сроках начала реабилитации противоречивы. Некоторые авторы [13] отмечают улучшения в состоянии больных под действием реабилитации в первые 6 месяцев, другие полагают, что восстановления нарушенных функций достигает своего максимума примерно через 3 месяца от начала инсульта [15]. Ряд исследователей [2, 9] считают, что раннее начало восстановительного лечения, уже при нахождении больного в неврологическом отделении в остром периоде ишемического инсульта, обеспечивает лучший реабилитационный прогноз. Ранняя реабилитация препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний и способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта [5].
По данным ряда авторов [1, 10] реабилитационные мероприятия в остром периоде церебрального ишемического инсульта, при наличии у них ясного сознания и относительно удовлетворительного соматического состояния, необходимо начинать: при малых и средних инфарктах – с 5–7 дня инсульта, при обширных инфарктах – на 7–14 сутки. На более раннее начало реабилитации указывают также данные клинико-нейровизуализационных исследований, свидетельствующие о положительном влиянии форсированной нагрузки и функционального тренинга на степень восстановления утраченных двигательных функций.
В связи с этим столь актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на мышечную спастичность, основанных на изучении механизмов ее развития по результатам клинических исследований в различных периодах мозгового инсульта.
Цель исследования
Оценить результаты восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса в резидуальном периоде мозгового инсульта при использовании физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии и ботулинотерапии.
Материалы и методы
При организации исследования учитывали существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа, состоящего из 4 периодов [6]: острый период заболевания (первые 6 недель); ранний восстановительный период заболевания (первые 6 месяцев); поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года); резидуальный период (после 1 года).
В работе представлены результаты исследования 56 пациентов (средний возраст 62,18±1,015: min – 44, max – 74; мужчин n=33; женщин n=23), проходящих курс нейрореабилитации после перенесенного мозгового инсульта в резидуальном периоде заболевания с развитием спастических двигательных нарушений. Курс стационарного восстановительного лечения для всех пациентов составил 21 день. Основная оценка исследуемых пациентов проводилась до начала проведения восстановительного лечения и через 21 день после его окончания. Также у всех исследуемых амбулаторно через 4 и 6 месяцев от начала проведения реабилитационных мероприятий была проведена катамнестическая оценка результатов лечения.
Всем исследуемым проводили оценку двигательных расстройств паретичных конечностей (оценку активной функции конечностей) по шкале Оргогозо и оценку выраженности мышечной спастичности по модифицированной шкале мышечной спастичности Эшворта. Для оценки пассивной функции руки использовали шкалу ухода за поврежденной рукой ArMA. Повторную оценку выраженности спастического мышечного гипертонуса, активной и пассивной функции конечностей проводили через 21 день, 4 и 6 месяцев от начала восстановительного лечения.
При проведении медицинской реабилитации у пациентов, перенесших мозговой инсульт с развитием спастических двигательных нарушений, принцип комплексного восстановительного лечения был взят за основу в нашем исследовании. Использование различных технологий восстановительного лечения (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) проводили в любом периоде мозгового инсульта с любой выраженностью спастичности [3, 6].
Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ). Использовали физиотерапевтический аппарат для двухканальной комбинированной терапии «Phyaction GE» («Gymna Uniphy», Германия) по программе лечения NMES (Neuro Muscular Electro Stimulation) с применением бифазного внутриимпульсного интервального волнового тока. Воздействовали на антагонисты спастичных мышц в зависимости от клинического паттерна спастичности: дельтовидную, трехглавую, локтевой и общий разгибатель пальцев, четырехглавую, переднюю большеберцовую, ягодичные и длинные малоберцовые мышцы.
Лечебная физкультура (ЛФК). Проводили упражнения, направленные на расслабление мышц, подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц [4]. Дозированное растягивание мышцы позволяло снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе.
Рефлексотерапия (РТ). Использовали одноразовые стальные акупунктурные иглы 0,3x38 мм «Redox®». Количество точек воздействия на процедуру составляло от 4 до 10. Метод воздействия – тормозный. Глубина введения – каноническая. Воздействовали на точки акупунктуры, расположенные на антагонистах спастичных мышц. Для расслабления мышц-сгибателей плеча: 15GI, 14GI. Для расслабления мышц, приводящих плечо: Н, 1С, 15GI. Для расслабления внутренних ротаторов плеча: 1С, 9IG, 10IG. Для расслабления сгибателей предплечья: 11GI, 10GI, 10TR. Для расслабления сгибателей кисти и пальцев: 11GI, 10GI, 5TR, 6TR и точки, расположенные на концевых фалангах кисти. Для расслабления I и II пальцев кисти: 5GI, 4GI, точки концевых фаланг. Для расслабления приводящих мышц бедра: 31VB, 9F, 10R, 9RP, 8F, 36(50)V, 37(51)V. Для расслабления разгибателей голени: 31Е, 32Е, Н, 40(54)V. Для расслабления подошвенных сгибателей стопы и пальцев: 56V, 57V, 41VB, 2F, 1R и точки, расположенные на концевых фаланг пальцев стопы. Для расслабления супинаторов стопы: 9R, 5RP, 2RP, 3RP, 9RP, 34VB. Все точки воздействия использовали на пораженной стороне.
Ботулинотерапия (БТ). Расчет дозы препарата ботулинического токсина типа А, а также точки его введения в различные мышцы-мишени определяли по рекомендациям Spasticity Study Group [12] (табл. 1).
Таблица 1
Ботулинотерапия различных проявлений постинсультной спастичности
|
Клинический паттерн спастичности |
Мышцы для инъекций |
Дозы ботулотоксина (ЕД) |
Кол-во точек введения |
|
Приведение и внутренняя ротация плеча |
Mm. pectoralis, latissimus dorsi |
100 (75–150) |
4 |
|
Mm. teres major, subscapularis |
50 (25–75) |
1 |
|
|
Сгибание в локтевом суставе |
M. biceps brachii |
100 (50–200) |
4 |
|
Mm. brachioradialis, brachialis |
50 (25–75) |
2 |
|
|
Пронация предплечья |
M. pronator quadratus |
25 (10–50) |
1 |
|
M. pronator teres |
40 (25–75) |
1 |
|
|
Сгибание запястья |
M. flexor carpi radialis |
50 (25–100) |
2 |
|
M. flexor carpi ulnaris |
40 (10–50) |
2 |
|
|
Приведение к ладони и сгибание большого пальца |
M. flexor pollicis longus |
15 (5–25) |
1 |
|
M. adductor pollicis |
10 (5–25) |
1 |
|
|
M. opponens pollicis |
10 (5–25) |
1 |
|
|
Сжимание пальцев в кулак |
M. flexor digitorum superficialis |
50 (25–75) |
4 |
|
M. flexor digitorum profundus |
50 (25–100) |
2 |
|
|
Сгибание в тазобедренном суставе |
M. iliopsoas |
100 (50–200) |
2 |
|
M. rectus femoris |
100 (75–200) |
3 |
|
|
Приведение бедра |
Mm. adductoris brevis, longus et magnus |
200 (75–300) |
6 |
|
Сгибание в коленном суставе |
M. biceps femoris |
100 (50–200) |
3 |
|
M. gastrocnemius |
100 (50–150) |
4 |
|
|
Разгибание в коленном суставе |
M. quadriceps femoris |
100 (50–200) |
4 |
|
Эквиноварусная деформация стопы |
M. gastrocnemius |
100 (50–200) |
4 |
|
M. soleus |
75 (50–100) |
2 |
|
|
M. tibialis anterior et posterior |
50 (50–200) |
2 |
|
|
M. flexor digitorum longus |
75 (50–100) |
3 |
|
|
M. flexor digitorum brevis |
75 (50–100) |
4 |
|
|
M. flexor hallucis longus |
50 (25–75) |
2 |
|
|
Разгибание большого пальца |
M. extensor hallucis longus |
50 (20–100) |
2 |
Использовали препарат «Xeomin®» (Германия). Препарат вводили на 2-е сутки госпитализации пациента в стационар или амбулаторно. Минимальные дозы препарата вводили при легкой степени спастичности, максимальные – при выраженной степени спастичности и больших размерах мышц. Общая доза препарата не превышала 400 ЕД.
Результаты и их обсуждения
В резидуальном периоде заболевания пациенты (n=56) были распределены на 2 группы, получающие различные программы медицинской реабилитации: программа № 1 – БТ+ФТЛ+ЛФК (n=29), № 2 – БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (n=27). В связи с тем, что в ранее проведенном нами исследовании в позднем восстановительном периоде мозгового инсульта, наибольшая эффективность лечебного воздействия наблюдалась при применении программ реабилитации с обязательным проведением ботулинотерапии, а изменение выраженности мышечного гипертонуса увеличивалось с каждым периодом заболевания, программы лечения без использования ботулинотерапии были исключены из исследования.
В табл. 2 представлены результаты прироста показателей функций после проведения восстановительного лечения в резидуальном периоде мозгового инсульта, а также катамнестические данные через 4 и 6 месяцев.
Таблица 2
Прирост показателей функций в резидуальном периоде мозгового инсульта
|
Прирост функции, % |
Программа лечения, № |
Обследование после начала лечения через |
||
|
21 день |
4 месяца |
6 месяцев |
||
|
Мышечного тонуса руки по шкале Эшворта |
1 |
-69,9 (р<0,001) |
-41,8 (р<0,001) |
-10,3 (р<0,01) |
|
2 |
-68,8 (р<0,001) |
-41,3 (р<0,001) |
-8,7 (р<0,05) |
|
|
Поднятия руки по шкале Оргогозо |
1 |
30,4 (р<0,01) |
30,0 (р<0,01) |
30,0 (р<0,01) |
|
2 |
42,9 (р<0,001) |
42,9 (р<0,001) |
42,9 (р<0,001) |
|
|
Движений кисти по шкале Оргогозо |
1 |
14,3 (р<0,05) |
14,3 (р<0,05) |
14,3 (р<0,05) |
|
2 |
26,9 (р<0,01) |
26,9 (р<0,01) |
26,9 (р<0,01) |
|
|
Пассивной функции руки по шкале ArMa |
1 |
-71,2 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
2 |
-78,6 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
|
Мышечного тонуса ноги по шкале Эшворта |
1 |
-66,2 (р<0,001) |
-42,4 (р<0,001) |
-12,2 (р<0,001) |
|
2 |
-67,2 (р<0,001) |
-42,0 (р<0,001) |
-10,7 (р<0,01) |
|
|
Поднятия ноги по шкале Оргогозо |
1 |
11,8 (р<0,05) |
11,8 (р<0,05) |
11.8 (р<0,05) |
|
2 |
22,6 (р<0,01) |
22,6 (р<0,01) |
22,6 (р<0,01) |
|
|
Сгибание стопы по шкале Оргогозо |
1 |
9,4 (р<0,05) |
9,4 (р<0,05) |
9,4 (р<0,05) |
|
2 |
13,8 (р<0,05) |
13,8 (р<0,05) |
13,8 (р<0,05) |
|
Статистически значимое снижение мышечного гипертонуса паретичных конечностей, улучшение активной и пассивной функции наблюдались при использовании обеих программ реабилитации (рис. 1–2). Повторное нарастание мышечного гипертонуса до практически исходных значений наблюдалось на 6-й месяц обследования при каждой программе реабилитации. Активная функция паретичных конечностей сохранялась после повторного нарастания мышечного гипертонуса. Последующее сравнение выборочных распределений и средних значений для двух независимых групп ранговым U-критерием Манна – Уитни не показало значимых отличий по эффектам при данных программах лечения (р>0,05).
(в)
Рис. 1. Динамика изменения мышечного гипертонуса руки (а), ноги (б) по шкале Эшворта, пассивной функции руки (в) по шкале ArMA в процессе лечения
Рис. 12. Динамика изменения поднятия руки (а), движения кисти (б), поднятия ноги (в), сгибания стопы (г) по шкале Оргогозо в процессе лечения
Через 3 недели после проведения восстановительного лечения не выявлена корреляция между активной функцией паретичных конечностей (поднятие руки, движения кисти, поднятие ноги, сгибание стопы) по шкале Оргогозо и изменением (снижением) мышечного гипертонуса по шкале Эшворта (р>0,05).
Выводы
В резидуальном периоде мозгового инсульта наибольшая эффективность лечебного воздействия верхней конечности (улучшение активной и пассивной функции руки) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Использование БТ в виде монотерапии или комплекса без применения БТ не дает максимального лечебного действия как по эффективности, так и по длительности положительного клинического эффекта (р<0,01).
В резидуальном периоде заболевания наибольшее снижение мышечного гипертонуса нижней конечности (улучшение пассивной функции ноги) наблюдается при проведении программ медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК или БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Однако восстановительное лечение с использованием БТ в резидуальном периоде заболевания существенно не влияет на активную функцию нижней конечности (р<0,01).
Таким образом, в резидуальном периоде инсульта при наличии неосложненного спастического мышечного гипертонуса руки для достижения максимального и длительного лечебного воздействия (улучшения активной и пассивной функции) рекомендуется использование программы медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК, а при наличии неосложненного спастического мышечного гипертонуса ноги (улучшения активной функции) – в комбинации ФТЛ+ЛФК.
Рецензенты:
Суслова Г.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой реабилитологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, г. Санкт-Петербург.
Котенко П.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и интегративной медицины института ДПО «Экстремальная медицина» МЧС России, г. Санкт-Петербург.