Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

По данным ВОЗ, в настоящее время кариес является самым распространённым заболеванием, им страдает примерно 97% населения земного шара. Кариес контактных поверхностей (ККП) составляет около 70% всех кариозных полостей. При всех успехах современной кариесологии основной задачей оперативной реставрационной стоматологии по-прежнему остаётся диагностика и лечение ККП боковых зубов [5; 6]. При контактном кариесе площадь поражения эмали зачастую минимальна, находится в контакте с соседним зубом или ниже экватора, и поэтому очаг поражения остаётся перекрытым эмалью, сохранённой на жевательной, оральной и вестибулярной поверхностях зуба [1]. При рутинном визуально-тактильном обследовании зубных рядов, с использованием стоматологического зонда и зеркала удаётся диагностировать лишь 25-40% кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях моляров и премоляров [8]. На сегодняшний день для диагностики ККП боковых зубов применяются суперсовременные лазерные технологии DIAGNOdent и DIAGNOcam, позволяющие выявить очаг поражения на самых ранних стадиях развития [1; 4]. Но всё же традиционно и наиболее доступно для диагностики ККП применяется лучевой метод исследования. Впервые способ обнаружения контактного кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен в 1920 г. Raper. Техника была названа автором bite wing, что означает « укусить крыло». Название связано с особенностью выполнения техники, в российской интерпретации она называется «интерпроксимальной рентгенографией» [3]. В настоящее время благодаря развитию цифровых технологий интерпроксимальную радиографию выполняют при помощи радиовизиографов, что значительно упрощает исследование и повышает информативность снимков [1]. Помимо самостоятельно развивающегося ККП, причиной его развития могут быть и повреждения твёрдых тканей зубов, находящихся рядом с зубами, в которых проводилось оперативное вмешательство, в момент препарирования под искусственную коронку или формирование кариозной полости. Ятрогенное повреждение контактных, смежных с запломбированными ранее зубами, является одним из возможных побочных эффектов операционной стоматологии [7]. Травма в результате протезирования и лечения на контактных поверхностях эмали, контактных с полостью или искусственной коронкой может таким образом привести к прогрессирующей деминерализации [9]. Известно, что среди научных исследователей и практикующих врачей-стоматологов значительно возрос интерес к трёхмерной радиодиагностике, представленной конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ) [1]. На компьютерной томограмме возможно обнаружить мельчайшие очаги деминерализации, не определяемые на интерпроксимальных снимках. Однако при диагностике проксимального кариеса, расположенного на контакте с искусственной коронкой или реставрацией, это не представляется возможным. При проведении исследования вокруг каждого инородного включения происходит образование зоны повышенного контрастирования, распространяющейся в аксиальной плоскоскости. В результате вокруг каждой реставрации и на контакте с искусственной коронкой образуется «тёмная зона», визуально воспринимаемая как кариозный дефект. Интактный зуб, расположенный между двумя реставрациями, попадает в зону артефакта, называемого «дефект наполнения», и выглядит как поражённый кариесом с двух сторон [2]. Учитывая это, при необходимости исследования поверхности зуба, контактирующей с искусственной коронкой или проксимальной реставрацией, рекомендуется интерпроксимальная радиография.

Целью нашего исследования было определение частоты встречаемости контактного кариеса боковых зубов в зависимости от поверхности локализации в целом, по типам и смежных с искусственными коронками и реставрациями.

Материалы и методы

Для проведения исследования нами был проведён клинический осмотр 130 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в клинику кафедры стоматологии № 2 РостГМУ (г. Ростов-на Дону) и клиники кафедр ортопедической и терапевтической стоматологии СтГМУ (г. Ставрополь) в период 2011-2013 гг. После проведения профессиональной гигиены проводилось визуально-тактильное обследование боковых зубов с применением стоматологического зонда и зеркала, а также витальное окрашивание межзубных промежутков 2%-ным водным раствором метиленового синего. Всем пациентам по показаниям после получения предварительного согласия была проведена интерпроксимальная рентгенография. Исследованию подверглись проксимальные поверхности моляров и премоляров верхнего и нижнего зубного ряда, правой и левой стороны, у 58 мужчин и 72 женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.0. Рассчитывалась частота встречаемости (в %) признаков (q), ошибка выборки (μ). Данные в таблицах представлены в виде (q±μ). Сравнение показателей проводилось на основе критерия хи-квадрат с поправкой Йетца. Критический уровень значимости различия частоты встречаемости признаков принят р=0,05.

Результаты исследований

В ходе проведенной работы было обследовано 1737 боковых зубов (у 130 пациентов), среди которых было выявлено 374 (100%) зуба, пораженных контактным кариесом. Из них 203 зуба (54,3%) на верхней челюсти, 171 (45,7%) – на нижней челюсти; 193 (51,6%) зуба на правой стороне, 181 (48,4%) зуб – на левой стороне. Реставрации по II классу присутствовали на 88 (100%) зубах, из которых 37 (42%) зубов с реставрациями на медиальной поверхности, 43 (49%) зуба с реставрациями на дистальной поверхности, 8 (9%) зубов с реставрациями на медиальной и дистальной поверхностях. А также 78 (100%) зубов были покрыты искусственными коронками. После тщательного исследования проксимальных поверхностей боковых зубов на предмет поражения контактным кариесом были получены и обобщены данные, представленные в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение зубов верхнего и нижнего зубного ряда в зависимости от групповой принадлежности, стороны и поверхности, пораженных контактным кариесом

Примечание: R - правая сторона, L - левая сторона, M - медиальная поверхность, D - дистальная поверхность, MD - медиодистальные поверхности

Далее был проведён анализ соотношения проксимальных поверхностей, поражённых контактным кариесом. Было выявлено 172 (46%) зуба с поражением медиальной поверхности, 162 (43,3%) зуба – дистальной поверхности и 40 (10,7%) зубов с поражением обеих проксимальных поверхностей. Из них на верхней челюсти определено 99 (48,8%) зубов с медиальным поражением, 82 (40,4%) зуба – дистальным и 22 (10,8%) зуба с медиодистальным. На нижней челюсти 63 (42,7%) зуба имеют медиальное поражение, 80 (46,8%) зубов дистальное и у 18 (10,5%) зубов поражены обе поверхности. С правой стороны соотношение поражённых зубов выглядит таким образом: 87 (45,1%) зубов с медиальной локализацией дефекта, 85 (44,0%) зубов - дистальной, 21 (10,9%) зуб с двухсторонним проксимальным поражением. А на левой стороне у 85 (47%) зубов дефект определяется медиально, 67 (42,5%) зубов – дистально, а на 19 (10,5%) зубах дефект определяется как с медиальной, так и с дистальной поверхности.

Из полученных данных следует, что общее поражение медиальных и дистальных проксимальных поверхностей боковых зубов практически одинаково. На верхней челюсти несколько чаще поражаются медиальные контактные поверхности, а на нижней – дистальные. Однако различия статистически не значимы (p>0,05), что предполагает лишь возможную тенденцию поражения кариесом контактных поверхностей. Незначительная асимметрия поражений на правой и левой стороне как медиальных, так и дистальных поверхностей предполагает их равновероятное проявление. Статистически значимо (p<0,05) чаще в боковой группе определяются зубы с локализацией очага деминерализации на медиальной или дистальной контактной поверхности по отношению к зубам, имеющим двухстороннее поражение как в общем, так и по зубным рядам и сторонам.

Особый интерес вызывают исследования проксимальных поверхностей боковых зубов по группам (моляры и премоляры). Было выявлено 198 (100%) моляров с кариозным поражением контактных поверхностей. Из них 101 (51%) зуб на верхней челюсти и 97 (49%) зубов – на нижней; 101 (51%) зуб с правой стороны и 97 (49%) зубов – с левой.

Рис. 1. Процентное распределение поверхностей, пораженных контактным кариесом у моляров (общее).

Согласно полученным данным медиальные контактные поверхности моляров статистически значимо (р<0,05) чаще поражаются, чем дистальные. Статистически значимо (р<0,05) реже встречаются моляры с медиодистальным проксимальным поражением (рис. 1).

(а) (б)

Рис. 2. Процентное соотношение поверхностей, пораженных контактным кариесом, у моляров: (а) – на верхней (в/ч) и нижней (н/ч) челюстях; (б) – на правой (R) и левой (L) сторонах.

По результатам анализа отмечается асимметрия поражений контактных поверхностей моляров в зависимости от зубного ряда (рис. 2а). Наблюдается статистически значимое (р<0,05) доминирование кариозных поражений медиальных поверхностей как на верхней, так и на нижней челюстях. При этом на верхней челюсти (79,2%±4,5%) медиальные поражения встречаются статистически значимо (р<005) чаще, чем на нижней (67%±5,8%). Напротив, дистальные поверхности немного чаще поражаются на нижней челюсти, но данные статистически не значимы (р>0,05), и поэтому определяем, как возможную тенденцию. Реже всего статистически значимо (р<0,05) по отношению к медиальным поверхностям верхней и нижней челюстей, а также дистальным поверхностям нижней отмечается двухстороннее медиодистальное поражение на нижней челюсти.

В ходе проведения исследования поражений проксимальных поверхностей моляров относительно стороны (рис. 2а) также наблюдается статистически значимо (р<0,05) большее поражение медиальных поверхностей слева и справа. С левой стороны определяется незначительно большее количество поражений, нежели с правой (75,3%±5,1% и 71,3%±5,3% соответственно). Дистальные поверхности справа и слева поражены практически одинаково, а медиодистальные поражения немного чаще справа, нежели слева. Полученные данные позволяют говорить о равновероятном поражении проксимальных поверхностей моляров как справа, так и слева.

Количество премоляров с кариозным поражением проксимальных поверхностей составило 176 (100%). Из них 102 (58%) зуба на верхней челюсти, 74 (42%) зуба – на нижней; с правой стороны 92 (52,7%) зуба, а с левой – 84 (47,2%).

Рис. 3. Процентное соотношение поверхностей, поражённых контактным кариесом, у премоляров (общее).

Проведя анализ полученных данных, представленных на рис. 3, можно утверждать, что у премоляров, в отличие от моляров, статистически значимо (р<0,05) чаще поражаются дистальные контактные поверхности. Следует отметить практическую равновероятность поражения медиальных (15,3%±6,9%) и сочетанных медиодистальных поверхностей (13,1%±7,0%).

(а) б)

Рис. 4. Процентное соотношение поверхностей, пораженных контактным кариесом, у премоляров: (а) – на верхней (в/ч) и нижней (н/ч) челюстях; (б) – на правой (R) и левой (L) сторонах.

Результаты исследования позволяют утверждать о наличии явной асимметрии поражения проксимальных поверхностей премоляров на верхней и нижней челюстях (рис. 4а). Отмечается статистически значимая (р<0,05) тенденция более частого поражения дистальных проксимальных поверхностей. Причём поражение дистальных поверхностей на нижней челюсти наблюдается чаще (79,7%±5,2%), чем на верхней (65,7%±5,8%). Проксимальные поверхности правой и левой сторон поражаются с практически одинаковой частотой (рис. 4б). Так же как и по зубным рядам, отмечается статистически значимое (р<0,05) доминирование поражений дистальных поверхностей по сторонам.

Наибольший интерес, на наш взгляд, представляет исследование проксимальных поверхностей зубов, граничащих с искусственными реставрациями. Развитие кариозного процесса на этих поверхностях после изготовления реставрации на смежных зубах позволяет предположить ятрогенные повреждения твёрдых тканей. Наше предположение основано на том, что если в момент лечения имеется очаг деминерализации контактной поверхности на соседнем зубе, проводится лечение, предотвращающее его дальнейшее развитие. Из 78 (100%) медиальных поверхностей, соприкасающихся с искусственной коронкой, 51 (65,4%) поражены кариесом, а из 78 (100%) дистальных – 39 (50%). При обследовании проксимальных поверхностей, смежных с пломбой, выявлено следующее. Из 49 (100%) медиальных поверхностей, соприкасающихся с пломбами, 49 (100%) поражены кариесом, а из 42 (100%) дистальных – 41 (97,6%).

В таблице 2 и на рисунке 5 представлены данные по частоте встречаемости контактного кариеса медиальных и дистальных поверхностей боковых зубов, соприкасающихся с искусственными коронками, пломбами и кариозными поверхностями смежных зубов.

Таблица 2 - Процентное соотношение медиальных и дистальных контактных поверхностей жевательных зубов, поражённых кариесом, соприкасающихся с коронками, пломбами и кариозными поверхностями смежных зубов

Примечание: К – коронка, П – пломба, С – кариес, ИП – интактная поверхность.

Рис. 5. Процентное соотношение медиальных (М) и дистальных (D) поверхностей жевательных зубов, поражённых контактным кариесом, соприкасающихся с коронками, пломбами и кариозными поверхностями смежных зубов.

В результате проведённого исследования выявлено, что поражённые медиальные и дистальные поверхности, соприкасающиеся с кариозными поверхностями смежных зубов, встречаются наиболее часто. Но нельзя не принимать к вниманию данные по поверхностям, смежным с искусственными коронками и пломбами. По результатам анализа отмечается немного более частое поражение медиальных поверхностей, граничащих с коронками и пломбами. Однако разница статистически не значима (р>0,05), поэтому очевидно равновероятное поражение поверхностей, граничащих с искусственными коронками и пломбами. Статистически значимо (р<0,05) реже встречаются жевательные зубы с интактными поверхностями, граничащие с коронками, пломбами и кариозными поверхностями смежных зубов.

Выводы

Анализ полученных данных показал, что ККП боковых зубов с медиальными и дистальными поражениями встречаются практически одинаково. Значительно реже встречаются зубы с двухсторонними контактными поражениями.

У моляров чаще поражаются медиальные проксимальные поверхности, верхнего и нижнего зубного ряда, правой и левой стороны.

На премолярах, в отличие от моляров, значительно чаще поражаются дистальные контактные поверхности как по челюстям, так и по сторонам.

ККП зубов, прилегающих к медиальной и дистальной поверхности искусственной коронки, был диагностирован в более половине случаев, что составило значительное количество поражений, обусловленных ятрогенной травмой в период проведения сепарации контактных поверхностей зубов, препарированных под ортопедические конструкции.

ККП боковых зубов, соприкасающихся с реставрациями, расположенными на медиальных и дистальных поверхностях, был выявлен в значительном проценте случаев, что составило весомое количество поражений, обусловленных ятрогенным повреждением, возникшим в ходе препарирования кариозной полости.

Зубы с интактными поверхностями, граничащими с искусственными коронками, пломбами и кариозными поверхностями смежных зубов, встречаются значительно реже всего.

Рецензенты:

Максюков С.Ю., д.м.н., заведующий кафедрой стоматологии № 2, декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

Караков К.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ставрополь.