Введение
В настоящее время для коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса используют многочисленные средства медицинской реабилитации.
Нервно-мышечную стимуляцию при спастических парезах используют с целью усиления или поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спастичности и обеспечения функционального движения [4].
Важнейшая роль в подавлении тонических мышечных рефлексов и овладении правильными движениями принадлежит кинезиотерапии. Основными требованиями всех методик ЛФК является их непрерывное выполнение в течение всей жизни больного [1].
В последнее время вновь возрос интерес к методикам локально-рефлекторного воздействия, одной из которых является рефлексотерапия. Методом глобальной и стимуляционной электромиографии было убедительно показано положительное влияние иглорефлексотерапии на снижение мышечного тонуса у больных с постинсультной спастичностью [3].
В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применять препараты ботулинического токсина типа А. В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ [8]. Хотя традиционно считается, что ботулинотерапию необходимо применять в комбинации с другими существующими методами восстановительного лечения спастичности, для определения оптимального времени начала лечения и возможности комбинированного лечения необходимо проводить дополнительные исследования [5].
Цель исследования
Сравнить результаты восстановительного лечения спастического мышечного гипертонуса в раннем и позднем восстановительном периоде мозгового инсульта при использовании физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии и ботулинотерапии.
Материалы и методы
В работе представлены результаты исследования 172 пациентов, проходящих курс нейрореабилитации после перенесенного мозгового инсульта с развитием спастических двигательных нарушений. Курс стационарного восстановительного лечения для всех пациентов составил 21 день. Основная оценка исследуемых пациентов проводилась до начала проведения восстановительного лечения и через 21 день после его окончания. Дополнительно в эти же сроки была произведена оценка амбулаторных пациентов, в качестве лечения получающих только инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы. Также у всех исследуемых амбулаторно через 4 и 6 месяцев от начала проведения реабилитационных мероприятий была проведена катамнестическая оценка результатов лечения. При организации исследования учитывали существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа [2]. Пациенты были распределены на следующие группы:
1-я группа: ранний восстановительный период (первые 6 месяцев): Общее количество исследуемых n=71 (средний возраст 63,49±0,705: min - 46, max - 73).
2-я группа: поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года). Общее количество исследуемых n=101 (средний возраст 62,76±0,644: min - 46, max - 73).
Всем исследуемым проводили оценку двигательных расстройств паретичных конечностей (оценку активной функции конечностей) по шкале Оргогозо и оценку выраженности мышечной спастичности по модифицированной шкале мышечной спастичности Эшворта. Для оценки пассивной функции руки использовали шкалу ухода за поврежденной рукой ArMA [6]. Повторную оценку выраженности спастического мышечного гипертонуса, активной и пассивной функции конечностей проводили через 21 день, 4 и 6 месяцев от начала восстановительного лечения.
При проведении медицинской реабилитации у пациентов, перенесших мозговой инсульт с развитием спастических двигательных нарушений, принцип комплексного восстановительного лечения был взят за основу в нашем исследовании. Использование различных технологий восстановительного лечения (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) проводили в любом периоде мозгового инсульта с любой выраженностью спастичности.
Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ). Использовали физиотерапевтический аппарат для двухканальной комбинированной терапии «Phyaction GE» («Gymna Uniphy», Германия) по программе лечения «выраженная мышечная атрофия» с применением волновых токов NMES (Neuro Muscular Electro Stimulation). Воздействовали на антагонисты спастичных мышц в зависимости от клинического паттерна спастичности.
Лечебная физкультура (ЛФК). Проводили упражнения, направленные на расслабление мышц, подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягивание мышцы позволяло снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе.
Рефлексотерапия (РТ). Использовали одноразовые стальные акупунктурные иглы 0,3x38 мм «Redox®». Количество точек воздействия на процедуру составляло от 4 до 10. Метод воздействия - тормозный. Глубина введения - каноническая. Воздействовали на точки акупунктуры расположенные на антагонистах спастичных мышц.
Ботулинотерапия (БТ). Расчет дозы препарата ботулинического токсина типа А, а также точки его введения в различные мышцы-мишени определяли по рекомендациям Spasticity Study Group [7]. Использовали препарат «Xeomin®» (Германия). Препарат вводили на 2-е сутки госпитализации пациента в стационар или амбулаторно. Минимальные дозы препарата вводили при легкой степени спастичности, максимальные - при выраженной степени спастичности и больших размерах мышц. Общая доза препарата не превышала 400 ЕД.
Результаты и их обсуждения
Пациенты в раннем восстановительном периоде (n=71) были распределены на 3 группы, получающие различные программы медицинской реабилитации: программа №1 - ФТЛ+ЛФК (n=23), №2 - ФТЛ+ЛФК+РТ (n=25), №3 - БТ (n=23).
В табл. 1 представлены результаты прироста показателей функций после проведения восстановительного лечения в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта, а также катамнестические данные через 4 и 6 месяцев.
Таблица 1
Прирост показателей функций в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта
|
Прирост функции, % |
Программа лечения, № |
Обследование после начала лечения через |
||
|
21 день |
4 месяца |
6 месяцев |
||
|
Мышечного тонуса руки по шкале Эшворта |
1 |
-53,8 (р<0,001) |
-23,1 (р<0,01) |
3,1 (р>0,05) |
|
2 |
-100,0 (р<0,001) |
-72,2 (р<0,001) |
-6,9 (р>0,05) |
|
|
3 |
-96,9 (р<0,001) |
-90,8 (р<0,001) |
-7,7 (р>0,05) |
|
|
Поднятия руки по шкале Оргогозо |
1 |
104,5 (р<0,001) |
81,7 (р<0,001) |
72,7 (р<0,001) |
|
2 |
113,0 (р<0,001) |
113,7 (р<0,001) |
100,0 (р<0,001) |
|
|
3 |
-81,8 (р<0,01) |
-4,5 (р>0,05) |
68,2 (р<0,001) |
|
|
Движений кисти по шкале Оргогозо |
1 |
135,3 (р<0,001) |
105,9 (р<0,001) |
105,9 (р<0,001) |
|
2 |
126,1 (р<0,001) |
113,0 (р<0,001) |
104,3 (р<0,001) |
|
|
3 |
-86,4 (р<0,01) |
-9,1 (р<0,05) |
59,1 (р<0,01) |
|
|
Пассивной функции руки по шкале ArMa |
1 |
-50,3 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
2 |
-56,9 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
|
3 |
-51,9 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
|
Мышечного тонуса ноги по шкале Эшворта |
1 |
-56,3 (р<0,001) |
-29,7 (р<0,01) |
-6,3 (р>0,05) |
|
2 |
-96,7 (р<0,001) |
-77,0 (р<0,001) |
-8,2 (р>0,05) |
|
|
3 |
-100,0 (р<0,001) |
-89,1 (р<0,001) |
-9,1 (р>0,05) |
|
|
Поднятия ноги по шкале Оргогозо |
1 |
100,0 (р<0,001) |
78,3 (р<0,001) |
78,3 (р<0,001) |
|
2 |
121,7 (р<0,001) |
117,4 (р<0,001) |
117,4 (р<0,001) |
|
|
3 |
-82,6 (р<0,001) |
-17,4 (р>0,05) |
52,2 (р<0,001) |
|
|
Сгибания стопы по шкале Оргогозо |
1 |
100,0 (р<0,001) |
73,9 (р<0,001) |
73,9 (р<0,001) |
|
2 |
108,7 (р<0,001) |
104,3 (р<0,001) |
100,0 (р<0,001) |
|
|
3 |
-82,6 (р<0,001) |
13,0 (р>0,05) |
52,2 (р>0,05) |
|
Статистически значимое снижение мышечного гипертонуса паретичных конечностей и улучшение пассивной функции руки наблюдались при использовании всех трех программ реабилитации, однако эффективность и длительность положительного клинического эффекта отмечались при использовании программы №2 и №3. Выявлена отрицательная динамика активной функции конечностей при использовании программы реабилитации №3 к 3-й неделе обследования и значимая положительная - к 6-му месяцу. Повторное нарастание мышечного гипертонуса до практически исходных значений наблюдалось на 6-й месяц обследования при всех программах реабилитации. Активная функция паретичных конечностей частично сохранялась после повторного нарастания мышечного гипертонуса при использовании программы №1 и №2, и увеличивалась - при программе №3. Последующее сравнение выборочных распределений и средних значений для трех независимых групп ранговым дисперсионным анализом Краскела-Уоллеса показало значимое отличие эффекта программы №3 от эффектов остальных программ (р<0,001).
Для определения значимой связи меду снижением мышечного гипертонуса и степенью изменения активных движений конечностей была рассчитана непараметрическая корреляция гамма, значимая на уровне 0,05, для изменений по шкале Эшворта и шкале Оргогозо, для всех программ восстановительного лечения. Через 3 недели после проведения восстановительного лечения активная функция конечностей (поднятие руки, движения в кисти, поднятие ноги, сгибание стопы) по шкале Оргогозо коррелировала с изменением (снижением) мышечного гипертонуса по шкале Эшворта при всех трех программах лечения: поднятие руки / движения кисти (γ= -0,676 / -0,712 для программы №1, γ= -0,772 / -0,714 для программы №2, γ= 0,844 / 0,782 для программы №3); поднятие ноги / сгибание стопы (γ= -0,825 / -0,655 для программы №1, γ= -0,724 / -0,716 для программы №2, γ= 0,882 / 0,778 для программы №3).
Пациенты в позднем восстановительном периоде заболевания (n=101) были распределены на 4 группы, получающие различные программы медицинской реабилитации: программа №2 - ФТЛ+ЛФК+РТ (n=24), №3 - БТ (n=26), №4 - БТ+ФТЛ+ЛФК (n=26), №5 - БТ+ФТЛ+ЛФК (n=25). Учитывая тот факт, что в остром и раннем восстановительном периоде мозгового инсульта полученные данные позволили сделать вывод, что длительность лечебного эффекта программы реабилитации №2 (ФТЛ+ЛФК+РТ) выше, чем программы №1 (ФТЛ+ЛФК), а изменение выраженности мышечного гипертонуса увеличивается с каждым периодом заболевания, программа лечения №1 была исключена из исследования.
В табл. 2 представлены результаты прироста показателей функций после проведения восстановительного лечения в позднем восстановительном периоде мозгового инсульта, а также катамнестические данные через 4 и 6 месяцев.
Таблица 2
Прирост показателей функций в позднем восстановительном периоде мозгового инсульта
|
Прирост функции, % |
Программа лечения, № |
Обследование после начала лечения через |
||
|
21 день |
4 месяца |
6 месяцев |
||
|
Мышечного тонуса руки по шкале Эшворта |
2 |
-32,7 (р<0,001) |
-13,5 (р<0,01) |
-5,8 (р>0,05) |
|
3 |
-61,2 (р<0,001) |
-38,8 (р<0,001) |
8,6 (р>0,05) |
|
|
4 |
-91,1 (р<0,001) |
-45,5 (р<0,001) |
-8,0 (р<0,05) |
|
|
5 |
-83,2 (р<0,001) |
-40,2 (р<0,001) |
-8,4 (р<0,05) |
|
|
Поднятия руки по шкале Оргогозо |
2 |
109,1 (р<0,001) |
72,7 (р<0,001) |
45,5 (р<0,001) |
|
3 |
104,2 (р<0,001) |
95,8 (р<0,001) |
70,8 (р<0,001) |
|
|
4 |
112,5 (р<0,001) |
100,0 (р<0,001) |
91,7 (р<0,001) |
|
|
5 |
108,7 (р<0,001) |
91,3 (р<0,001) |
82,6 (р<0,001) |
|
|
Движений кисти по шкале Оргогозо |
2 |
114,3 (р<0,001) |
76,2 (р<0,001) |
52,4 (р<0,001) |
|
3 |
96,0 (р<0,001) |
88,0 (р<0,001) |
68,0 (р<0,001) |
|
|
4 |
108,3 (р<0,001) |
104,2 (р<0,001) |
91,7 (р<0,001) |
|
|
5 |
104,2 (р<0,001) |
83,3 (р<0,001) |
79,2 (р<0,001) |
|
|
Пассивной функции руки по шкале ArMa |
2 |
-39,2 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
3 |
-62,0 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
|
4 |
-69,8 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
|
5 |
-70,3 (р<0,001) |
-- |
-- |
|
|
Мышечного тонуса ноги по шкале Эшворта |
2 |
-33,7 (р<0,001) |
-10,5 (р<0,01) |
-6,3 (р<0,05) |
|
3 |
-60,4 (р<0,001) |
-34,9 (р<0,001) |
-2,8 (р>0,05) |
|
|
4 |
-87,7 (р<0,001) |
-44,7 (р<0,001) |
-12,3 (р<0,01) |
|
|
5 |
-87,0 (р<0,001) |
-43,0 (р<0,001) |
-12,0 (р<0,01) |
|
|
Поднятия ноги по шкале Оргогозо |
2 |
104,3 (р<0,001) |
65,2 (р<0,001) |
43,5 (р<0,01) |
|
3 |
19,2 (р<0,05) |
15,4 (р<0,05) |
23,1 (р<0,05) |
|
|
4 |
28,0 (р<0,01) |
20,0 (р<0,01) |
36,0 (р<0,01) |
|
|
5 |
22,2 (р<0,01) |
14,8 (р<0,05) |
18,5 (р<0,05) |
|
|
Сгибание стопы по шкале Оргогозо |
2 |
104,3 (р<0,001) |
69,6 (р<0,001) |
47,8 (р<0,01) |
|
3 |
25,0 (р<0,01) |
20,8 (р<0,05) |
37,5 (р<0,001) |
|
|
4 |
28,3 (р<0,01) |
20,0 (р<0,05) |
36,0 (р<0,001) |
|
|
5 |
28,0 (р<0,01) |
20,0 (р<0,05) |
24,0 (р<0,01) |
|
Статистически значимое снижение мышечного гипертонуса паретичных конечностей, улучшение активной и пассивной функции руки наблюдались при использовании всех четырех программ реабилитации, однако эффективность и длительность положительного клинического эффекта отмечались при использовании программы №4 и №5. Выявлена незначительная положительная динамика активной функции ноги при использовании программы реабилитации №4 и №5. Повторное нарастание мышечного гипертонуса до практически исходных значений наблюдалось на 6-й месяц обследования при всех программах реабилитации. Активная функция паретичных конечностей частично сохранялась после повторного нарастания мышечного гипертонуса. Последующее сравнение выборочных распределений и средних значений для четырех независимых групп ранговым дисперсионным анализом Краскела-Уоллеса показало значимое отличие эффекта программ №4 и №5 от эффектов остальных программ (р<0,001).
Через 3 недели после проведения восстановительного лечения активная функция конечностей (поднятие руки, движения в кисти, поднятие ноги, сгибание стопы) по шкале Оргогозо коррелировала с изменением (снижением) мышечного гипертонуса по шкале Эшворта при программах лечения №4 и №5: поднятие руки / движения кисти (γ= -0,750 / -0,600 для программы №4, γ= -0,605 / -0,705 для программы №5); поднятие ноги / сгибание стопы (γ= -0,600 / -0,680 для программы №4, γ= -0,655 / -0,600 для программы №5).
Выводы
В раннем восстановительном периоде мозгового инсульта при появившейся и нарастающей спастичности руки наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции руки) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Эффективность данных комплексов достоверно одинакова, однако длительность положительного клинического эффекта выше при применении второго комплекса реабилитации (р<0,05). Улучшение пассивной функции руки наблюдается при применении программ ФТЛ+ЛФК, ФТЛ+ЛФК+РТ или БТ (р>0,05). Однако восстановительное лечение с использованием БТ провоцирует нарастание выраженности пареза, что значимо ухудшает активную функцию верхней конечности (р<0,001).
В позднем восстановительном периоде мозгового инсульта наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной и пассивной функции руки) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Использование БТ в виде монотерапии или комплекса без применения БТ не дает максимального лечебного действия как по эффективности, так и по длительности положительного клинического эффекта (р<0,01).
В раннем восстановительном периоде мозгового инсульта при появившейся и нарастающей спастичности ноги наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции ноги) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Эффективность данных комплексов достоверно одинакова, однако длительность положительного клинического эффекта выше при применении второго комплекса реабилитации (р<0,05).
В позднем восстановительном периоде мозгового инсульта наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции ноги) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,01) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,01). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Во все периоды заболевания наибольшее снижение мышечного гипертонуса (улучшение пассивной функции ноги) наблюдается при проведении БТ (р<0,001). Однако восстановительное лечение с использованием БТ в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта провоцирует нарастание выраженности пареза (ухудшает активную функцию нижней конечности) (р<0,001), а в позднем восстановительном - существенно не влияет на активную функцию (р<0,01).
Рецензенты:
Рыбников В.Ю., д.м.н., д.псх.н., заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, г. Санкт-Петербург.
Котенко П.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой подготовки научных кадров и клинических специалистов института ДПО «Экстренная медицина» МЧС России, г. Санкт-Петербург.