Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Ревматологические заболевания в настоящее время занимают лидирующее место в качестве причин утраты трудоспособности [3]. Наиболее распространённым инвалидизирующим заболеванием суставов является ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [3]. Диагностика РА на ранней стадии актуальна в связи с появлением высокоэффективных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), обоснованное назначение которых уже в дебюте может значительно замедлить прогрессирование болезни, что в дальнейшем будет способствовать сохранению функциональной активности пациентов [3]. Известно, что ведущим и наиболее ранним патологическим процессом при РА является поражение синовиальной оболочки суставов (синовит). Чаще всего заболевание начинается с воспаления мелких суставов кистей и стоп, однако, коленные суставы также являются довольно распространённой локализацией ревматоидного поражения уже в раннем периоде болезни [10]. Традиционная рентгенография не даёт информации о состоянии синовиальной оболочки суставов и не является чувствительным методом диагностики на ранних стадиях болезни (чувствительность 22%) [3]. Предполагается, что ультразвуковое исследование (УЗИ) может значительно улучшить оценку пациентов с ранним РА, выявляя субклинический синовит [7, 10]. Большинство авторов приводит только качественный либо полуколичественный анализ васкуляризации синовиальной оболочки, что предполагает большую зависимость от оператора, проводящего исследование [2, 7, 10]. Для получения количественной оценки степени выраженности синовита, а также для определения профиля кровотока в сосудах воспаленной синовиальной оболочки часто применяется спектральный допплеровский анализ с вычислением таких показателей как индекс резистентности (ИР) и пульсации (ПИ). В настоящее время у пациентов с РА остаются малоизученными количественные показатели спектрального допплеровского анализа сосудистой системы суставов. При небольшом количестве работ и малочисленности обследованных пациентов, практически нет данных о васкуляризации крупных суставов, исследование которой могло бы резко снизить трудоёмкость методики и способствовать её внедрению в практическую ультразвуковую диагностику.

Цель исследования

Целью настоящего исследования стало: 1) изучение распространённости ультразвуковых признаков синовита и доплерографических признаков локального воспаления коленных суставов и их взаимосвязи с клиническими признаками синовита у пациентов с РА, 2) изучение взаимосвязи локального кровотока и системного воспаления при РА.

Материалы и методы

Обследовано 32 человека, из них 16 пациентов с достоверным диагнозом РА, в соответствии с классификационными критериями Американской Коллегии Ревматологов (ACR, 1987). Длительность болезни составила от 1 месяца до 16 лет. Клинико-лабораторная характеристика больных РА представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика больных РА (n=16).

Примечание: количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей; HAQ - станфордская шкала оценки здоровья (Stanford Health Assessment Questionnaire); DAS28 - индекс активности болезни (Disease Activity Score); УС - утренняя скованность; ЧБС - число болезненных суставов; ЧПС - число припухших суставов; ВАШ - визуальная аналоговая шкала; РФ - ревматоидный фактор.

Группу сравнения составили 16 условно здоровых лиц (11 женщин и 5 мужчин), средний возраст 46 лет (39,0-55,0), не имеющих в анамнезе заболеваний суставов и сосудов, а также не принимающих какие-либо фармакологические средства. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Всем больным до проведения ультразвукового исследования определяли СОЭ (по методу Панченкова) и концентрацию СРБ, а также число болезненных и припухших суставов (ЧБС и ЧПС) и продолжительность утренней скованности. Активность РА оценивалась по индексу активности - DAS28 (Disease Activity Score), рекомендованному EULAR. Нарушение функции и качества жизни у больных РА определялись с использованием русскоязычного варианта Станфордской шкалы оценки здоровья Stanford Health Assessment Questionnaire - HAQ). Кроме того, проводилась общая оценка больным состояния своего здоровья и выраженности болевого синдрома в коленных суставах с использованием 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

У 12 пациентов была проведена рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекции. Для оценки рентгенологических изменений использовалась методика Steinbrocker (1949). Рентгенологические изменения 1-ой стадии были выявлены у одного из 12 пациентов, 2-ой (неэрозивной) - у 5 пациентов. 6 из 12-ти пациентов не имели изменений на рентгенограмме. Непосредственно перед ультразвуковым исследованием всем испытуемым давался период акклиматизации не менее 10 минут в комнате с температурой воздуха 24-25°С. В основной группе все лабораторные и инструментальные исследования выполнялись до назначения противовоспалительной терапии преднизолоном и нестероидными противовоспалительными препаратами. УЗИ проводилось на аппарате экспертного класса -Vivid 7 Dimension (GE Healthcare, США) с использованием мультичастотного линейного датчика (9-14 МГц). Исследовались оба сустава по методике, рекомендованной Backhaus M. (2001). В В-режиме оценивалась толщина синовиальной оболочки (СО), толщина и длина выпота, наличие подколенной кисты Бейкера и эрозий кости. Спектральный допплеровский анализ с вычислением таких показателей, как индекс резистентности (РИ) и пульсации (ПИ), максимальной (Vs max) и минимальной (Vs min) систолической скорости, средней скорости (TAMX) и диастолической скорости (Vd), использовался у всех испытуемых для определения профиля кровотока в экстрасиновиальных сосудах коленного сустава (верхняя латеральная коленная артерия). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в программе «Statistica 6.0». Количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для выявления различий между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Анализ зависимостей осуществлялся с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена r (с учетом величины «p»). Различия считались достоверными при p < 0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Ультразвуковые параметры исследуемых групп представлены в таблице №2.

Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования коленных суставов в группах.

Примечание: количественные данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей; *достоверные различия, p < 0,05; СО - синовиальная оболочка; Vs max - максимальная систолическая скорость; Vs min - минимальная систолическая скорость; ТАМХ - средняя скорость; Vd - диастолическая скорость; РИ - индекс резистентности; ПИ - индекс пульсации;

Ультразвуковым признаком синовита в В-режиме считалось увеличение толщины синовиальной оболочки, которая не визуализировалась в здоровых коленных суставах. При ультразвуковой оценке синовит был установлен у всех обследованных пациентов (100%), что превысило частоту выявления синовита по данным клинического осмотра (81,3%). Таким образом, ультразвук позволил установить субклинический синовит у 3 пациентов из 16 (18,8 %) больных РА. Во всех случаях утолщение синовиальной оболочки сопровождалось выпотом в полость сустава. Получены достоверные различия между основной группой и группой сравнения по толщине и длине выпота в суставе и толщине синовиальной оболочки (p<0.05) (таб. 2). У больных РА данные показатели коррелировали с продолжительностью утренней скованности в суставах (r=0.706, r=0.684, r=0.644 соответственно, p<0.05). Длина выпота в суставе у больных РА также хорошо коррелировала с уровнем нарушения функции и качества жизни (HAQ) (r=0.605, p<0.05). Также группы различались по наличию костных эрозий и подколенных кист Бейкера. Данные изменения были выявлены только у лиц с РА и не встречались в группе здоровых испытуемых (таб. 2). Так, у пациентов с РА ультразвук обнаружил эрозии у 5 человек (31,3%), в то время как по данным рентгенографии подобных изменений выявлено не было. Кроме того, группы различались по значению индекса резистентности (РИ), полученному при проведении спектрального допплеровского анализа (p<0.05). В группе сравнения медиана индекса резистентности (РИ) в коленной артерии была достоверно выше уровня РИ у больных РА (таб. 2). При изучении взаимосвязи показателей спектрального допплера с лабораторными тестами была выявлена корреляция средней силы между максимальной систолической скоростью в коленной артерии и уровнем СРБ (r = 0.529, p < 0.05). Максимальная систолическая скорость в верхней латеральной коленной артерии также хорошо коррелировала с данными физикального обследования пациентов с РА, такими как число припухших суставов (ЧПС) (r = 0.543, p < 0.05), ВАШ боли (r = 0.503, p < 0.05) и уровень активности болезни по показателю DAS 28 (r=0.538, p<0.05).

Таким образом, в нашем исследовании ультразвук продемонстрировал наличие субклинического воспаления у 18,8 % больных РА. Схожие результаты были получены в работах других авторов, доказывающих значение ультрасонографии в диагностике субклинического синовита [7, 10]. Так, в работе Szkudlarek M. и соавт. при ультразвуковом исследовании мелких суставов кистей и стоп признаки воспаления были выявлены в 94 из 150 суставов, при этом клиническая оценка определила болезненные и/или припухшие суставы только в 64 из 150 суставов [7]. В другой работе Wakenfield R.J. и соавт. на группе пациентов (n=80) с ранним РА (<12 мес), имеющих нелеченый олигоартрит (≤5 суставов), показали наличие синовита по результатам УЗИ в 13 % случаев (107 из 826) клинически интактных суставов. При этом в 5% (n=5) процесс локализовался в коленных суставах [10]. Данные литературных источников свидетельствуют о большей чувствительности ультрасонографии в диагностике раннего РА, чем рентгенография [9]. В исследовании Wakenfield R.J. и соавт. был продемонстрирован приоритет ультразвуковой оценки перед рентгенографией в выявлении костных эрозий мелких суставов кистей. [9]. Что касается более крупных суставов, то проводилось сравнение стандартной рентгенографии, а также УЗИ, КТ и МРТ в выявлении эрозий головки плечевой кости у 26 пациентов с длительным течением РА [4]. Авторы установили, что УЗИ и МРТ имеют преимущества, а также являются более чувствительными в диагностике мелких эрозий в сравнении с рентгенографией. Так, по данным ультрасонографии были выявлены эрозии в 24 (92%) случаях, относительно 19 (73%) по данным рентгенографии. В нашем исследовании ультразвук определил эрозии суставных поверхностей костей в 5 (31,3%) случаях, в то время как по данным рентгенографии коленных суставов изменений выявлено не было, либо описывались признаки околосуставного остеопороза, сужение суставной щели и мелкие остеофиты суставных поверхностей кости. Таким образом, полученные нами данные также свидетельствуют о пользе ультразвука в выявлении костных эрозий. Установленная взаимосвязь пиковой систолической скорости в коленной артерии у пациентов основной группы с уровнем индекса DAS 28, рекомендованным для оценки активности РА в повседневной практике, а также с таким важным показателем как СРБ, который рассматривается как чувствительный маркер активности заболевания [3], подтверждает возможность использования данного ультразвукового параметра в оценке больных РА. Кроме того, в нашей работе спектральный допплеровский анализ кровотока в коленной артерии продемонстрировал уменьшение индекса резистентности (РИ) относительно группы сравнения. Аналогичные результаты были получены в исследовании итальянских авторов [6], которые на небольшой группе пациентов (15 человек) установили достоверные различия показателей РИ в сосудах синовиальной оболочки коленного сустава у больных РА и здоровых лиц. В ряде работ установлено, что более низкий ИР в ревматологии ассоциируется с наличием более выраженного воспаления [5, 6]. Во всех исследованиях, посвящённых применению спектрального допплера в ревматологии, авторы предлагают использовать синовиальные сосуды в качестве целевых для проведения спектрального анализа кровотока в поражённом суставе. Однако такие анатомические особенности сосудов синовиальной оболочки, как малый диаметр и непрямолинейный ход, могут вызывать определённые технические трудности при проведении УЗИ (сложность установления контрольного объёма и правильный выбор угла сканирования) и тем самым оказывать влияние на правильность результатов. Кроме того, при неправильной настройке ультразвукового аппарата (неправильный выбор предела Найквиста либо усиления цветового сигнала) либо при использовании линейного датчика невысокого разрешения (8-10 МГц) их визуализация может быть значительно затруднена. Terslev L. был первым, кто показал возможность визуализации синовиальных сосудов мелких суставов кистей у здоровых лиц [8]. В своей работе он подчёркивает, что это возможно только при наличии датчика высокого разрешения (15 МГц и более), которые имеются далеко не во всех лечебных учреждениях. Поэтому у здоровых людей сосуды синовиальной оболочки, ввиду отсутствия их полнокровия, обычно не визуализируются совсем, что не позволяет оценить нормальные показатели спектрального кровотока. В нашей работе для анализа артериального кровотока вместо синовиальных сосудов мы выбрали более крупную по диаметру верхнюю латеральную коленную артерию (диаметр 1-3,5 мм), которая является ветвью подколенной артерии. Эта артерия проходит над латеральным мыщелком бедренной кости и проникает на переднелатеральную поверхность коленного сустава [1], где хорошо визуализируется у всех пациентов с РА, а также у здоровых людей, что позволяет использовать её для спектрального анализа кровотока в качестве скринингового метода диагностики артрита с определением таких показателей, как РИ и Vs max. Таким образом, применение спектральной допперографии для оценки экстрасиновиального кровотока может значительно уменьшить влияние субъективного фактора на результаты УЗИ и тем самым повысить точность ультразвуковой оценки. Заключение

В заключении можно сказать, что ультразвук является эффективным и доступным методом оценки воспаления при ревматоидном артрите и в совокупности с клиническими и лабораторными данными может быть использован как диагностический инструмент для выявления латентного синовита и постановки диагноза РА на ранней стадии.

Рецензенты:

Карпунина Н.С., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, г. Пермь.

Некрутенко Л.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, г. Пермь.