Введение
Гестоз остается одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений беременности, определяя в значительной мере уровень перинатальной заболеваемости и смертности [1, 3, 4, 5]. Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, до сих пор не решены некоторые аспекты патогенеза, не разработаны четкие диагностические критерии степени тяжести гестоза и требуют дальнейшего обоснования комплекс лечебных и профилактических мероприятий, адаптированных к характеру метаболических и функциональных сдвигов при гестозе.
До настоящего времени в ряде случаев бывает затруднена объективная оценка тяжести течения гестоза в связи с наличием стертых, атипичных форм заболевания. Не систематизированы представления о характере изменений со стороны периферической крови при гестозе различной степени тяжести.
Целью настоящего исследования явилось изучение клеточного состава периферической крови при легком, среднетяжелом и тяжелом течении гестоза, выявление наиболее чувствительных критериев оценки течения гестоза по показателям клеточного состава периферической крови.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 66 пациенток с гестозом различной степени тяжести, находившихся на обследовании и лечении в отделении патологии беременности ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области». Беременные с гестозом разделены на три группы. 1-ю группу составили 26 беременных с легким течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой - 2-7 баллов). 2-ю группу - 22 беременных со среднетяжелым течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой - 8 - 11 баллов). В 3 группу вошли 18 беременных с тяжелым течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации. Г.М. Савельевой - 12 баллов и более). Контрольную группу составили 20 женщин с физиологическим течением беременности.
Нами был проведен сравнительный анализ показателей периферической крови с использованием гематологического анализатора ВС-3000+, 2011 год выпуска. Используемый нами метод исследования периферической крови позволяет дать количественную и качественную оценку клеточного состава периферической крови. С помощью гематологического анализатора ВС-3000+ изучено содержание эритроцитов, гемоглобина, средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), а также содержание лейкоцитов и процентное распределение отдельных субпопуляций лейкоцитов - лимфоциты (Lymph %), моноциты + эозинофилы + базофилы (MXD %), сегментоядерные + палочкоядерные (Neut %). Определялось также количество тромбоцитов и их качественные характеристики: средний объем тромбоцита (MPV), разница в объеме между тромбоцитами (PDV), доля больших тромбоцитов в % (Р-LCR).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. Рассчитывали параметры М - средняя арифметическая, m - средняя ошибка средней арифметической, L - среднеквадратическое отклонение. При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Как показали результаты наблюдений, клинические проявления гестоза при легком его течении развивались при сроке 35-36 недель беременности и позже, длительность гестоза не превышала 1-2 недель. Состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное, отмечалась транзиторная гипертензия, но АД повышалось не более чем на 30% от исходного уровня. Изменений глазного дна не обнаружено. Имели место патологическая прибавка массы тела беременных или умеренные отеки. Суточная потеря белка составляла не более 0,1-0,5 г. Отмечалось снижение диуреза на 15-20%, преобладала никтурия. Оценка состояния плода методом кардиотокографии по шкале Фишера у беременных с легким течением гестоза составляла 7,6±0,5 балла, что свидетельствовало о начальных признаках гипоксии плода, синдром задержки развития плода выявлен у 4,9% беременных данной группы.
Для гестоза средней степени тяжести характерно начало в 30-34 недели беременности, длительность его течения - 3-4 недели. Согласно данным суточного мониторинга АД, гипертензия носила постоянный характер, артериальное давление повышалось на 35-40% от исходного. Как правило, имела место ангиопатия сетчатки. У всех беременных данной группы отмечалось снижение концентрационной и выделительной функций почек; суточная потеря белка с мочой составляла от 0,5г до 3,0г; диурез снижался на 20-30%. Оценка кардиотокограммы по шкале Фишера в среднем составила 6,5±0,6 балла, что характерно для компенсированной хронической гипоксии плода, у 18,6% беременных данной группы отмечалась задержка внутриутробного развития плода.
Для тяжелого течения гестоза характерны раннее начало и длительное течение; клиническая симптоматика носила гетерогенный характер, отражающий системную полиорганную патологию. У пациенток данной группы был выражен отечный синдром вплоть до развития анасарки, отмечались олигурия, нарушение концентрационной и выделительной функций почек, в моче определялись гиалиновые и зернистые цилиндры; протеинурия достигала 3-5 г в сутки и более. По данным суточного мониторинга, артериальное давление достигало критических цифр - 170 и 110 мм.рт.ст. и выше. Отмечались ангиопатия сетчатки, в ряде случаев - отек соска зрительного нерва.
Состояние фетоплацентарной системы отражало степень тяжести и длительность течения патологического процесса. В 44,5% случаев выявлялся синдром задержки внутриутробного развития плода. Оценка КТГ по шкале Фишера составляла в среднем 5,6±0,5 балла, что характеризовало наличие выраженной хронической гипоксии плода.
Результаты проведенных нами исследований периферической крови с использованием гематологического анализатора позволили обнаружить выраженную взаимосвязь характера клинических проявлений гестоза и изменений ряда показателей периферической крови. Как оказалось, при легком течении гестоза не наблюдалось существенных изменений изучаемых показателей количественного и качественного состава клеток периферической крови.
При среднетяжелом и тяжелом течении гестоза обнаружено уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах и увеличение среднего объема эритроцитов (табл. 1). Последнее свидетельствовало о снижении осмотической резистентности эритроцитов и развитии их набухания. Отмеченное нами уменьшение осмотической резистентности эритроцитов соответствует данным литературы о возможности развития так называемого микроангиопатического гемолиза при тяжелом течении гестоза [2,6,7].
По мере нарастания клинических проявлений патологии при гестозе средней степени тяжести и тяжелом течении гестоза возникала прогрессирующая лимфопения и моноцитопения при отсутствии существенных сдвигов в общем содержании лейкоцитов в периферической крови (табл.1). Выявленный нами факт лимфопении может быть следствием, с одной стороны, гиперпродукции АКТГ и глюкокортикоидов при стрессовой ситуации, свойственной гестозу, в то же время не исключено, что лимфо- и моноцитопения являются следствием эндотоксикоза [6]. Таким образом, показатели содержания в периферической крови лейкоцитов, в частности лимфоцитов и моноцитов, являются чувствительным критерием оценки тяжести течения гестоза.
В ходе дельнейших исследований были выявлены характерные сдвиги со стороны тромбоцитарного звена системы гемостаза. Как оказалось, при легком течении патологии количество тромбоцитов в периферической крови не изменялось, тогда как при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза возникала выраженная тромбоцитопения. При среднетяжелом, а также при тяжелом течении гестоза отмечалось развитие выраженного анизоцитоза тромбоцитов, о чем свидетельствовало увеличение показателя разброса размеров тромбоцитов. В этих же группах больных с гестозом имело место нарастание уровня мегалотромбоцитов в крови (табл.1). Средний объем тромбоцитов возрастал лишь при тяжелом течении заболевания, что свидетельствует о повышении количества функционально активных тромбоцитов в периферической крови, усилении их адгезивно-агрегационной способности. Выявленная нами закономерность количественных и качественных изменений со стороны тромбоцитов у беременных с гестозом различной степени тяжести свидетельствует об активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, о развитии ДВС-синдрома и тромбоцитопении "потребления" [7].
Полученные данные указывают на целесообразность использования в комплексной оценке тяжести течения гестоза динамики показателей периферической крови, определяемых с использованием гематологического анализатора ВС-3000+.
Таблица 1
Характер изменений показателей периферической крови при гестозе различной степени тяжести
|
Группы беременных
Показатели |
Женщины с неосложненным течением беременности |
Легкое течение гестоза |
Среднетяжелое течение гестоза |
Тяжелое течение гестоза |
|||||||
|
n |
M±m |
n |
M±m |
P |
n |
M±m |
Р |
n |
M±m |
P |
|
|
Эритроциты (1012/л) |
20 |
4,01±0,12 |
26 |
3,9±0,06 |
>0,05 |
22 |
4,1±0,10 |
>0,05 |
18 |
4,30±0,23 |
>0,05 |
|
НВ (г/л) |
20 |
127,2±1,39 |
26 |
124,6±4,3 |
>0,05 |
22 |
130±4,41 |
>0,05 |
18 |
135,6±4,1 |
>0,05 |
|
Гематокрит (%) |
20 |
37± 1,2 |
26 |
37± 1,3 |
>0,05 |
22 |
41±1,2 |
<0,05 |
18 |
44± 1,2 |
<0,01 |
|
MCV (фл) |
20 |
82,7±1,33 |
26 |
84,0±0,91 |
>0,05 |
22 |
83,0±1,50 |
>0,05 |
18 |
91,2±2,49 |
<0,02 |
|
MCH (пг) |
20 |
30,0±0,50 |
26 |
30,4±0,40 |
>0,05 |
22 |
30,0±0,50 |
>0,05 |
18 |
29,4±0,90 |
>0,05 |
|
MCH C (г/л) |
20 |
366,5±1,58 |
26 |
360,1±3,5 |
>0,05 |
22 |
332,7±6,0 |
<0,01 |
18 |
305,1±6,8 |
<0,001 |
|
Тромбоциты (109/л) |
20 |
237,5±9,4 |
26 |
231,5±5,1 |
>0,05 |
22 |
208,0±5,0 |
<0,05 |
18 |
152,7±6,7 |
<0,001 |
|
MPV (фл) |
20 |
9,51±0,40 |
26 |
10,0±0,34 |
>0,05 |
22 |
10,0±0,58 |
> 0,05 |
|
11,05±0,36 |
<0,02 |
|
PDV (фл) |
20 |
12,05±0,66 |
26 |
11,3±0,71 |
>0,05 |
22 |
14,0±0,36 |
<0,02 |
18 |
16,9±0,6 |
<0,001 |
|
P-LCR (%) |
20 |
24±2,0 |
26 |
22±2,0 |
>0,05 |
22 |
30±1,0 |
<0,01 |
18 |
36±2,0 |
<0,001 |
|
Лейкоциты (109/л) |
20 |
9,2±0,4 |
26 |
10,0±0,9 |
>0,05 |
22 |
10,7±0,5 |
>0,05 |
18 |
8,4±0,8 |
>0,05 |
|
Lymph (%) |
20 |
28±2 |
26 |
20±2,1 |
<0,05 |
22 |
15±2,3 |
<0,001 |
18 |
13±2,1 |
<0,001 |
|
MXD (%) |
20 |
9±0,7 |
26 |
7±1,1 |
>0,05 |
22 |
7±0,5 |
<0,05 |
18 |
5±1,1 |
<0,01 |
|
Neut (%) |
20 |
63±4 |
26 |
73±5 ,2 |
<0,05 |
22 |
77±7 |
<0,05 |
18 |
72±6,1 |
>0,05 |
Примечание. Р- рассчитано по отношению к группе женщин с неосложненным течением беременности.
Выводы
1. Характерной особенностью изменений клеточного состава периферической крови у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза является возникновение выраженной тромбоцитопении, сочетающейся с анизоцитозом тромбоцитов, увеличением количества мегалотромбоцитов, что свидетельствует о повышении их функциональной активности, в частности, их адгезивно-агрегационной способности.
2. При среднетяжелом и тяжелом течении гестоза обнаружены изменения в лейкоцитарной формуле в виде лимфопении и моноцитопении, коррелирующие с тяжестью течения патологии.
3. При нарастании клинических проявлений гестоза отмечено уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах и увеличение среднего объема эритроцитов, количественных изменений эритроцитов в единице объема не обнаружено.
4. Выявление у беременных с гестозом тромбоцитопении, лимфопении, моноцитопении свидетельствует о прогрессирующем течении гестоза, что указывает на целесообразность использования в комплексной оценке тяжести течения гестоза динамики показателей периферической крови, определяемых с использованием гематологического анализатора ВС-3000+.
Рецензенты:
Рогожина И.Е., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, г.Саратов.
Михайлов А. В., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области», г.Саратов.