Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. К серонегативным спондилоартропатиям относят реактивные артриты (РеА), анкилозирующий спондилит (АС) и псориатический артрит (ПсА). Эти заболевания характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом и представляют значительные трудности в их дифференциации, а учитывая специфику лечения каждого заболевания, нередко назначаемая неадекватная терапия не только не прерывает патологический процесс, но и способствует его прогрессированию. Большинство работ по патогенезу спондилоартритов носят иммунологическую направленность, и недостаточно внимания уделяется изучению метаболических нарушений при этих заболеваниях, а в свою очередь метаболические нарушения могут стать причиной иммунной дискоординации. Известно, что некоторые пуриновые метаболиты (гуанозин, аденозин) могут нарушать функциональные свойства иммунокомпетентных клеток [4]. Содержание этих метаболитов в клетках находятся под контролем некоторых ферментов пуринового метаболизма, и мы считаем, что изучение их активности - весьма перспективное направление в раскрытии новых патогенетических механизмов и дифференциации серонегативных спондилоартропатий.

Цель исследования. Повышение качества диагностики активности патологического процесса у больных РеА, АС и ПсА на основе исследований активности гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосорилазы (ПНФ) и гуанозинфосфорилазы (ГФ) в плазме крови, выявление энзимных различий крови при этих заболеваниях для улучшения их дифференциации.

Материал и методы. Под наблюдением находились 124 больных, из которых 54 больных реактивным артритом (РеА), 55 - анкилозирующим спондилитом (АС) и 15 больных псориатическим артритом (ПсА).

Диагноз РеА устанавливался в соответствии с диагностическими критериями, принятыми на IV международном совещании по РеА в 1999 году в Берлине [5] с учетом Российских критериев РеА [1]. У 30 больных РеА определялась урогенная форма артрита, вызванная хламидиями (урогенный РеА), и у 24 больных установлен энтерогенный РеА, обусловленный иерсиниозной инфекцией в желудочно-кишечном тракте.

Контингент больных РеА был представлен 36 (66,7%) мужчинами и 18 (33,3%) женщинами. Возраст больных варьировал от 18 до 47 лет, в среднем (М±m) 31,9±1,0 года. Длительность болезни 9,39±0,85 месяца. I степень активности заболевания определялась у 21 (38,9%) больного, II степень - у 22 (40,7%) и III степень - у 11 (20,4%) больных. Острое течение - у 20 (37%), затяжное - у 19 (35,2%), хроническое - у 15 (27,8%) больных, I стадия поражения суставов - у 28 (51,9%), II стадия - у 10 (18,5%) и стадия 0 - у 16 (29,6%) больных.

Группа больных АС была представлена 50 (90,9%) мужчинами и 5 (9,1%) женщинами. Средний возраст мужчин (М±m) 34,7±1,3 года, женщин - 42,8±2,7 года. Средняя продолжительность заболевания 8,9±0,35 года. Диагноз АС устанавливался на основании модифицированных Нью-йоркских диагностических критериев [8]. В соответствии с отечественной классификацией и рекомендациями Европейской лиги ревматологов [6] на основании клинико-лабораторных данных и индекса BASDAI I степень активности процесса определялась у 15 (27,3%) больных, II степень - у 30 (54,5%) и III степень - у 10 (18,2%) больных. I стадия поражения суставов и позвоночника установлена у 5 (9,1%) больных, II - у 23 (41,8%), III - у 21 (38,2%), IV стадия - у 6 (10,9%) больных. У всех больных отмечались поражения крестцово-подвздошных сочленений.

Группа больных ПсА была представлена 9 (60%) мужчинами и 6 (40%) женщинами. Диагноз ПсА устанавливался на основании диагностических критериев Матиеса [7], дополненных сотрудниками НИИ ревматологии РАМН [2]. Средний возраст больных (М±m) - 41,9±3,5 года. Длительность псориаза - 9,6±0,9 года. Спондилоартрит сформировался через 6,2±0,7 года. У всех больных отмечалось поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника. I степень активности процесса определялась у 10 (66,7%), II степень - у 5 (33,3%) больных. II стадия поражения суставов и позвоночника установлена у 5 (33,3%), III стадия - у 4 (26,7%) и IV стадия - у 6 (40%) больных.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Определение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ проводилось в плазме крови по методикам, описанным в работе С.Р. Григорянца [3], и выражалась в нмоль/мин/мл. Определение Chlamidia trachomatis проводилось с использованием иммуноферментного анализа в сыворотке крови и полимеразной цепной реакцией в соскобах из уретры и цервикального канала. Материалом для определения Yersinia enterocolitica был кал с использованием бактериологического посева и сыворотка крови с определением антител в реакции непрямой гемагглютинации. Также проводились исследования: общий анализ крови, мочи, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, развернутая протеинограмма, иммуноглобулины А, М, G, HLA-B27. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета «СТАТИСТИКА 6.0».

Результаты исследований и их обсуждение. Анализ зависимости активности ферментов от пола и возраста не выявил статистически значимых различий от этих факторов. У больных РеА (всей группы), по сравнению со здоровыми (табл. 1), при поступлении в плазме выше активность ГДА, ПНФ, ниже ГЗДА и ГФ (все р<0,001).

Таблица 1. Активность энзимов (в нмоль/мин/мл) в плазме крови больных РеА, АС и ПсА

У больных с I степенью - выше активность ПНФ (р<0,01), незначительно выше ГДА (р=0,057), несколько ниже ГЗДА (р=0,072) и ГФ (р=0,068). У больных со II степенью - выше активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р<0,001, ниже ГЗДА (р=0,003) и ГФ (р=0,004).

У больных с III степенью - выше активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р<0,001), ниже ГЗДА (р<0,001) и ГФ (р=0,007). У больных РеА с I степенью, по сравнению со II степенью, ниже активность ГДА, ПНФ (р<0,001), выше ГЗДА (р<0,001) и ГФ (р=0,042); по сравнению с III степенью, ниже ГДА, ПНФ (р<0,001), выше ГЗДА (р<0,001) и ГФ (р=0,005). У больных со II степенью, по сравнению с III степенью, ниже активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р=0,006) выше ГЗДА (р<0,001) и несколько выше ГФ (р=0,057).

По сравнению со здоровыми лицами, у больных АС (всей группы) при поступлении на лечение в плазме (табл. 1) выше активность ГДА, ГФ, ПНФ и ниже ГЗДА (все р<0,001); у больных с I степенью активности процесса выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001) и незначительно ниже активность ГЗДА (р>0,058); у больных со II степенью выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001); у больных с III степенью выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001). Сравнительный анализ показал, что у больных АС с I степенью, по сравнению с больными со II степенью, ниже активность ГДА (р<0,05), ПНФ (р<0,01), ГФ (р<0,001) и выше ГЗДА (р<0,001); по сравнению с больными с III степенью, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все р<0,001). У больных со II степенью, по сравнению с больными с III степенью, ниже активность ГДА (р<0,01), ПНФ (р<0,001), ГФ (р<0,01) и выше активность ГЗДА (р<0,001).

По сравнению со здоровыми, у больных ПсА (табл. 1) в плазме выше активность всех ферментов: ГДА и ПНФ (р<0,001), ГЗДА и ГФ (р<0,01); у больных с I степенью выше активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р<0,001), ГФ (р<0,05) и незначительно выше активность ГЗДА (р=0,062); у больных со II степенью выше активность всех ферментов: ГДА и ПНФ (р<0,001), ГЗДА и ГФ (р<0,01). Сравнительный анализ показал, что у больных ПсА с I степенью, по сравнению с больными со II степенью, в плазме ниже активность ГДА и ГЗДА (р<0,001), ПНФ (р<0,05) и незначительно ниже активность ГФ (р=0,072).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о существенных нарушениях активности всех изученных ферментов пуринового метаболизма при РеА, АС и ПсА. Кроме того, выявлены энзимные различия между всеми степенями активности процесса, что свидетельствует о значительном влиянии активности патологического процесса на энзимную активность, и это надо учитывать при анализе энзимных показателей в клинической практике. На основании полученных результатов можно заключить, что определение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в плазме крови больных РеА, АС и ПсА может способствовать выявлению минимальной активности патологического процесса и уточнению степени активности процесса, что имеет важное значение в клинической практике.

Результаты проведенных исследований выявили достаточно много общего в изменениях активности изученных ферментов в плазме крови при РеА, АС и ПсА. Так, активность ГДА и ПНФ повышена при всех трех заболеваниях, активность ГФ повышена при АС и ПсА, а активность ГЗДА снижена при РеА и АС. Это говорит о некоторой сходности отдельных патогенетических звеньев при серонегативных спондилоартропатиях и обоснованности выделений этих заболеваний в одну группу, но в то же время свидетельствует об определенных трудностях в дифференциации этих заболеваний с учетом и сходности некоторых клинических проявлений. Исходя из этого, мы провели сравнительные исследования энзимной активности плазмы при всех трех заболеваниях.

У больных РеА, по сравнению с больными АС, в плазме ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все р<0,001). Учитывая, что между всеми степенями активности патологического процесса также имеются энзимные различия, нами были проведены сравнения и по степеням активности процесса. Так, у больных РеА с I степенью, по сравнению с больными АС с I степенью, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001); у больных РеА со II степенью, по сравнению с больными АС со II степенью, ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (р<0,05); у больных РеА с III степенью - аналогичные различия.

У больных РеА, по сравнению с больными ПсА, в плазме ниже активность всех ферментов (р<0,001); у больных РеА с I степенью, по сравнению с больными ПсА с I степенью, ниже активность ГДА, ГЗДА, ПНФ (все р<0,001) и ГФ (р<0,01); при II степени у больных РеА также ниже активность всех ферментов (р<0,001).

У больных АС, по сравнению с больными ПсА, в плазме ниже активность ГДА (р<0,01), ГЗДА (р<0,001), выше ГФ (р<0,001); при I степени у больных АС ниже активность ГДА (р<0,01), ГЗДА (р<0,001), выше активность ГФ (р<0,05); при II степени у больных АС ниже активность ГДА, ГЗДА (все р<0,001), выше активность ГФ (р<0,01).

Выявленные энзимные различия между РеА, АС и ПсА имеют определенное теоретическое значение, показывающее, что, несмотря на некоторую общность изменений активности ферментов при этих заболеваниях, имеются и определенные энзимные различия, проявившиеся в количественной мере изменений активности ферментов. Но подобные статистические различия важны при сравнении групп больных, и они малопригодны в клинической практике, где диагноз устанавливается для конкретного больного. Исходя из этого для конкретизации диагноза у больного можно использовать два подхода. Первый подход основан на использовании энзимных различий между заболеваниями в разнонаправленности изменений активности энзимов по отношению к референтным величинам здоровых лиц (условной норме). Так, активность ГФ снижена у больных РеА, но повышена при ПсА; активность ГЗДА снижена при АС, но повышена при ПсА. Второй подход основан на использовании максимальных и минимальных величин активности ферментов, полученных нами у всех обследованных больных (табл. 2).

Таблица 2. Минимальные и максимальные активности ферментов в плазме крови здоровых и больных

Анализируя эти показатели и соответствующие клинико-инструментальные данные, можно заключить, что если в плазме у больного активность ГДА ниже 1,32 нмоль, ПНФ ниже 0,88 нмоль, ГФ ниже 1,12 нмоль, то имеется много данных за наличие у больного РеА. Если же в плазме у больного активность ГДА выше 1,48 нмоль, ПНФ выше 1,16 нмоль и ГФ выше 1,28 нмоль, то следует отдать предпочтение диагнозу АС. Если же в плазме активность ГДА менее 1,32 или более 1,73 нмоль, ГЗДА выше 2,1 нмоль и ГФ менее 1,12 нмоль, то вероятность диагноза ПсА достаточно большая. В процессе диагностической работы врач из всех заболеваний у конкретного больного выбирает наиболее предпочтительные диагнозы, и если из всех ревматических заболеваний суставов врач предполагает наличие у больного РеА, АС или ПсА, то, используя эти два вышеописанных подхода, диагностическая точность существенно повышается. При создании компьютерной программы, основанной на вышеописанных диагностических критериях, дифференциация РеА, АС и ПсА значительно облегчается. Подводя итоги проведенных энзимных исследований в плазме крови больных РеА, АС и ПсА, можно отметить, что наибольшая активность ГДА и ГЗДА наблюдалась у больных ПсА, ПНФ и ГФ - у больных АС. У больных РеА отмечалась наименьшая активность ГДА, ПНФ и ГФ.

Выявлены и определенные закономерности: чем больше степень активности патологического процесса, тем в плазме у больных РеА выше активность ГДА и ниже активность ГЗДА и ГФ; у больных АС - выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА; у больных ПсА - выше активность всех изученных ферментов.

Выводы

1. Исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в плазме крови больных РеА, АС и ПсА выявили как однонаправленные, так и разнонаправленные изменения энзимной активности в зависимости от вида заболевания и степени активности патологического процесса.
2. Определение активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в плазме крови больных РеА, АС и ПсА в комплексе с клинико-инструментальными данными способствует уточнению степени активности патологического процесса и дифференциации этих заболеваний.

Рецензенты:

Александров А.В., д.м.н., зав. лабораторией функциональных методов исследования, ультразвуковой диагностики и восстановительной терапии ФГБУ «НИИ КиЭР» РАМН, г. Волгоград.

Заводовский Б.В., д.м.н., профессор, зав. лабораторией методов лечения и профилактики заболеваний суставов ФГБУ «НИИ КиЭР» РАМН, г. Волгоград.