По данным литературы, при различных видах стоматологического вмешательства часто встречаются те или иные неврологические осложнения - от гипостезии губы и подбородка вследствие перепломбирования корневого канала и вывода материала в полость нижнечелюстного канала до болей, иррадиирующих по ходу тройничного нерва из-за травматичного удаления восьмых зубов. В этой связи большой интерес представляет анализ частоты и структуры повреждающих факторов, оказываемых на нижний альвеолярный нерв при амбулаторных стоматологических вмешательствах по данным литературы.
Как показал анализ литературных данных, среди общих факторов, способных оказать повреждающее действие на нижний альвеолярный нерв, в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет нет «лидирующей» патологии, имеются короткие сообщения о парестезии НАН на фоне передозировки лекарств, лейкемии и лимфоме [10; 11; 13; 14]. Giuliani M. (2011) сообщает о нескольких случаях связи системного склероза, синдрома Хорнера и нижнечелюстной парестезии у пациентов 55-64, 65 лет и старше. Farrell D., Medsger T. (1992) приводят примеры невропатии тройничного нерва в прогрессивном системном склерозе у 14 наблюдаемых пациентов в возрастных группах 55-64 и 65 лет и старше (6 мужчин и 8 женщин).
Cade T.A. (2012) приводит примеры 5 лет наблюдений остеонекроза нижней челюсти, постгерпетической невралгии и опоясывающего лишая у 12 пациентов в возрасте 35-44 и 45-54 лет. Eiang T., Borislow A. сообщают о внутрикостной карциноме нижней челюсти, вызвавшей стойкую анестезию нижнего альвеолярного нерва у 3 пациентов старших возрастных групп (55-64, 65 лет и старше). Следует отметить, что частота повреждений НАН вследствие общих или системных заболеваний, по данным литературы, невелика - 4,55±2,35%, основная часть травм нерва приходится на амбулаторный стоматологический прием, т.е. местные травмирующие факторы [24].
В ряде работ называются наиболее травмоопасные внутриротовые способы проводникового обезболивания - блокада нижнего альвеолярного нерва и мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу [18; 19]. Большинство повреждений нервов, вызываемых иглой, приводит к небольшому снижению чувствительности, которое проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев [14; 16] и почти никогда не сопровождается поражением нерва на всем его протяжении [1; 11]. У некоторых больных повреждение разветвлений тройничного нерва проявляется не только чувствительными, но и двигательными расстройствами [10; 15]. Объясняется это тем, что обмен волокнами между двигательными и чувствительными нервами бывает иногда настолько интимным, что повреждение периферического отрезка нерва может дать сенсорный эффект и наоборот [11]. По окончании анестезирующего действия впрыснутой жидкости обычно появляется длительно беспокоящая больных боль в соответствующей половине языка либо парестезия его, отечность, обложенность, нарушаются вкус и речь. Если игла травмирует нижнечелюстной нерв, боль иррадиирует в половину нижней губы и подбородка, а затем длительно сохраняется чувство онемения этих участков лица [14].
Среди мер профилактики отметим необходимость знания врачом топографической анатомии челюстно-лицевой области, особенно нервных стволов и их разветвлений, теоретически и практически владеть методиками проводниковых анестезий [13; 19]. Послеинъекционная боль обычно сочетается с отечностью и инфильтрацией мягких тканей в области проводившейся анестезии. Если к этим трем факторам присоединяется еще и занос инфекции вглубь тканей, послеинъекционная боль зачастую сочетается с отчетливо выраженным гнойно-воспалительным процессом [15; 19].
Следующими по частоте травмирующими факторами, согласно литературным данным, являются удаление третьих моляров [20] и выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал [14; 20]. Удаление третьих моляров особенно травматично, когда речь идет об экстракции дистопированных зубов [3-5; 13; 16; 17]. Заслуживает внимания случай ретенции восьмого зуба, когда он, находясь в вертикальном положении, лежит настолько глубоко в теле нижней челюсти, что верхушки его корней находятся у края нижней челюсти и сосудисто-нервные образования проходят через зуб. Halazonetis J. (1988) считает удаление такого зуба тяжелым и продолжительным вмешательством, способным вызвать ряд ближайших или отдаленных стойких осложнений. Fielding A. (1997) указывает на возможное кровотечение из нижнеальвеолярной артерии, неврит, парестезию. Drage N. (2002) рекомендует удалять поверхностно расположенные ретенированные зубы даже при отсутствии жалоб со стороны больных, так как их близость к слизистой оболочке рта обуславливает, рано или поздно, возникновение различного рода воспалительных осложнений в полости рта и челюстных костях. Valmaseda-Castellon E. с соавторами (2011) провели исследование, чтобы определить степень риска повреждения нижнего альвеолярного нерва после хирургического удаления третьих коренных зубов. Авторы особенно отмечают связь возрастания степени риска травмы НАНа с возрастом (возрастные группы 45-54 и 55-64 лет) и анатомической предрасположенностью (отношения между вершинами корней и нижнечелюстным каналом).
Ранение нижнего альвеолярного нерва при экстракции третьего моляра в ряде работ связывается не только с низкой информативностью обзорной рентгенографии [17; 18], но и с использованием врачом общей анестезии для выполнения хирургической манипуляции [15].
По данным Гречко В.Е. с соавторами (1988), второе место по частоте причинных факторов одонтогенных поражений системы тройничного нерва занимают дефекты пломбирования (23,9%). Они выражались в том, что у больных через несколько дней, обычно от недели до месяца, возникало чувство неловкости, давления в области пломбированного зуба, которое сменялось болями [1].
Оперативное вмешательство на челюстях, по данным Morse D.R. (2007), было причиной неврологических болей в 5,81% случаев. У больных через несколько дней после резекции верхушки корня зуба, при периоститах, обычно в течение недели в зоне соответствующей ветви тройничного нерва возникал болевой синдром, который в дальнейшем прекращался [24]. Помимо механических и температурных повреждающих факторов, рана НАНа может быть связана с инфекцией [14; 19]. Григорьянц с соавторами (2006) и другие указывают, что причинами нижнелуночковых невритов являются остеомиелит челюсти, инфекции, интоксикации. Парестезия, возникающая в результате инфекции, обычно связывается с механическим давлением и ишемией, сопровождающей воспалительный процесс [3; 4]. Другой причиной парестезии могут быть ядовитые метаболические продукты бактерий или воспалительные частицы, образованные после повреждения ткани [5]. Парестезия, возникающая в результате инфекции, связывается с механическим давлением и ишемией, из-за воспалительного процесса [26] или вызвана местным давлением на подбородочный нерв [29], в результате накопления гнойного экссудата в нижнечелюстном канале [27].
Seddon (1943) описал три типа повреждения нерва: невропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Невропраксия - травма нерва, вызывающая паралич (без дегенерации нерва) с последующим полным восстановлением функций, является доброкачественным состоянием. Аксонотмезис (перерыв аксона с последующим полным перерождением периферических отделов без нарушения опорных структур нерва) представляет собой более серьезное состояние, при котором имеется частичное анатомическое нарушение целостности нерва и неполная дегенерация нерва дистальнее повреждения. Невротмезис - это полное пересечение нерва или другое полное нарушение его целостности с тотальной дегенерацией участка нерва дистальнее повреждения. Прогрессирующая недостаточность поддерживающих нерв структур и их замещение рубцовой тканью ведет к тому, что в конечном итоге через 1 год после повреждения даже хирургическое вмешательство не может восстановить функции нерва у человека [28].
Kubihus R. (2001) в своих работах приводит данные о том, что 17,75% пациентов страдают от травмирующего повреждения нижнего альвеолярного нерва после установки имплантатов [24], причем в 9,92% случаев повреждение определяется как neurapraxia, в 7,05% как axonotmesis, а в 0,78% случаев как neurotmess. Согласно другим авторам, неврологические осложнения сопровождают имплантацию жестких структур в теле нижней челюсти от 8,5% [25] до 77,8% случаев [26]. Однако авторы не анализируют возникновения осложнений, основанных на типах повреждения нерва.
Функциональные расстройства нерва включают увеличенную чувствительность, характеризующуюся сокращением осязательных рецепторов, увеличением болевого порога. Исследовав реакцию на травму периферических нервов, Davis Н.W. с соавторами (2000) такому функциональному состоянию нерва, как neurapraxia, дали название «метаболический блок». Согласно Sunderland S. (1979), повреждения нерва этого типа классифицируются как первая степень (все повреждения оцениваются в масштабе оценки с 5 степенями), такой тип повреждения наиболее распространен - 22,4% всех травм НАНа можно охарактеризовать как «обратимая neurapraxia» [18]. В некоторых источниках литературы указывается на различные периоды функционального восстановления НАН. Hirsch J.М. (1997) отмечает, что средний период функционального восстановления нижнего альвеолярного нерва составляет 3-8 недели после операции по его латерализации, и до 5-7 недель после транспозиции (перемещения). Согласно данным Bartling R. et al. (1999), функции НАН восстанавливаются через 4 месяца, по Westermark A. (2008) - через 16 месяцев или даже через 2 года после проявлений neurapraxii [30].
По данным ВОЗ, повреждение нижнего альвеолярного нерва можно разделить на пять основных категорий: полный разрыв, частичный разрыв, отечность нерва без разрыва, травма (сдавление) при относительно неизменном нерве, посттравматический фиброз нерва [11]. До настоящего времени градация степени повреждения нижнего альвеолярного нерва при травмах после эндодонтических вмешательств отсутствует, что затрудняет конкретное определение лечебной тактики. В этой связи разработка специальных электрофизиологических проб с целью уточнения характера травмы нерва при дентальной имплантации представляется весьма целесообразной и клинически востребованной. Вполне допустимо, что в качестве диагностического теста возможно использование методики исследования электропотенциалов кожи лица по Л.А. Григорьянцу и С.В. Сираку (2006, 2012) [4]. Авторами предложены и внедрены в клиническую практику специальные приборы, генерирующие электрические импульсы, которые подаются на электроды в точках выхода нижнего альвеолярного нерва [3; 4]. На основании некоторых данных, период функционального восстановления НАНа зависит от типа повреждения и вида применяемого лечения. По Meyer А. (2005), визуализируемое повреждение нерва должно быть устранено как можно раньше. Такие повреждения обычно встречаются во время операций с целью установки имплантатов, не визуализируемые повреждения необходимо устранять в следующем порядке: а) анестезия, продолжающаяся более 3 месяцев, устраняется ушиванием или трансплантацией нерва [25]; б) дисестезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, устраняется при открытой ревизии нерва путем его внешней декомпрессии, внутреннего невролиза, иссечения невромы, ушивания и трансплантации нерва; в) тяжелая гипостезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, может быть устранена посредством удаления или частичного вывинчивания имплантата, а также с помощью открытой ревизии нерва и выполнения описанных выше манипуляций.
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что в структуре местных факторов, травмирующих ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, основное место занимает сложное удаление дистопированных восьмых нижних зубов, выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, ошибки в методологии проводникового обезболивания. В старших возрастных группах наибольшую опасность для тканей нижнего альвеолярного нерва представляют инфекционные процессы в периапикальных тканях нижней челюсти и нерациональное использование имплантатов.
Рецензенты:
Гарус Я.Н., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Ставрополь.
Калиниченко А.А., д.м.н., главный врач стоматологической клиники «Фитодент», г.Михайловск.