Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность: Согласно исследованиям Kato H. с соавторами, дополнительное проведение ПЭТ после полного стандартного обследования в 14% случаев привело к коррекции лечения больных раком пищевода [5, 6]. В целом изменения тактики, в соответствии со стандартами Противоракового Международного Союза (UICC), происходит у 20% пациентов с раком пищевода при использовании ПЭТ с ФДГ по сравнению с обычными исследованиями [3]. В ряде исследований выявлена зависимость показателя выживаемости больных раком пищевода от данных, полученных при ПЭТ исследовании, при этом корреляционная зависимость не была статистически достоверно значимой [4, 1]. ПЭТ предоставляет преимущество по сравнению с КТ в ранней диагностике карциномы пищевода, но имеет свои недостатки. На сегодняшний день комбинированный ПЭТ/КТ может быть наиболее эффективным методом для предоперационной постановки диагноза рака пищевода и рака желудка [2].

Цель работы: провести ретроспективный анализ информативности ПЭТ/КТ в оценке эффективности лечения больных раком желудка и пищевода.

Материалы и методы исследования: В исследование были включены 63 больных, которым проведено комбинированное лечение по поводу рака желудка и пищевода. Эти пациенты проходили обследование на базе отделения радиоизотопной диагностики АО «Республиканского диагностического центра» г. Астана в период с 2010 по 2012 гг. Среди исследуемых больных 27 было направлено на обследование в течение 6 месяцев после окончания лечения и 36 больных - более чем через 6 месяцев после окончания лечения. Локализация патологического процесса в пищеводе отмечена у 20 больных (31,7%), в желудке - у 43 больных (68,3%). При локализации патологического процесса в пищеводе возраст больных варьирован от 45 до 76 лет, наибольшее количество больных было в возрастной группе от 71 до 80 лет (46,2%), средний возраст больных составил 63,1 года. При локализации патологического процесса в желудке возраст больных варьирован от 29 до 89 лет, наибольшее количество больных (34,6%) было в возрастной группе от 51 до 60 лет, средний возраст больных составил 56,3 года. Среди исследуемых больных с локализацией патологического процесса в пищеводе наибольшее количество было мужчин (80,8%), при локализации патологического процесса в желудке также преобладали больные мужского пола (61,4%). Всем больным проведено ПЭТ/КТ исследование, позитронно-эмиссионный томограф, совмещенный с 16-срезовым компьютерным томографом Gemini GXL 16 фирмы Philips. При проведении ПЭТ/КТ использовался радиофармацевтический препарат «Фтордезоксиглюкоза, ¹⁸F, раствор для внутривенного введения». Вводимая доза препарата зависела от площади поверхности тела исследуемого человека. Диагностическая доза препарата составляла 220 МБк на 1 м² поверхности тела пациента; как правило, использовали 300 - 550 МБк на одно исследование. Препарат вводился внутривенно медленно в объеме 5,0 - 10,0 мл. Рассчитывались коэффициенты SUV max - максимального накопления радиофармпрепарата.

Результаты и их обсуждение: Как показали результаты проведенного исследования, даже при проведении комбинированного лечения, не всегда удается достичь радикального излечения больного от злокачественного процесса. Коэффициенты SUV max в зависимости от проведенных методов лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Коэффициент SUV max в зависимости от проведенных методов лечения

После проведенного лечения из 63 больных у 39 (61,9±6,1%) выявлено патологическое накопление радиомодифицированной глюкозы, что свидетельствовало о наличии злокачественной опухоли.

При проведении ПЭТ/КТ исследования в качестве контроля проводимых методов лечения (в течение 6 месяцев после окончания лечения) из 27 больных у 13 (48,1±9,6%) отмечена гипераккумуляция радиофармпрепарата. Среднее значение SUV max в этой группе составило 3,09±2,18. При проведении ПЭТ/КТ с целью выявления рецидива заболевания, то есть более чем через 6 месяцев после окончания лечения, повышенное накопление радиомодифицированной глюкозы в тканях отмечено у 72,2±7,5% больных (у 26 из 36 исследованных пациентов). Среднее значение SUV max в этой группе составило 3,32±2,78. Коэффициент SUV max у выявленных больных находился в пределах от 2,0 до 35, среднее значение составило 7,1±4,2. Патологическое накопление радиомодифицированной глюкозы отмечено в первичной опухоли (33,3%), в регионарных лимфатических узлах (38,1%) либо в отдаленных органах (34,9%). Гипераккумуляция ФДГ ¹⁸F в первичной опухоли отмечена у 21 больного (33,3±5,9%), при этом показатель находился в пределах от 2,5 до 13, среднее значение составило 5,67±1,89. В раннем послеоперационном периоде патологическое насыщение радиомодифицированной глюкозы в месте оперативного вмешательства было обусловлено не рецидивом заболевания, а анастомозитом (таблица 2).

Таблица 2 - Коэффициент SUV max в первичной опухоли при различном генезе заболевания

Как видно из представленной таблицы, при анастомозите отмечается меньшая биологическая активность и меньшее накопление радиомодицированной глюкозы (на 27%), однако разница полученных результатов не была статистически значимой. Также следует отметить, что анастомозиты чаще диагностировались в первые 3 месяца после операции (66,7±19,2%), в то время как местный рецидив чаще всего был диагностирован более чем через 6 месяцев с момента окончания лечения (93,3±6,4%). Однако большее диагностическое значение в дифференциальной диагностике анастомозита и местного рецидива опухоли имеет динамика показателя SUV max. Через 1 час после первого исследования проводилось повторное ПЭТ/КТ сканирование без повторного введения препарата. У всех больных с анастомозитом через 1 час отмечается снижение уровня максимального насыщения глюкозой на 10-20%, в среднем на 12%. Это обусловлено снижением биологической активности тканей через 1 час после максимального насыщения глюкозой. При местном рецидиве, при повторном сканировании через 1 час после первого исследования уровень насыщения глюкозой остается на высоком уровне или даже повышается, в среднем на 5,4%. Следует обратить внимание, что для анастомозита характерно большее накопление радиофармпрепарата по периферии и меньшее накопление в центре патологического очага. В то время как при опухолевом процессе наибольшее накопление глюкозы отмечается в центре, с уменьшением концентрации по периферии патологического очага.

Таким образом, в дифференциальной диагностике анастомозита и местного рецидива опухоли следует отметить, что при анастомозите отмечается более низкие показатели SUV max, чаще диагностируются в первые 3 месяца после проведенного исследования, при повторном ПЭТ сканировании отмечается снижение показателя максимального насыщения глюкозой. Местный рецидив чаще диагностируется через 6 месяцев после окончания лечения, характеризуется большим уровнем показателя SUV max, решающее значение имеет динамика уровня SUV max, которая при местном рецидиве опухолевого процесса не снижается, а в большинстве случаев даже повышается.

Сравнивая результаты развития местного рецидива в зависимости от локализации первичной опухоли в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта получены следующие данные. При раке пищевода частота развития местного рецидива составила 47,4±11,5% (9 случаев из 19), при раке желудка данный показатель составил 27,3±6,7% (12 случаев из 44). Полученные данные свидетельствуют о большей радикальности лечения рака желудка и необходимости дальнейшего совершенствования схем лечения рак пищевода. Патологическое накопление радиофармпрепарата в лимфатических узлах отмечено у 24 больных (38,1±6,1%). Показатель максимального насыщения радиомодифицированной глюкозой в лимфатических узлах варьировал от 2,3 до 35 мм, среднее значение составило 7,43±4,75. Гипераккумуляция ФДГ ¹⁸F в лимфатических узлах была обусловлена лимфаденитом воспалительного генеза (29,2±9,3%) и поражением лимфатических узлов метастазом злокачественной опухоли (70,8±9,3%). Показатель SUV max в зависимости от природы патологического процесса в лимфатическом узле представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Коэффициент SUV max в лимфатических узлах при различном генезе заболевания

Как видно из представленной таблицы, коэффициент SUV max при лимфадените и при метастатическом поражении не имел статистически значимых отличий. У больных, у которых имелись воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, при сборе анамнеза и осмотре отмечалось тяжелое, осложненное течение послеоперационного периода гипераккумляция радиомодифицированной глюкозы в лимфатических узлах могла быть воспалительной природы. Для проведения дифференциальной диагностики данной категории больных проводили повторное ПЭТ/КТ сканирование без повторного введения препарата. При проведении повторного сканирования через 1 час после первого сканирования в лимфатических узлах, пораженных метастазом, уровень SUV max остается на прежнем уровне, а в 70% случаев даже повышается, в среднем на 4%. При увеличении лимфатических узлов и патологическом накоплении радиомодифицированной глюкозы вследствие воспалительного процесса через 1 час при повторном сканировании без повторного введения глюкозы отмечается снижение показателя SUV max, в среднем на 10%. Таким образом, решающее значение при дифференциальной диагностике воспалительного и опухолевого генеза заболевания решающее значение имеет повторное ПЭТ/КТ сканирование с определением динамики коэффициента SUV max. У 17 больных диагностированы метастазы в лимфатических узлах, из них 4 больных с диагнозом рак желудка и 13 больных с диагнозом рак пищевода. Из 43 больных раком желудка, направленных на исследование после лечения, у 4 больных выявлены метастазы в лимфатических узлах (9,3±4,4%). Всем четверым больным проводилось оперативное лечение, в 3 случаях в сочетании с полихимиотерапией, в 1 случае в сочетании с лучевой терапией. Несмотря на то что процент выявления рецидива заболевания при паке желудка составляет менее 10%, при анализе случаев развития рецидива заболевания в виде метастазирования в лимфатические узлы данный показатель можно было бы улучшить. В 2 случаях из 4 (50%) следует констатировать не радикальность проведенной операции. Больным была выполнена резекция 2/3 желудка, у данных больных метастазы обнаружены в лимфатических узлах, которые удаляются при выполнении стандартной гастрэктомии с лимфодиссекцией в объеме Д2. В 50% (2 из 4) имелись индивидуальные особенности лимфогенного метастазирования (в 1 случае метастазирование в лимфатические узлы заднего средостения, в 1 - в лимфатические узлы подвздошных областей), которые было невозможно предусмотреть на до- и интраоперационных этапах. При анализе случаев выявления метастазов в лимфатических узлах после проведенного лечения у больных раком пищевода отмечается высокий процент выявления данных рецидивов - 65,0±10,7% (у 13 из 20 больных). Частота выявления рецидивов в лимфатических узлах после различных методов лечения дана в таблице 4.

Таблица 4 - Частота выявления рецидивов в зависимости от проведенных методов лечения у больных раком пищевода

Как видно из представленной таблицы, проведение только лучевой терапии или только оперативного лечения не является радикальным способом лечения рака пищевода и в большинстве случаев не способно радикально излечить больного от злокачественной опухоли. Наиболее хорошие результаты получены при сочетании этих двух методов и при сочетании операции с адъювантной полихимиотерапией.

Распределение больных в зависимости от локализации лимфатических улов, пораженных опухолевым процессом, представлено в таблице 5.

Таблица 5 - Частота выявления рецидивов заболевания в зависимости от локализации лимфатических узлов

Анализ результатов представленной таблицы свидетельствует о низкой эффективности проводимых методов лечения, проводимое лечение в большинстве случаев (84,6±10,0%) выполняется не в радикальном объеме. Удаление параэзофагеальных, парааортальных, перибронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлов возможно при выполнении оперативного лечения рака пищевода. Только в 2 случаях (15,4±10,0%) имелись индивидуальные особенности лимфогенного метастазирования. Сопоставляя результаты лечения рака пищевода и рака желудка, на основе показателя рецидива онкологического процесса в регионарные лимфатические узлы, следует отметить более низкие показатели при раке желудка (9,3±4,4%) по сравнению с аналогичным показателем при раке пищевода (65,0±10,7%). Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования хирургической, лучевой и комбинированных методов лечения рака пищевода.

В течение первых 6 месяцев после окончания лечения у больных в большинстве случаев (76,9±11,7%) выявляли метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, в 1 случае (7,7±7,4%) был выявлен местный рецидив и в 1 - имплантационный метастаз в переднюю брюшную стенку. Полученные данные свидетельствуют о нерадикальности проведенного лечения: оставленные регионарные лимфатические узлы, пораженные опухолевым процессом и не диагностированные интраоперационно.

Выводы: Проведение ПЭТ/КТ исследования позволило оценить радикализм проведенного лечения. При проведении ПЭТ/КТ исследования в сроки больше 6 месяцев с момента окончания лечения были выявлены местные рецидивы, метастазы в регионарных лимфатических узлах и метастазы в отдаленных органах. ПЭТ/КТ сканирование выявило рецидивы и прогрессирование злокачественной опухоли у данной группы больных. Высокий процент выявления рецидива злокачественной опухоли в исследуемой группе больных объясняется тем фактом, что на исследование были направлены больные с подозрением на рецидив опухоли. Ранее этим больным проводились компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ и рентгенологические методы исследования, на которых были установлены патологические изменения в тканях и органах, но без верификации диагноза.

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой терапии и лучевой диагностики ЧГМА, г. Челябинск.

Макишев А.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и радиологии АО «Медицинский университет Астана», г. Астана.