Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует, и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов [1]. К наиболее распространенному лучевому методу обследования больных ХОБЛ относится рентгенография органов грудной клетки, являющаяся на сегодняшний день рутинным методом оценки макроструктуры и анатомо-топографического состояния легочной ткани. В то же время с помощью данного метода основные проявления ХОБЛ, такие как пневмофиброз и эмфизема легких (ЭЛ), можно диагностировать только при их достаточной распространенности и выраженности. Поэтому среди современных методов лучевой диагностики ХОБЛ особое место занимает компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), особенно при использовании её функциональной (инспираторно-экспираторной) модификации. Кроме того, использование шкалы денситометрической плотности (Хаунсфильда) для оценки состояния легочной ткани позволяет судить о вентиляционной функции легких и её нарушениях.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике. Однако если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, КТ высокого разрешения может помочь провести дифференциальную диагностику. Кроме того, при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве, таком как операция уменьшения объема легкого, проведение КТ грудной клетки необходимо, поскольку распределение эмфиземы является одним из важнейших факторов, определяющих показания к операции [7].
Актуальное значение имеет ранняя диагностика ХОБЛ, так как еще не получено сведений о том, что есть период в развитии ХОБЛ, своевременная диагностика которого может радикально повлиять на ход болезни, т.е. приостановить ее прогрессирование [2, 4, 5].
Как правило, на ранних стадиях развития ХОБЛ существенные рентгенологические изменения не выявляются. При наличии клинических показаний, либо при сомнительных результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки, показана компьютерная томография легких [3].
Современная классификация ЭЛ базируется на особенностях поражения структуры легких и их функциональной единицы – ацинуса – целостно реагирующей структуры в условиях патологии, представляющей собой систему разветвлений терминальной бронхиолы, включающая респираторные бронхиолы трёх порядков, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы, открывающиеся в них. По данным Э.Р. Вейбеля (1970), на один альвеолярный ход у человека приходится 21 альвеола. Число ацинусов на вторичную дольку колеблется от 3 до 8, иногда достигая 20 [6].
Целью исследования явилось определение возможностей инспираторно-экспираторной КТВР в выявлении характера структурных изменений легочной ткани у больных ХОБЛ при различных степенях обструктивных нарушений.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 40 больных ХОБЛ, из них мужского пола 37 человек (средний возраст 56,7±6 лет) и 3 женщины (средний возраст 63,5±5 лет) со стажем курения не менее 20 пачка-лет. Перед началом исследования пациенты заполняли форму информированного согласия. Всем больным с ХОБЛ, наряду с клинико-лабораторным обследованием, проводилась спирометрия на аппарате Спироанализатор-ДИАМАНТ. Значение индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70 % было установлено в периоды обострения и ремиссии у всех исследуемых больных, что свидетельствовало об обструктивных нарушениях в бронхах. Проводилась стандартная КТ (диапазон – 1000 до –950 ЕдХ) органов грудной клетки в режиме спирального сканирования, с шагом и толщиной среза 10 мм. После этого выполнялась КТВР толщиной томографического среза 2 мм на аппарате “ToshibaAquilion 16”. КТ сканирование проводилось в фазе максимального вдоха и выдоха, после чего оценивалось состояние легочной ткани.
Все больные были разделены по классификации степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ, основанной на постбронходилатационном ОФВ₁ [GOLD, 2011] на 4 группы: 1-я группа – больные с легкой степенью (9 человек), 2-я группа – больные со средней степенью (12 человек), 3-я группа – больные с тяжелой степенью (11 человек), 4-я группа – больные с крайне тяжелой степенью (8 человек).
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе КТВР оценивали частоту выявления следующих КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ:
- наличие единичных участков различных типов эмфиземы с четкой идентификацией каждого типа;
- наличие участков повышенной воздушности легочной ткани – экспираторных «воздушных ловушек» на выдохе;
- наличие зон пониженной плотности легочной ткани;
- расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов;
- утолщение стенок бронхов;
- наличие участков «мозаичной» плотности легочной ткани (зон пониженной плотности легочной ткани на фоне неизмененной легочной паренхимы);
- выявление патологии бронхиол;
- обнаружение бронхоэктазов.
В зонах нарушения бронхиальной проходимости, соответствующих объему сегмента или доли легкого, при КТ исследовании в фазе выдоха практически у всех (n=39; 97,5 %) обследованных больных были выявлены участки повышенной воздушности легочной ткани, т.н. экспираторные воздушные «ловушки». Признаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легочной ткани) были отмечены у 28 больных (68 %). Наиболее они были выраженны у 14 (50 %) больных в верхних отделах легких, у 5 (18 %) – в базальных отделах. В зависимости от типа эмфиземы воздушные полости в легких имели различную локализацию: у 7 (25 %) больных – внутридольковое расположение полостей неправильной формы, стенками которых являлась неизмененная легочная ткань, у 15 (55 %) – выявлены воздушные полости округлой формы размером 2–4 мм, которые чаще располагались субплеврально и парасептально, у 18 (70 %) – отмечено сочетание субплеврально расположенных воздушных полостей с центролобулярными полостями в легких. Наличие крупных воздушных полостей с видимыми стенками (буллезная эмфизема) обнаружено у 6 (15 %) пациентов.
Рис. 1. Центродолевая эмфизема
У больных ХОБЛ отмечено увеличение объема легочной ткани с ультранизкой плотностью в диапазоне - 1000 до - 950 ЕдХ от 8 % при легкой степени тяжести до 37 % – при крайне тяжелой степени заболевания.
Рис. 2. Стенки сегментарного бронха (белая стрелка) в верхней доле утолщены
Признаки деформации и расширения просветов крупных бронхов отмечены у 30 (75 %) больных. У 18 больных (46 %) в зоне измененных бронхов выявлена неравномерная воздушность легочной ткани, а при исследовании в фазе вдоха были обнаружены участки «мозаичной» плотности легочной ткани.
В результате исследования были установлены симптомы патологии бронхиол:
- симптом «дерева в почках» в виде т.н. «Y»-образных структур – у 6 (16 %) больных;
- наличие очерченных центролобулярных (внутридольковых) очагов у – 7 (18 %) больных.
Рис. 3. КТВР в визуализации субсегментарных участков повышения плотности легочной ткани. Фрагменты РТК (рентгеновская компьютерная томография), с толщиной среза 8 мм и КТВР, с толщиной среза 2 мм, пациента Г. 46 лет с хронической обструктивной болезнью легких
С нарастанием степени тяжести ХОБЛ увеличивалось число бронхоэктазов (от 0 % при легкой степени тяжести до 40 % при крайне тяжелой степени ХОБЛ).
Рис. 4. Наличие распространенных бронхоэктазов в легких у больного тяжелой степенью ХОБЛ
У 18 (46 %) больных при наличии бронхоэктазов был выявлен характерный диагностический КТВР-признак, т.н. симптом «перстня» (расширение просвета бронха по сравнению с калибром прилежащей ветви легочной артерии). При бронхоэктазах была также видимость бронхов в кортикальных отделах легких за счет расширения их просветов, наблюдаемая у 18 (46 %) больных.
Частота выявления диагностических КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлена в таблице 1.
Таблица 1. Частота выявления диагностических КТВР-признаков поражения легких и бронхов при ХОБЛ в зависимости от степени тяжести
|
КТРВ-признаки ХОБЛ |
Частота выявления признака, абс. число / % |
|||||||
|
1 гр. (n=9) |
% |
2 гр. (n=12) |
% |
3 гр. (n=11) |
% |
4 гр. (n=8) |
% |
|
|
Наличие единичных участков эмфиземы различных типов |
5 |
55,5 |
8 |
66,6 |
8 |
72,5 |
7 |
87,3 |
|
Экспираторная воздушная «ловушка» |
8 |
88,8 |
12 |
100 |
11 |
100 |
8 |
100 |
|
Наличие зон объема легочной ткани с низкой плотностью с диапазоном от -1000 до - 950 ЕдХ |
1 |
11,1 |
2 |
16,6 |
3 |
27,3 |
3 |
37,4 |
|
Расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов |
6 |
66,6 |
8 |
66,6 |
9 |
81,4 |
7 |
87,5 |
|
Утолщение стенок бронхов |
3 |
33,3 |
6 |
50,3 |
5 |
45,5 |
4 |
50,3 |
|
«Мозаичность» легочной ткани |
2 |
22,2 |
5 |
41,4 |
6 |
54,5 |
5 |
62,3 |
|
Симптом «дерева в почках» (при поражении бронхиол) |
- |
- |
1 |
8,3 |
2 |
18,4 |
3 |
37,4 |
|
Наличие бронхоэктазов, т.н. симптом «перстня» |
- |
- |
3 |
25,5 |
3 |
27,4 |
3 |
40,3 |
Из таблицы следует, что ведущим диагностическим КТВР-признаком являлся симптом экспираторной «ловушки», который встречался почти у всех пациентов с ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести. Остальные вышеуказанные КТВР-признаки у больных с ХОБЛ различались выраженностью тех или иных проявлений, определяя степень тяжести заболевания с позиции лучевой диагностики.
Вывод: компьютерная томография высокого разрешения позволяет детально изучить структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов в зависимости от степени тяжести заболевания. При использовании методики КТВР частота выявления диагностических признаков ХОБЛ значительно выше по сравнению со стандартной рентгенографией, что свидетельствует о необходимости более широкого применения КТВР для своевременного выявления и диагностики ХОБЛ.
Рецензенты:
Зулкарнеев Р.Х., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.
Тимербулатов М.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.