Введение. На фоне демографического постарения населения возрастает роль квалифицированного ухода за больными пожилого и старческого возраста при наличии тяжелой хронической патологии [4; 5]. При этом уход на дому становится все более сложным и многогранным, включает в себя различные стороны профилактической, лечебно-диагностической работы и ухода за пациентами [1-3].
Относительно небольшое количество исследований по этой проблеме требует дополнительного научного обобщения и определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования – разработка биопсихосоциальной модели активирующего ухода за людьми пожилого и старческого возраста при оказании помощи на дому.
Задача исследования: провести экспертный анализ выявленных биологических и психосоциальных детерминант, влияющих на качество жизни лиц пожилого и старческого возраста, и дать оценку результатам внедрения предложенной модели квалифицированного ухода.
Материалы и методы: была проведена экспертная оценка мероприятий, которые в наибольшей степени способны реализовать достижение максимально возможного качества жизни посредством воздействия на выявленные биологические и психосоциальные детерминанты. Была создана экспертная группа, состоящая из сотрудников кафедры терапии и патологии пожилого возраста института повышения квалификации ФМБА России (г. Москва), в составе 4 человек, из них докторов медицинских наук – 1, кандидатов медицинских наук – 3, все члены экспертной группы имели шифр научной специальности 14.01.30 – геронтология и гериатрия.
Итогом данного раздела диссертационной работы стала разработанная биопсихосоциальная модель активирующего ухода за людьми пожилого и старческого возраста на дому.
Заключительным этапом исследования стали внедрение разработанной модели и оценка ее эффективности. Внедрение и оценка эффективности модели выполнены на базе агентства «ЮСИ» в Красносельском районе города Санкт-Петербурга. Для этого были сформированы две группы лиц пожилого и старческого возраста – контрольная (n=32, средний возраст 67,4±1,8 года) и основная (n=31, средний возраст 67,9±1,6 года). Пациенты контрольной группы получали стандартные мероприятия ухода со стороны медицинских и социальных служб, в отношении пациентов контрольной группы была применена разработанная биопсихосоциальная модель активирующего ухода. Критериями включения в исследование были – наличие заболеваний, которые требуют мероприятий ухода на дому, пожилой и старческий возраст пациентов; критерием исключения – наличие психиатрических заболеваний, требующих ухода и затрудняющих вербальный контакт с пациентом. Период наблюдения составил 3 месяца, по окончании которого была проведена оценка эффективности разработанной модели. Для оценки эффективности были применены следующие позиции: наличие дефектов ухода (неопрятный внешний вид, дерматит, сыпи, пролежни, нарушение гигиенических правил), нарушение пациентом объема, кратности, сроков приема лекарственных форм, изменения в области инъекций (уплотнение, инфильтрат, флебит), выполнение пациентом программ активирующей кинезотерапии [Матвейчук Т.В. с соавт., 2011]. До и после периода наблюдения были применены тесты: определение Индекса активностей повседневной жизни Бартела; качество жизни по опроснику SF-36.
Результаты и их обсуждение. Разработанная нами биопсихосоциальная модель активирующего ухода за пациентами пожилого и старческого возраста, согласно данным экспертной оценки, включает в себя следующие основные элементы.
I. Отбор для осуществления ухода. По данным экспертных оценок производится по общепринятым критериям при возникновении состояния, когда автономная жизнедеятельность человека невозможна, χ2 = 8,3, p<0,05.
II. Мероприятия активирующего ухода.
Для поддержания максимально возможного качества жизни посредством влияния на его биологические детерминанты целесообразны следующие мероприятия:
1) динамическое наблюдение со стороны лиц, осуществляющих уход, с целью своевременного обеспечения пациента медицинской помощью при возникновении необходимости, в частности при усилении астенического синдрома как индикатора появления ухудшения или осложнений основного процесса, χ2 = 8,3, p<0,05; усилении/возобновлении болевого синдрома, χ2 = 8,2, p<0,05; появлении/усилении проявлений поражения кожных покровов (зуд кожи, явления пролежней, сыпи, кожные осложнения инвазивных манипуляций), χ2 = 8,1, p<0,05; незамедлительное обеспечение консультации пациента врачом при появлении новой или усилении имеющейся симптоматики, χ2 = 8,1, p<0,05;
2) применение приемов ухода с целью поддержания активности в повседневной жизни, то есть проведение активирующей кинезотерапии и когнитивной гимнастики, минимизация пассивного ухода для достижения максимально возможного уровня самостоятельного функционирования, в том числе при наличии когнитивного дефицита, χ2 = 8,1, p<0,05; двигательных нарушений, χ2 = 8,0, p<0,05; дыхательных нарушений, χ2 = 7,9, p<0,05;
3) создание благоприятных условий внешней и внутренней биологической среды при уходе: адекватная гидратация, χ2 = 8,2, p<0,05; адекватный самочувствию пациента температурный режим, χ2 = 8,1, p<0,05; адекватная гигиена при нарушении тазовых функций, χ2 = 8,0, p<0,05.
Для поддержания максимально возможного качества жизни посредством влияния на психосоциальные детерминанты целесообразны следующие мероприятия:
1) организация психологической поддержки в процессе ухода за счет подключения к уходу семьи пациента и других значимых для него людей, χ2 = 8,2, p<0,05; формирование положительного образа медицинского и социального персонала, осуществляющего уход, χ2 = 8,1, p<0,05; привлечение к уходу представителей церкви в зависимости от вероисповедания пациента, χ2 = 8,0, p<0,05;
2) своевременное оказание психотерапевтической помощи при развитии тревожно-депрессивного синдрома, χ2 = 8,1, p<0,05.
III. Оценка эффективности ухода.
В практических целях, по данным экспертных оценок, эффективность ухода целесообразно определять по следующим критериям:
1) общий вид пациента без явных нарушений ухода, χ2 = 8,1, p<0,05;
2) улучшение/поддержание на возможном уровне функционального статуса, χ2 = 8,0, p<0,05;
3) определение в динамике при стабильном состоянии пациента Индекса активностей повседневной жизни Бартела, χ2 = 8,0, p<0,05;
4) определение качества жизни по опроснику SF-36, χ2 = 8,0, p<0,05.
Разработанная биопсихосоциальная модель активирующего ухода за пациентами пожилого и старческого возраста представлена на блок-схеме 1.
Рис. 1. Принципиальная схема биопсихосоциальной модели активирующего ухода за пациентами пожилого и старческого возраста.
При общей оценке эффективности разработанной модели ухода были получены следующие результаты. При применении разработанной технологии у пациентов основной группы через три месяца, когда закончился период наблюдения, имела место положительная динамика всех изученных показателей, при этом они достоверно отличались от показателей контрольной группы. В частности, неопрятный внешний вид после окончания наблюдения у пациентов контрольной группы имел место у 32,1+3,2% пациентов, в основной группе – у 8,4+1,3%; явления дерматита были выявлены соответственно у 17,2+2,3% и 6,1+1,1% пациентов; сыпь имела место в 5,1+1,1% и 2,0+0,9% случаев; пролежни – 1,2+0,3% и 0,5+0,1%; неадекватная гигиена кожных покровов имела место у 62,1+5,5% и 8,3+1,2%; нарушения лечения, невыполнение врачебных назначений – 42,3+4,1% и 8,4+1,3%; патологические процессы в области инвазивных манипуляций, инъекций – 18,6+2,3% и 6,3+1,1%; выполнение активирующей кинезотерапии – 1,2+0,2% и 69,4+5,8%, p<0,05 (табл. 1).
Таблица 1
Оценка эффективности разработанной модели ухода за людьми пожилого и старческого возраста (M+m, %)
|
Изученная позиция |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
До начала наблюдения |
Через три месяца |
До начала наблюдения |
Через три месяца |
|
|
Внешняя опрятность |
31,5+3,1 |
32,1+3,2 |
31,6+3,2 |
8,4+1,3*,** |
|
Наличие дерматита |
17,1+2,5 |
17,2+2,3 |
18,0+2,6 |
6,1+1,1*,** |
|
Наличие кожной сыпи |
5,0+1,0 |
5,1+1,1 |
5,1+1,1 |
2,0+0,9*,** |
|
Наличие пролежней |
1,2+0,2 |
1,2+0,3 |
1,2+0,3 |
0,5+0,1*,** |
|
Неадекватная гигиена кожи |
61,5+5,4 |
62,1+5,5 |
61,7+5,3 |
8,3+1,2*,** |
|
Несоблюдение предписанного лечения |
41,1+3,9 |
42,3+4,1 |
41,7+3,8 |
8,4+1,3*,** |
|
Наличие изменений в области инъекций |
18,4+2,4 |
18,6+2,3 |
18,3+2,3 |
6,3+1,1*,** |
|
Выполнение активирующей кинезотерапии |
1,1+0,1 |
1,2+0,2 |
1,1+0,2 |
69,4+5,8*,** |
*p<0,05 при сравнении с контрольной группой,
**p<0,05 в динамике ухода за пациентами основной группы
При определении Индекса активностей повседневной жизни Бартела в динамике наблюдения, который во многом характеризует качество жизни пациента, нуждающегося в уходе, были получены следующие результаты. По истечении периода наблюдения по всем изученным позициям в основной группе пациентов имела место положительная динамика оцениваемых показателей, а также достоверная разность показателей по отношению к контрольной группе. Так, в контрольной и основной группах через три месяца наблюдения имели место следующие значения оцененных показателей: контролирование дефекации – соответственно 4,1+0,8 и 6,1+0,9 балла; контролирование мочеиспускания – 4,2+0,9 и 6,2+0,8 балла; персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица) – 4,1+0,8 и 6,2+0,9 балла; посещение туалета (перемещения в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета) – 4,2+0,9 и 6,3+0,9 балла; прием пищи – 4,3+1,1 и 7,3+1,2 балла; перемещение (с кровати на стул и обратно) – 3,8+0,9 и 5,8+1,1 балла; мобильность (перемещения в пределах дома, в том числе при использовании вспомогательных средств) – 4,0+0,9 и 6,1+0,9 балла; одевание – 4,6+0,8 и 6,4+1,0 балла; подъем по лестнице – 3,3+0,6 и 4,5+0,4 балла; прием ванны – 4,4+0,7 и 6,5+0,9 балла, p<0,05. Надо отметить, что применение разработанной модели ухода способствует переходу пациента из состояния выраженной зависимости к состоянию умеренной зависимости - 39,6+2,6 и 71,2+2,9 балла, p<0,05, чего не наблюдалось в контрольной группе пациентов (табл. 2).
Таблица 2
Оценка эффективности разработанной модели ухода за людьми пожилого и старческого возраста по Индексу Бартела (в баллах)
|
Изученная позиция |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
До начала наблюдения |
Через три месяца |
До начала наблюдения |
Через три месяца |
|
|
Контролирование дефекации |
4,2+0,9 |
4,1+0,8 |
4,2+0,8 |
6,1+0,9*,** |
|
Контролирование мочеиспускания |
4,1+0,8 |
4,2+0,9 |
4,0+0,7 |
6,2+0,8*,** |
|
Персональная гигиена |
4,2+0,9 |
4,1+0,8 |
4,1+0,8 |
6,2+0,9*,** |
|
Посещение туалета |
4,3+0,9 |
4,2+0,9 |
4,2+0,8 |
6,3+0,9*,** |
|
Прием пищи |
4,5+1,0 |
4,3+1,1 |
4,6+1,1 |
7,3+1,2*,** |
|
Перемещение |
3,9+0,8 |
3,8+0,9 |
3,9+0,9 |
5,8+1,1*,** |
|
Мобильность |
4,1+0,8 |
4,0+0,9 |
4,1+0,8 |
6,1+0,9*,** |
|
Одевание |
4,5+0,9 |
4,6+0,8 |
4,6+0,9 |
6,4+1,0*,** |
|
Подъем по лестнице |
3,3+0,5 |
3,3+0,6 |
3,4+0,7 |
4,5+0,4*,** |
|
Прием ванны |
4,3+0,6 |
4,4+0,7 |
4,5+0,6 |
6,5+0,9*,** |
|
Значение Индекса Бартела |
39,5+2,5 |
49,7+2,7 |
39,6+2,6 |
71,2+2,9*,** |
*p<0,05 при сравнении с контрольной группой,
**p<0,05 в динамике ухода за пациентами основной группы
При оценке эффективности разработанной модели ухода по динамике качества жизни были получены следующие данные. В основной группе под влиянием предложенной модели ухода имело место достоверное улучшение параметров качества жизни, которые достоверно отличались от таковых в контрольной группе. В частности, соответственно в контрольной и основной группе после окончания наблюдения имели место следующие значения показателей (в баллах): общее здоровье – 18,3+2,2 и 25,1+2,1; ролевое функционирование – 21,6+2,1 и 25,4+2,1; боль – 11,5+1,4 и 8,1+0,9; физическое функционирование – 23,3+2,1 и 27,3+2,0; жизнеспособность – 22,2+2,0 и 26,1+2,1; психологическое здоровье – 21,7+2,1 и 25,4+1,9; ролевое эмоциональное функционирование – 25,8+1,9 и 31,5+1,6; социальное функционирование – 27,4+1,8 и 32,1+1,6, p<0,05 (табл. 3).
Таблица 3
Оценка эффективности разработанной модели ухода за людьми пожилого и старческого возраста по качеству жизни (в баллах)
|
Позиция оценки качества жизни |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
До начала наблюдения |
Через три месяца |
До начала наблюдения |
Через три месяца |
|
|
Общее здоровье |
18,4+2,1 |
18,3+2,2 |
18,5+2,0 |
25,1+2,1*,** |
|
Ролевое функционирование |
21,5+2,2 |
21,6+2,1 |
21,4+2,0 |
25,4+2,1*,** |
|
Боль |
11,4+1,3 |
11,5+1,4 |
11,3+1,4 |
8,1+0,9*,** |
|
Физическое функционирование |
23,1+2,2 |
23,2+2,1 |
23,1+2,1 |
27,3+2,0*,** |
|
Жизнеспособность |
21,3+2,1 |
22,2+2,0 |
21,4+2,2 |
26,1+2,1*,** |
|
Психологическое здоровье |
21,9+2,0 |
21,7+2,1 |
21,8+2,0 |
25,4+1,9*,** |
|
Ролевое эмоциональное функционирование |
25,7+1,7 |
25,8+1,9 |
25,6+1,8 |
31,5+1,6*,** |
|
Социальное функционирование |
27,3+1,9 |
27,4+1,8 |
27,2+1,7 |
32,1+1,6*,** |
*p<0,05 при сравнении с контрольной группой,
**p<0,05 в динамике ухода пациентов основной группы
Вывод: модель биопсихосоциального активирующего ухода за гериатрическим контингентом пациентов на дому, ориентированная на повышении качества жизни, заключается в модификации биологической внутренней и внешней среды пациента, в основном за счет поддержания активности путем активирующей кинезотерапии и когнитивной гимнастики, минимизации пассивного ухода для достижения максимально возможного уровня самостоятельного функционирования, а не просто в осуществлении ухода с целью удовлетворения основных потребностей.
Внедрение модели биопсихосоциального активирующего ухода за гериатрическим контингентом пациентов на дому обладает высокой эффективностью за счет улучшения степени опрятности пациентов на 23,6%, повышения значения Индекса Бартела на 21,5% и улучшения качества жизни на 24,7%.
Рецензенты:
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор, заместитель директора АНО «НИМЦ «Геронтология», г.Москва.
Чеботарев П.А., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности УО «Полоцкий государственный университет», г.Полоцк.