Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

В последние годы в мировой дерматологии значительно вырос интерес к первично возникающим в коже Т-клеточным лимфомам, в частности грибовидного микоза (ГМ), в связи их резким учащением (Сerroni L., 2009) [1]. Cреди дерматозов, которые наиболее часто имитируют ГМ, является парапсориазы. В настоящее время в зарубежной литературе выделяют два типа парапсориазов: крупнобляшечный (КБП) и мелкобляшечный (МБП). Эти заболевания рядом авторов считают предлимфоматозными кожными состояниями, из-за их биологического поведения (в ряде случаев перехода в ГМ) (Vakeva L. et al., 2005) [5]. Трудности дифференциального диагноза КБП и МБП с ГМ в начальной стадии их развития общеизвестна и продолжает существовать до сих пор. В современных условиях в дифференциации этих заболеваний, используются молекулярная иммунология, иммунофенотипирование и генотипирование.

Используемые при иммунофенотипировании биоптатов кожи как значимый маркер в диагностике ГМ увеличение соотношения CD4/CD8 не является показательным, так как возрастает лишь в бляшечной стадии и не изменяется в премикотической стадии (Gambichler T. et al., (2008) [4]. В этих случаях в диагностике ГМ авторы Di Trolio et al., (2006) [3] предлагают использовать Heca-452 (СLA - антиген лимфоцитов, ассоциированных с кожей), который выявляется лишь при ГМ и не обнаруживается при КБП.

В последнее время особое внимание уделяется роли дендритных клеток у больных с Т-клеточной лимфомой кожи и парапсориазом. Особенно большой интерес вызвала работа Christoph Sch. et al., (2010)[5] посвященная определению незрелых дендритных клеток (CD209/DC-SIGN) у больных с ГМ. По их данным, обнаружено значительное число этих клеток среди опухолевого инфильтрата, имеющих тесный контакт с опухолевыми клетками; они считают, что подобный контакт приводит к защитной иммунной реакции по отношении к клеткам опухоли; авторы указывают на важность обнаружения этих маркеров в случаях развития ГМ.

Таким образом, сложность диагностики ГМ на ранних стадиях болезни, а также дифференциальной диагностики ГМ и парапсориаза диктует необходимость дальнейшего изучения клинико-морфологических проявлений указанных заболеваний с использованием современных методов, наиболее перспективным из которых является иммуногистохимическое исследование.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе было изучено 50 наблюдений, больных МБП, КБП и различными формами ГМ, проходивших обследование и лечение на базе городского и областного кожно-венерологических диспансеров Санкт-Петербурга и в отделении дерматологии НИИ Микологии им. П.Н. Кашкина в период с 2003 по 2011 гг. Критериями отбора случаев явились наличие типичных для этих заболеваний клинических проявлений, а также анамнестические и катамнестические данные. У части больных была проведена верификация диагноза с помощью гистологического и гистохимического исследований пораженных участков кожи. Учитывались продолжительность основного заболевания и последовательность появления клинических проявлений, проводились их всесторонняя оценка и дифференциальная диагностика с дерматозами со сходной симптоматикой. Анализировались также характер, объем, длительность и эффективность терапии. Часть больных наблюдалась в динамике при повторной госпитализации.

При оценке клинической картины определялись cтепень поражения кожных покровов, преимущественная локализация и характер первичных морфологических изменений, а также размер, величина и окраска очагов поражения кожи. Учитывался характер элементов, возникающих на ранее неизмененной коже или на месте уже существующих высыпаний и время их появления.

Для обследования пациентов с МБП, КБП и ГМ был разработан алгоритм, включающий клинические характеристики, результаты общеклинических и биохимических анализов крови, а также данные гистологического и иммуногистохимического исследований.

Лабораторные исследования включали клинический и биохимический анализы крови, а при ГМ проводились тест на толерантность к глюкозе и определение уровня лактатдегидрогеназы. У части больных проводилась также ФЛГ грудной клетки и УЗИ брюшной полости для исключения вовлечения внутренних органов. Пациенты, включенные в исследование, не получали системных и топических глюкокортикостероидов в течение 2-х месяцев до взятия биопсии кожи.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Во всех наблюдениях биопсийный материал подвергался стандартной проводке с последующей парафиновой заливкой.

В 26 наблюдениях было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) биоптатов, взятых из пораженных участков кожи в период прогрессирования заболевания. В 1-й группе биопсии были взяты у 15 человек, во 2-й - у 5 и в 3-й - у 6 больных. Материал забирался из длительно существующих очагов при согласии больного на исследование.

Иммуногистохимическое исследование проводилось на парафиновых срезах по схемам, рекомендуемым фирмами производителями. В работе использовали поликлональные антитела к антигенам вирусов простого герпеса (ВПГ) I и II типов (Dako, США); к антигену NCL-PVp вируса папилломы человека (Novocastro, UK); к антигену Т-лимфоцитов CD3 (Dako,США); антигену цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 (Dako,США); антигену лимфоцитов, ассоциированных с кожей Heca-452 (Biolegend, США), моноклональные антитела к маркерам макрофагов и незрелых дендритных клеток: СD68 (Dako, США) и CD209/DC-SIGN (R&D systems, CША) соответственно, а также к антигену вируса Эпштейна-Барр (Novocastro, UK).

Оценка результатов ИГХ исследования проводилась полуколичественным методом с подсчетом числа клеток. Экспрессия исследуемого маркера расценивалась как слабая <<+>> при наличии окрашенных гранул в 1-50-ти клетках, умеренная <<++>> - в 51-100 клетках и резко выраженная <<+++>>> - в 101 и более клетках, в четырех полях зрения при увеличении х 400. Оценка степени экспрессии антигенов вирусов проводилась также полуколичественным методом и оценивалась как слабая (+) при выявлении антигенов в 1-10 клетках, умеренная (++) - 11-20 клетках и резко положительная (+++) - при выявлении 21 и более окрашенных клеток по всей площади срезов при увеличении х 400. Результаты ИГХ приведены в таблицах 1 и 2, где в числителе число больных с положительной экспрессией; в знаменателе - отрицательной экспрессией.

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение больных по группам. Первую группу составили 25 человек с МБП, вторую группу - 9 больных КБП и третью группу - 16 пациентов с различными формами ГМ (8 человек с пойкилодермической формой, 4 пациента с фолликулотропным вариантом и 4 больных в бляшечной стадии ГМ). Распределение больных ГМ, КБП и МБП по возрасту и длительности заболевания представлено в таблицах 1 и 2.

Клинико-морфологическая характеристика исследуемых наблюдений.

Cредний возраст больных на момент осмотра составил для пациентов с МБП 46,40 лет, для больных КБП - 55,00 и для пациентов с ГМ - 60,63 лет cоответственно (табл. 1). При этом минимальных возраст больных МБП на момент осмотра составил 25 лет, a максимальный - 71 год. Минимальный возраст больных КБП составил 47 лет, максимальный - 63 годa, в то время как у пациентов c ГМ минимальный возраст был 43 года, а максимальный - 85 лет. Средняя продолжительность заболевания составляла в первой группе 42 месяца, во второй группе - 26 и в третьей группе - 47 месяцев соотвественно (табл. 1). Соотношение женщин и мужчин в 1 группе было 0:4, во второй группе - 2:3 и в 3-й группе - 1:1.

Анализ клинических и морфологических проявлений МБП и КБП показал их сходство. Оба заболевания клинически проявлялись появлением разных по величине пятен, гистологически характеризовавшихся хроническим воспалением во всех зонах кожи: эпидермисе, дермо-эпидермальном соединении и в дерме.

В первой группе больных МБП процесс на коже был чаще распространенным. Высыпания преимущественно располагались в области боковой поверхности туловища, передней поверхности бедер и внутренней поверхности плеч. Пятна, как правило, имели розовато-желтоватый или желтовато-коричневый цвет. Размер пятен составлял менее 5-6 см в диаметре.

У больных третьей группы различными формами грибовидного микоза наиболее типичным клиническим проявлением являлось появление пятен с так называемой, твердой текстурой и бляшек, разрешающихся с одной стороны и прогрессирующих с другой и образующих причудливые фигуры или гирлянды, а также папул с остроконечными шипиками (симптом «терки»).

В клинических и биохимических анализах крови у всех больных выраженных отклонений от нормы выявлено не было. Результаты гистологических исследований в третьей группы больных, соответствовали ранее изложенным в литературе описаниям морфологической картины при различных форм ГМ (Разнатовский И.М., 1982; Сerroni L., 2009).

При иммуногистохимическом исследования биоптатов кожи экспрессия антигенов вирусов выявлялась в виде зерен и глыбок на поверхности клеточной мембраны, а также в цитоплазме, реже - в ядре клеток. У пациентов с различными формами ГМ в пораженной коже определялась экспрессия вируса папилломы человека и вируса Эпштейн-Барр, а у пациентов с мелкобляшечным и крупнобляшечным парапсориазом выявлен лишь антиген ВЭБ. У больных ГМ положительная реакция на антиген ВЭБ отмечалась как в клетках базального слоя эпидермиса, так и в цитоплазме лимфоцитов, располагавшихся в дерме, а также в клетках эндотелия сосудов сосочкового слоя дермы. У больных первой и второй группы реакция на антиген вируса Эпштейна-Барр была положительной лишь в клетках базального слоя эпидермиса. Заметная экспрессия, вирусных антигенов может рассматриваться как важный этиопатогенетический фактор в данной группе больных. У больных пойкилодермической формой ГМ в инфильтратах отмечалась также экспрессия антигенов вирусов папилломы человека. Реакция на антигены ВПГ 1 и 2 типов у подавляющего числа пациентов во всех трех группах была отрицательной.

Таблица 1

Данные иммуногистохимического исследования кожи у больных крупнобляшечным и мелкобляшечным парапсориазом, грибовидным микозом. Экспрессия антигенов в эпидермисе.

Числитель - наличие экспрессии, знаменатель - отсутствие экспрессии

Экспрессия CD3 (маркера зрелых Т-лимфоцитов) во всех группах в дерме была резко выраженной, а в эпидермисе - умеренно выраженной. У больных КБП и МБП во всех слоях кожи определялась значительно выраженная экспрессия CD8 (маркера цитотоксических Т-лимфоцитов). В то же время при ГМ указанные клетки встречались в эпидермисе и в дерме лишь в небольшом количестве. Cоотношение CD3/CD8 при КБП и МБП не является показательным для ранней диагностики ГМ, так как они экспрессивались одинакого во всех группах наблюдений.

Рекомендуемое выявление рядом авторов (Di Trolio et al.) антигена лимфоцитов, ассоциированных с кожей (Heca-452) как важного маркера для выявления ГМ в ранней стадии, по нашим данным, не является обязательным при ГМ, он также выявлялся при КБП и МБП.

Таблица 2

Данные иммуногистохимического исследования кожи у больных крупнобляшечным и мелкобляшечным парапсориазом, грибовидным микозом. Экспрессия антигенов в дерме.

Числитель - наличие экспрессии, знаменатель - отсутствие экспрессии

Во всех наблюдениях в дерме выявлялась резко выраженная экспрессия маркера макрофагов СD68. При грибовидном микозе умеренное количество макрофагов определялось также в базальном слое эпидермиса, что может иметь диагностическое значение.

Количество незрелых дендритных клеток (оценивавшееся по степени экспрессии CD209/DC-SIGN) было наибольшим при пойкилодермической форме и в стадии бляшек классической формы грибовидного микоза Алибера Базена. Число незрелых дендритных клеток при крупнобляшечном парапсориазе было умеренным, а при мелкобляшечном парапсориазе и фолликулотропном варианте грибовидного микоза - небольшим.

По данным Christoph Sch. et al., незрелые дендритные клетки обнаруживаются при ГМ и синдроме Сезари; в наших наблюдениях экспрессия СD209/DC-Sign выявлялась при МБП (слабая реакция), КБП (умеренная), а при различных формах ГМ отмечалась резкоположительная экспрессия.

Таким образом, выявление СD209 DC-Sign может рассматриваться как диагностический маркер ГМ; выраженная экспрессия этого маркера при КБП и МБП вероятно свидетельствует о возможном развитии ГМ в этих случаях.

Рецензенты:

Родионов А.Н., д.м.н., профессор, главный консультант Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждение здравоохранения "Городской кожно-венерологический диспансер", г.Санкт-Петербург.

Горланов И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, г.Санкт-Петербург.