Введение
Проблема хирургического лечения наружных грыж живота остается актуальной до настоящего времени, несмотря на то, что внедрение принципа пластики грыжевых ворот без натяжения тканей с использованием эндопротезов позволило упростить оперативную технику герниопластики, уменьшить операционную травму, в некоторых случаях отказаться от наркотических анальгетиков, сократить время пребывания больного в стационаре, а так же существенно улучшить отдаленные результаты (снизить частоту рецидивов с 10-30% до 0,1-1%) [4, 6, 10]. Однако широкое внедрение эндопротезирования способствовало появлению у пациентов осложнений, связанных с присутствием в тканях синтетического эндопротеза, который ведет себя как инородное тело. В первую очередь эти осложнения проявлялись ухудшением течения раневого процесса: воспаление, длительное скопление серозной жидкости, образование гематом и даже нагноение операционной раны [9]. В дальнейшем у пациентов стали отмечаться такие осложнения как нарушение функции брюшного пресса, боль в области послеоперационного рубца, появление парестезий и чувства инородного тела, что значительно снижало качество жизни пациентов [11, 13, 15].
Безусловно, появление таких осложнений связано с характером и свойствами самих используемых эндопротезов. Так, считается, что максимально выраженное негативное воздействие на брюшную стенку характерно для стандартных и тяжелых (с увеличенным количеством полимера в структуре изделия) эндопротезов. Исходя из этого в последние годы разработаны и выпускаются облегченные эндопротезы. К ним относятся легкие эндопротезы (со сниженным количеством полимерного материала в структуре) и композитные (с включением в структуру материала рассасывающегося компонента) имплантаты [5]. Вокруг таких материалов, имплантированных в ткани брюшной стенки, формируется более тонкая соединительнотканная капсула, что позволяет уменьшить количество имплантат-ассоциированных осложнений [2, 3]. Так, например, результаты клинических исследований композитных материалов Vipro, Vipro II, Ultrapro (Johnson& Johnson, USA) показывают их преимущества перед стандартными эндопротезами [12, 14].
Подобных исследований облегченных и стандартных материалов в литературе сейчас достаточно. Однако мало внимания в этих исследованиях уделено сравнению различных вариантов облегченных эндопротезов (композитных и легких) между собой, что может быть важным в выборе материала для пластики брюшной стенки. Последнее и послужило целью нашего исследования.
Материалы и методы исследования
Для реализации цели исследования нами были использованы следующие эндопротезы: Унифлекс легкий - эндопротез из поливинилиденфторидных (ПВДФ) мононитей, обладающий меньшей материалоемкостью в сравнению со стандартным аналогом из-за меньшей толщины нитей и эндопротез ПВДФ-М – опытный образец композитного эндопротеза, состоящего из нерассасывающихся ПВДФ и рассасывающихся полиглекапроновых мононитей. Все материалы производства ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург. Для сравнения использовали композитный эндопротез Ультрапро, состоящий из нерассасывающихся монофиламентных полипропиленовых волокон и рассасывающихся полиглекапроновых волокон (Johnson & Johnson, США).
Эксперименты были выполнены на 60 кроликах. В условиях операционного блока с соблюдением правил асептики и антисептики указанные эндопротезы размером 50х50 мм имплантировались животным в область переднего отдела брюшной стенки по методике onlay. Животные выводились из эксперимента на 7, 14, 30, 90 и 180 сутки после операции.
Для проведения гистологического исследования забиралась часть брюшной стенки кролика, из которой по стандартной схеме выкраивались участки мышечно-апоневротических тканей с имплантированным материалом. Гистологические препараты готовились по стандартной методике и окрашивались гематоксилином и эозином. Полученные препараты оценивали по стандартным гистологическим критериям с подробным описанием слоя подкожно-жировой клетчатки, апоневроза и мышечной ткани в аспекте их реакции на сетку. Кроме этого проводили подсчет клеточных элементов воспалительного инфильтрата (нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов) и клеток гистиоцитарного ряда (макрофагов, фибробластов и фиброцитов) по методике Г.Г. Автандилова [1]. Подсчет клеток проводится в непосредственной близости к нитям эндопротеза в 10 полях зрения на увеличении х280. Далее, исходя из роли отдельных клеточных элементов в раневом процессе по М.И. Кузину [7] и В.В. Серову [8] вычисляли клеточный индекс, представляющий собой отношение клеток гистиоцитарного ряда к клеткам воспалительного инфильтрата. При значении клеточного индекса <1 делали вывод о преобладании воспалительных изменений, характерных для I фазы течения раневого процесса, при значении >1 дели вывод о преобладании репаративных тенденций, характерных для II фазы по М.И. Кузину [7].
Все количественные показатели, полученные в результате экспериментов, были подвергнуты статистической обработке с использованием методов описательной статистики. Достоверность разницы средних величин определяли с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони (в случае принятия нормальности распределения по критерию Шапиро-Уилка).
Результаты исследования и их обсуждение
В послеоперационном периоде при наблюдении за экспериментальными животными осложнений со стороны операционных ран в виде нагноения и отторжения эндопротезов отмечено не было.
Проведенные гистологическое и морфометрическое исследования показали, что на протяжении эксперимента вплоть до 90 суток в группах Ультрапро и ПВДФ-М в течение раневого процесса преобладали воспалительные изменения, проявляющиеся лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией тканей, связанной с процессами биодеградации полиглекапроновых (Ультрапро) гликолидно-капролактоновых (ПВДФ-M) рассасывающихся нитей. Клеточная инфильтрация сохранялась и на 180 сутки (рис. 1). Однако сравнение данных эндопротезов между собой показало, что более благоприятное течение раневого процесса, определяемое более высокими показателями клеточных индексов, на ранних сроках отмечалось в группе ПВДФ-М (достоверные отличия были установлены на 7, 14 и 30 сутки эксперимента) (рис. 2).
В группе Унифлекс легкий купирование воспалительных изменений и стабилизация тканевой реакции на имплантат отмечались уже к 30 суткам эксперимента. К 180 суткам умеренная клеточная инфильтрация сохранялась только возле нитей. Капсула была представлена оформленной соединительной тканью (рис. 1). В сравнении с другими материалами в течение раневого процесса преобладали репаративные тенденции: на протяжении всего срока наблюдения клеточный индекс в данной группе был достоверно выше в сравнении с Ультра Про, а на 7, 14, 90 и 180 сутки был достоверно больше в сравнении с ПВДФ-М (рис. 2).
а 
б 
в 
Рис. 1. Морфологические изменения в тканях на 180 сутки эксперимента: а – Ультрапро; б – ПВДФ-М; в – Унифлекс легкий (объяснение в тексте). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х100.
Рис. 2. Динамика показателей клеточного индекса.
Примечание: различия клеточных индексов достоверны (p<0,05) 1 – по отношению к группе Ультра Про, 2 – по отношению к группе Унифлекс легкий.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что при имплантации композитных эндопротезов (Ультра Про и ПВДФ-М) на протяжении эксперимента отмечается пролонгирование воспалительной реакции и замедление репаративных процессов, связанных, вероятно, с биодеградацией рассасывающегося компонента. В сравнении с композитными материалами, при имплантации легких материалов (Унифлекс легкий) отмечается более раннее купирование воспалительных изменений и стабилизация реакции на имплантат. Исходя из этого, можно предположить, что с позиций биосовместимости и вероятности развития имплантат-ассоциированных осложнений в выборе материала для герниопластики предпочтение следует отдавать легким материалам и, в частности, эндопротезу Унифлекс легкий.
Рецензенты:
Бежин А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, г.Курск.
Харченко В.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии человека Курского государственного медицинского университета, г.Курск.