Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Изучение состояния здоровья глубоко недоношенных (ГН) детей на первом году жизни является крайне важным, так как именно среди этого контингента детей высок риск развития инвалидности в дальнейшей жизни.

По данным ранее проведенных отечественных и зарубежных исследований известно, что низкая масса тела при рождении сочетается с повышенной заболеваемостью, функциональными нарушениями, снижением уровня физического и психомоторного развития [1, 3]. Имеются описания неблагополучных исходов развития у глубоко недоношенных детей [1, 2]. Большинство детей - инвалидов, по литературным данным, родилось незрелыми, с массой тела менее 3000 г, с оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов [4, 5].

Однако сравнительных исследований состояния здоровья глубоко недоношенных детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении ранее не проводилось. Нет четкой структурной характеристики состояния здоровья и заболеваемости выживших детей с ОНМТ и ЭНМТ на первом году жизни, существуют значительные трудности выхаживания данной категории детей на амбулаторном этапе реабилитации.

Целью настоящего исследование явилось сравнительное изучение особенностей развития детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на первом году жизни.

Материалы и методы

Для проведения последующего динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми по нашей инициативе в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 443 от 25.08.2008 г. «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по переходу на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой массой и экстремальной низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения» и приказом управления здравоохранения администрации г. Владивостока № 86 от 14.07.11 г. был создан первый и единственный в Приморском крае кабинет катамнеза для недоношенных детей на базе Государственного бюджетного учреждении здравоохранения Краевая детская клиническая больница № 1.

В соответствии с поставленной целью было обследовано 75 глубоко недоношенных детей до годовалого возраста: 45 детей с очень низкой массой тела при рождении (1-я подгруппа), 30 детей с экстремально низкой массой тела при рождении (2-я подгруппа).

При этом 25 детей наблюдались по разработанным нами персонифицированным программам, им было проведено полное клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного стационара «Краевой детской клинической больницы № 1» г. Владивостока.

Оценка состояния здоровья проводилась у детей в 6, 12 месяцев. Всех детей, направленных в кабинет катамнеза, консультировал врач - педиатр-неонатолог. В работе кабинета также принимали участие врачи-специалисты узкого профиля (невролог, окулист, хирург, ортопед, кардиолог, отоларинголог и др.), которые осматривали детей как в плановом, так и в экстренном порядке. Учитывались данные истории развития ребенка (форма 112/у), карт диспансерного наблюдения (форма 030/у) и медицинских заключений на ребёнка инвалида с детства (форма 080 Д/у). Оценивались назначенные реабилитационные мероприятия и их проведение с учётом выполнения в амбулаторных условиях.

В предварительно разработанную анкету заносились и анализировались показатели антропометрии и психомоторного развития, заболеваемость, результаты осмотров врачами узких специальностей и ежемесячных углубленных врачебных осмотров. Физическое развитие (ФР) оценивалось центильным методом с определением соматотипа и гармоничности. Оценка нервно-психического развития (НПР) детей первого года жизни проводилась с учетом классификации перинатальных поражений нервной системы Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и вариантов ишемически- гипоксических поражений головного мозга соответственно Приказу МЗ и СР РФ № 307 от 28.04.2007 г.

В контрольную группу включено 30 доношенных новорожденных детей.

Результаты и их обсуждение

Средняя масса тела при рождении в группе детей с ОНМТ составила 1244,8 ± 107,3 г, в группе детей с ЭНМТ 871,3 ± 118,1 г. Среднее, гармоничное ФР при рождении, соответствующее гестационному возрасту, выявлено лишь у 45,3 % глубоко недоношенных детей (44,4 % в I подгруппе, 46,7 % во II подгруппе). Плоские или уплощенные весовые кривые в течение первого месяца жизни отмечались у 28,0 % в I подгруппе и в 33,3 % во II подгруппе.

Задержка внутриутробного развития у обследованных детей наблюдалась в 54,7 ± 5,7 %, из них у 25 детей с ОНМТ (что составило 55,6 ± 7,4 % от всех детей данной подгруппы), и у 16 детей с ЭНМТ (что составило 53,3 ± 9,1 % соответственно). У детей с ОНМТ чаще выявлялась ЗВУР по гипотрофическому типу - у 18 детей (что составило 72,0 ± 6,7 %), а в группе детей с ЭНМТ достоверно чаще выявлялась ЗВУР по гипопластическому типу - у 12 детей (что составило 75,0 ± 7,9 %), р < 0,001.

В результате сравнения показателей физического развития при рождении недоношенных детей двух групп достоверные различия выявлены только в данных по массе тела (р < 0,001). Среднее значение индекса Кетле в обеих группах глубоко недоношенных детей было снижено, в группе детей с ОНМТ составило 32,1 ± 2,6, в группе детей с ЭНМТ 25,5 ± 3,4.

В возрасте 6 месяцев дети с ЭНМТ чаще, по сравнению с группой детей с ОНМТ и контрольной, имели нарушения ФР, в виде дисгармоничного за счет микросомии, но к 12 месяцам жизни отмечали снижение количества детей с дисгармоничным ФР, и значительное снижение микросомии у детей данной группы, что может быть связано с постепенным созреванием незрелого организма ребенка с ЭНМТ (табл.1).

Таблица 1

Физическое развитие глубоко недоношенных детей (%)

* - статистически значимые различия между I подгруппой и контрольной.
** - статистически значимые различия между II подгруппой и контрольной.

Необходимо отметить, что у ГН детей с ЭНМТ к 1 году значительно уменьшился процент детей с микросомией (на 26,7 %), р < 0,05, тогда как у детей с ОНМТ процент детей с микросомией к году увеличился на 14,4 %.

Основным критерием оценки темпов роста и развития глубоко недоношенных детей является возраст достижения ими параметров доношенного ребенка. За первый год жизни 68,9 % детей с ОНМТ, 80,0 % детей с ЭНМТ достигли уровня физического развития доношенных сверстников. Нами выявлено, что в год жизни среди детей с ЭНМТ (86,6 %) было достоверно больше детей с гармоничным физическим развитием, в сравнении с I подгруппой (66,7 %).

В возрасте 6 месяцев более ¾ от общего количества недоношенных детей отставали в нервно-психическом развитии, в равной степени как дети с ОНМТ, так и дети с ЭНМТ (табл. 2).

Таблица 2

Нервно-психическое развитие глубоко недоношенных детей (Абс. ч., Р±mр, %)

р₁ - достоверность различия показателей первой и контрольной групп.
р₂ - достоверность различия показателей второй и контрольной групп.
р₃ - достоверность различия показателей первой и второй групп.

К году имела место разнонаправленная тенденция в исследуемых подгруппах. В группе детей с ОНМТ число детей с задержкой НПР к году жизни увеличилось на 4,5 %, а в группе с ЭНМТ и контрольной увеличилось количество детей с нормальным НПР. Показатели НПР соответствовали возрасту на первом году жизни у 22,7 % детей с ОНМТ и у 33,3 % детей с ЭНМТ. Выявлено, что к году дети с ЭНМТ лучше справляются с задачами нервно-психического развития, чем дети с ОНМТ, хотя процент нарушений НПР в сравнении с доношенными детьми достаточно велик. В клинике первого полугодия жизни у глубоко недоношенных детей на первом месте зарегистрирована патология центральной нервной системы (ЦНС). Но грубые поражения ЦНС с судорожным синдромом и симптоматическая эпилепсия отмечались только у 8,8 % с ОНМТ и у 6,6 % с ЭНМТ. Достаточно часто в исследуемых группах встречалась дисплазия соединительной ткани (в I подгруппе 60,0 %, во II - 46,7 % детей). В виде малой аномалии развития сердца данная патология достоверно чаще отмечалась в I подгруппе (22,2 %), в сравнении со II (3,3 %), что объясняется более ранним формированием сердца в процессе эмбриогенеза и развитием его аномалий при длительном внутриутробном воздействии патогенных факторов. Частота дисплазий тазобедренных суставов была выше во II подгруппе (46,7 %), в сравнении с I (40,0 %, разница статистически значима), но следует указать, что у этих детей выявлялась её безъядерная форма, что, прежде всего, характеризует морфо-функциональную незрелость ребенка. К 6 месяцам жизни количество детей с анемией в I подгруппе значительно увеличилось (с 16,4 % в периоде новорожденности до 44,4 %), а во II подгруппе снизилось (с 18,4 % до16,6 % соответственно). Возможно, это связано с тем, что в I подгруппе в женском молоке матерей выявляли достоверно низкий уровень железа [6], а одним из значимых факторов риска невынашивания беременности в данной подгруппе была анемия, обуславливавшая внутриутробную гипоксию плода. Наиболее часто кожные аллергические проявления диагностированы у детей с ОНМТ (24,4 %) в сравнении с группой детей с ЭНМТ (различия статистически значимы). Язвенно-некротический энтероколит в первом полугодии жизни выявлялся у 4,4 % детей с ОНМТ, в 2,2 % случаев было проведено хирургическое лечение. Развитие язвенно-некротического энтероколита в группе детей с ЭНМТ на ранних этапах выхаживания было одной из ведущих причин летального исхода.

Среди заболеваний, ведущих к нарушению жизнедеятельности у детей с ОНМТ в возрасте 6 месяцев, на первом месте остается патология дыхательной системы, а именно - бронхолёгочная дисплазия (БЛД) (13,3 %), на втором месте ретинопатия недоношенных (РН) (6,6 %) и патология ЦНС (судорожный синдром 6,6 %, симптоматическая эпилепсия 2,2 %), на третьем - тугоухость (4,4 %). К году жизни структура болезней дополнялась выявлением у детей детского церебрального паралича (с ОНМТ - 4,4 %, с ЭНМТ - 3,3 % детей), но инвалидность устанавливалась значительно позже. По-видимому, этот факт объясняется нежеланием родителей оформлять ребенка на инвалидность и оформлением инвалидности в более поздние сроки (в возрасте 1 г. 6 мес. и старше).

Среди инвалидизирующих заболеваний у детей с ЭНМТ к году жизни на первом месте - ретинопатия недоношенных (30,0 %). Но важно отметить, что у всех детей с ЭНМТ с ранее установленным диагнозом РН наблюдался её регресс, в отличие от детей с ОНМТ - только в 4,4 % случаях. В возрасте 1 года жизни у 2,2 % детей с ОНМТ выявлена полная отслойка сетчатки и потеря зрения на 95 % (ребенок-инвалид).

Среди недоношенных с ЭНМТ к году снят диагноз БЛД у 10,0 % детей, а в I подгруппе выявлено значительное уменьшение детей с данной патологией (до 6,6 %), но у 2,2 % детей I подгруппы с диагнозом БЛД установлена инвалидность. Дети с ОНМТ достоверно чаще (80,0 %), в сравнении с II подгруппой, болели ОРВИ на первом году жизни. У них чаще встречался конъюнктивит (46,7 %) и функциональные нарушения ЖКТ (53,3 %), в сравнении с II подгруппой (разница статистически значима).

Таким образом, анализ полученных результатов позволил выявить взаимосвязь состояния здоровья и динамики развития глубоко недоношенных детей на первом году жизни в зависимости от массы тела при рождении.

Выводы

1. Физическое и нервно-психическое развитие глубоко недоношенных детей на первом году жизни отличалось в зависимости от массы тела при рождении. Темпы роста на первом году жизни значительно выше у детей с ЭНМТ при рождении. За первый год жизни 80,0 % с ЭНМТ и 68,9 % детей с ОНМТ достигли уровня физического развития доношенных сверстников. Дети с ЭНМТ лучше справлялись с задачами психомоторного развития, чем дети с ОНМТ. На первом году жизни показатели НПР соответствовали возрасту у 33,3 % детей с ЭНМТ и 22,7 % детей с ОНМТ при рождении.
2. яжелые инвалидизирующие заболевания чаще развивались в группе детей с ОНМТ, на первом году жизни в группе с ОНМТ инвалидность установлена у 13,3 % детей, тогда как в группе детей с ЭНМТ инвалидность регистрировалась только в 3,3 % случаев.

Рецензенты:

Лучанинова В.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Тихоокеанского государственного медицинского университета» Минздрава России, г. Владивосток.

Ни А.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры педиатрии ВПК и ППС, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанского государственного медицинского университета» Минздрава России, г. Владивосток.