Введение. Несмотря на то, что многие вопросы гнойной хирургии считаются решенными и хирурги, казалось, имеют в своем арсенале многообещающие антибактериальные средства, проблема лечения гнойной инфекции по-прежнему остается актуальной.
Общеизвестно, что на современном этапе лечение гнойных ран осуществляется с учетом фазы раневого процесса [5].
Хирургическое вмешательство, бесспорно, остается основным методом лечения гнойных ран [4]. Местное применение различных лекарственных средств является неотъемлемой составляющей, а иногда, и основным методом в лечении гнойных ран [3]. Поскольку задачи, стоящие в 1, 2 и 3-й фазе заживления весьма различны [6], то и лечение обязательно должно проводиться в соответствии с фазами течения раневого процесса [2, 5].
В Кыргызской Республике (кафедра управления и экономики фармации, технологии лекарственных средств КГМА им. И. К. Ахунбаева) разработан принципиально новый комбинированный лекарственный препарат - мазь «Гипофур», содержащий в качестве антимикробного средства - нитрофурал (фурацилин) и облепиховое масло как стимулятор репаративных процессов [1].
Правильная оценка изменений в ране возможна исключительно при тщательном изучении цитологии гнойных ран как показателя процесса ее заживления.
Цель исследования. Оценка эффективности мази Гипофур во II фазе раневого процесса.
Материалы и методы. Для контроля над течением раневого процесса и сравнительной оценки эффективности лечения у 37 больных основной группы и 26 больных контрольной группы использовали метод цитологического анализа раневых отпечатков.
Контроль раневого процесса осуществлялся путем исследования мазков - отпечатков в начале II фазы раневого процесса и на 3-е, 6-е, 10-е сутки лечения. При этом контролировались следующие элементы мазка: микрофлора, количество нейтрофилов, степень деструкции лейкоцитов, характеристика фагоцитоза, а также другие клеточные элементы крови и соединительной ткани (лимфоциты, моноциты, плазмоциты, макрофаги, гигантские многоядерные клетки, фибробласты, полибласты, эндотелий, эпителий) с выделением 6 типов цитограмм. Анализ сроков появления отдельных элементов цитограммы, а также количественные характеристики клеток объективно характеризовали ход процесса заживления.
Во II фазе раневого процесса применяли средства, предназначенные для активации регенераторных процессов в ране - мазь Гипофур в основной группе и мазь Левомеколь в контрольной группе.
Результаты исследования и их обсуждение. По нашим данным, окончание воспалительной фазы и начало фазы регенерации раневого процесса соответствовало 4-5 суткам лечения. К этому моменту общее состояние больных было удовлетворительным, боли в области раны были незначительными или отсутствовали вовсе. Раны характеризовались отсутствием гиперемии, отсутствием или незначительной инфильтрацией тканей вокруг ран, появлением отчетливой демаркации с отторжением некротических тканей, слабой экссудацией ран и самое главное - появлением в отдельных местах островков грануляций.
При исследовании раневых отпечатков в начале II фазы раневого процесса цитологическая картина в основной и контрольной группе были практически идентичными и характеризовались следующим образом: в основной группе число лейкоцитов в поле зрения - 83,1±0,6, уровень клеточной деструкции - 60,8±0,6 %, нейтрофилы составляли 81,6±0,4 %, лимфоциты - 2,2±0,2 %, полибласты - 1,6±0,2 %, макрофаги до 2,7±0,3 % и фибробласты -1,8± 0,2 %; а в контрольной группе число лейкоцитов в поле зрения - 82,7±0,7, уровень клеточной деструкции - 59,7±0,6 %, нейтрофилы составляли 81,3±0,5 %, лимфоциты - 2,3±0,2 %, полибласты - 1,7±0,2 %, макрофаги до 2,8±0,2 % и фибробласты - 1,8± 0,2 % (табл. 1).
Таблица 1. Цитограмма ран в начале II фазы раневого процесса
|
Показатель цитограммы |
Группы |
|
|
Основная |
Контрольная |
|
|
Число лейкоцитов в поле зрения |
83,1±0,6 (81,8-81,4) |
82,7±0,7 (80,2-83,2) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
%деструкции лейкоцитов |
60,8±0,6 (59,7-61,9) |
59,7±0,6 (58,5-60,9) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
Число микробных тел на 1000 лейкоцитов |
1,7×103±0,04 (1,62-1,78) |
1,7×103±0,04 (1,61-1,79) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
Нейтрофилы (%) |
81,6±0,4 (80,7-82,5) |
81,3±0,5 (82,0-82,4) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
Лимфоциты (%) |
2,2±0,2 (1,8-2,6) |
2,3±0,2 (1,8-2,8) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
Полибласты (%) |
1,6±0,2 (1,2-2,0) |
1,7±0,2 (1,2-2,2) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
Макрофаги (%) |
2,7±0,3 (2,2-3,2) |
2,8±0,2 (2,3-3,3) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
Фибробласты (%) |
1,8±0,2 (1,5-2,2) |
1,8±0,2 (1,4-2,2) |
|
Р |
≥0,05 |
|
|
Многоядерные клетки (%) |
- |
- |
|
Р |
|
|
|
Плазматические клетки (%) |
- |
- |
|
Р |
|
|
|
Эндотелий (%) |
- |
- |
|
Р |
|
|
|
Эпителий |
- |
- |
В основной группе на 3-е сутки гипофуротерапии число лейкоцитов в поле зрения составляло 72,2±0,6, уровень клеточной деструкции - 44,9±0,4 %, отмечалось значительное уменьшение количества нейтрофилов до 72,3±0,4 %, при этом происходило существенное увеличение количества недифференцированных полибластов до 8,3±0,2 %, макрофагов - до 4,6±0,3 %. Молодые фибробласты составляли 4,4±0,2 %, а в отдельных раневых отпечатках появлялись многоядерные клетки -1,3± 0,1 % (табл. 2).
В контрольной группе в этот период цитограммы по-прежнему характеризовались подавляющим преобладанием нейтрофилов - 75,4±0,5 % с относительно высоким уровнем клеточной деструкции (50,5±0,5 %). Отмечалось сравнительно медленное увеличение в раневых отпечатках числа незрелых мононуклеарных элементов - макрофагов (4,2±0,4 %) и фибробластов (3,8±0,2 %). Все это свидетельствовало о затянувшемся регенераторном процессе (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка цитологической картины в клинических группах
|
Показатель цитограммы |
Группы |
|||||
|
Основная |
Контрольная |
|||||
|
3-сутки |
5-сутки |
10-сутки |
3-сутки |
5-сутки |
10-сутки |
|
|
Число лейкоцитов в поле зрения |
72,2±0,6 (71,1-73,3) |
58,8±0,5 (57,7-59,9) |
14,7±0,6 (13,5-15,9) |
73,3±0,7 (71,9-74,7) |
63,2±0,7 (61,7-64,7) |
(20,6±0,7 19,2-22,0) |
|
Р |
≥0,05 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
%деструкции лейкоцитов |
44,9±0,4 (44,1-45,7) |
35,4±0,4 (34,5-36,3) |
20,8±0,4 (19,9-21,7) |
50,5±0,5 (49,4-51,6) |
38,6±0,5 (37,6-39,6) |
26,3±0,6 (25,1-27,5) |
|
Р |
≤0,05 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Число микробных тел на 1000 лейкоцитов |
1,1×103±0,05 (1,01-1,1) |
2,7×102±0,05 (2,6-2,8) |
0,5×102±0,04 (0,4-0,6) |
1,2×103±0,08 (1,1-1,3) |
2,9×102±0,07 (2,8-3,0) |
0,8×102±0,06 (0,7-0,9) |
|
Р |
≥0,05 |
≥0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Нейтрофилы (%) |
72,3±0,4 (71,4-73,3) |
61,2±0,4 (60,4-62,0) |
30,6±0,4 (29,7-31,5) |
75,4±0,5 (74,4-76,4) |
68,6±0,5 (67,5-69,7) |
46,8±0,6 (45,6-48,0) |
|
Р |
≤0,05 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Лимфоциты (%) |
5,6±0,3 (5,0-6,2) |
7,6±0,3 (7,0-8,2) |
9,5±0,2 (9,1-9,9) |
4,5±0,3 (3,8-5,2) |
5,3±0,2 (4,8-5,8) |
7,3±0,3 (6,7-7,9) |
|
Р |
≥0,05 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Полибласты (%) |
8,3±0,2 (7,8-8,8) |
9,6±0,2 (9,2-10,0) |
22,1±0,5 (21,2-23,0) |
7,3±0,2 (6,8-7,8) |
8,2±0,2 (7,7-8,7) |
16,9±0,5 (16,0-17,8) |
|
Р |
≥0,05 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Макрофаги (%) |
4,6±0,3 (4,0-5,2) |
6,8±0,2 (6,2-7,2) |
11,4±0,3 (10,8-12,0) |
4,2±0,4 (3,4-5,0) |
5,4±0,3 (4,8-6,0) |
9,2±0,3 (8,6-9,8) |
|
Р |
≥0,05 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Фибробласты (%) |
4,5±0,2 (4,0-5,0) |
6,4±0,3 (5,9-6,9) |
10,9±0,3 (10,3-11,5) |
3,8±0,2 (3,3-4,3) |
5,1±0,2 (4,6-5,6) |
8,7±0,3 (8,1-9,3) |
|
Р |
≥0,05 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Многоядерные клетки (%) |
1,3±0,1 (1,1-1,5) |
2,9±0,2 (2,6-3,2) |
6,5±0,2 (6,0-7,0) |
1,2+0,1 (0,9-1,5) |
2,3±0,2 (1,8-2,8) |
4,4±0,3 (3,7-5,1) |
|
Р |
≥0,05 |
≥0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Плазматические клетки (%) |
1,6+0,1 (1,4-1,8) |
3,1±0,2 (2,7-3,6) |
3,6±0,2 (3,2-4,0) |
1,5±0,1 (1,2-1,8) |
2,5±0,2 (2,0-3,0) |
2,7±0,2 (2,3-3,1) |
|
Р |
≥0,05 |
≥0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Эндотелий (%) |
- |
1,2±0,1 (1,2-1,4) |
1,7±0,2 (1,4-2,0) |
- |
0,7±0,1 (0,5-0,9) |
0,9±0,2 (0,5-1,3) |
|
Р |
|
≥0,05 |
≤0,05 |
|
|
|
|
Эпителий |
- |
Группы клеток |
Пласты клеток |
- |
- |
Группы клеток |
Через 6 суток лечения в мазках-отпечатках основной группы выявлялась картина активно текущего репаративного процесса, что проявлялось прогрессивным снижением количества полиморфноядерных нейтрофилов на 61,2±0,4 % по сравнению с исходным уровнем, увеличением полибластов - на 9,6±0,2 %, активных макрофагов - на 6,8±0,2 %, фибробластов - до 6,4±0,3 %, многоядерных клеток - 2,9±0,2 %, плазматических клеток - 3,1±0,2 %, эндотелий - 1,2±0,1 %. В большинстве раневых отпечатков [25 (67,6%)] -отмечались группы клеток эпителия, что отражало интенсивное течение II фазы раневого процесса (табл. 2).
В контрольной группе в эти сроки процент дегенеративно измененных клеток составлял 38,6±0,6 %, против 35,4±0,4 % в основной группе. Сравнительно медленно отмечалось увеличение в раневых отпечатках незрелых мононуклеарных элементов (полибласты - 8,2±0,2 %, макрофаги -5,4±0,3 %, фибробласты - 5,1±0,2 %, многоядерные клетки - 2,3±0,2 %, плазматические клетки - 2,5±0,2 %, эндотелий - 0,7±0,1 %). Во многих раневых отпечатках отмечались единичные клетки эпителия (табл. 2).
На десятые сутки лечения в основной группе содержание нейтрофилов составляло всего 30,6±0,4 %. Резко преобладали молодые клетки грануляционной ткани: фибробласты, макрофаги, эндотелий, полибласты - 10,9±0,3 %, 11,4±0,9 %, 1,7±0,2 %, 22,1±0,5 %, соответственно. Обнаружен процесс краевой эпителизации. В препаратах эпителий был представлен в виде пластов клеток (табл. 2).
На десятые сутки лечения цитологическая картина раневых отпечатков в контрольной группе существенно отличалась от картины в основной группе: нейтрофилы в контрольной группе составляли 46,8±0,6 %, лимфоциты - 7,3±0,3 %, полибласты - 16,9±0,5 %, макрофаги - 9,2±0,3 %, фибробласты - 8,7±0,3 %, многоядерные клетки - 4,4±0,3 %, плазматические клетки - 2,7±0,2 %, эндотелий - 0,9±0,1 %. В препаратах эпителий был представлен в виде группы клеток (табл. 2).
Кроме того, во всех мазках-отпечатках изучалась активность фагоцитоза.
Достоверное снижение количества незавершенного и извращенного видов фагоцитоза по отношению к завершенному в основной группе по сравнению с контрольной группой было получено на 6-е и 10-е сутки раневого процесса. Так, на третьи сутки завершенный фагоцитоз в основной группе составлял 13,1 %, а в контрольной группе - 11,5 %, в свою очередь незавершенный фагоцитоз встречался реже в основной группе (70,5 % против 73,1 %).
На 6-е сутки отмечалось уменьшение частоты извращенного фагоцитоза в основной группе по сравнению с контрольной (5,5 % против 7,6 %).
На 10-е сутки раневого процесса также отмечалось достоверное увеличение частоты завершенного фагоцитоза в основной группе по отношению к контрольной группе (81,1 % против 73,1 %), в свою очередь незавершенный фагоцитоз в основной группе наблюдался реже (18,9 % против 26,9 %). Извращенная фагоцитарная активность на 10-е сутки не наблюдалась и ни в контрольной, и ни в основной группах (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика фагоцитоза
|
Фагоцитоз |
Извращенный n (%) |
Незавершенный n (%) |
Завершенный n (%) |
|||
|
Сутки |
Основная (n-37) |
Контр-я (n-26) |
Основная (n-37) |
Контр-я (n-26) |
Основная (n-37) |
Контр-я (n-26) |
|
Начало II фазы РП |
15 (40,5%) |
9 (34,6%) |
22 (59,5%) |
17 (65,4%) |
- |
- |
|
3-е |
6 (16,4%) |
4 (15,4%) |
26 (70,5%) |
19 (73,1%) |
5 (13,1%) |
3 (11,5%) |
|
6-е |
2 (5,5%) |
2 (7,6%) |
18 (48,6%) |
14 (53,8%) |
17 (45,9%) |
10 (38,6%) |
|
10-е |
- |
- |
7 (18,9%) |
7 (26,9%) |
30 (81,1%) |
19 (73,1%) |
Более информативно определение типа цитологической картины по соотношению количества клеточных элементов.
Результаты определения типа цитологической картины представлены в табл. 4.
Таблица 4. Типы цитограмм
|
Сутки |
Группы |
Типы цитограмм n (%) |
|||||
|
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
||
|
Начало II фазы раневого процесса |
Основная (n-37) |
|
6 (16,2%) |
28 (75,7%) |
3 (8,1%) |
|
|
|
Контр-я (n-26) |
|
4 (15,4%) |
19 (73,1%) |
3 (11,5%) |
|
|
|
|
3-е |
Основная (n-37) |
|
3 (8,1%) |
27 (73,1%) |
7 (18,8%) |
|
|
|
Контр-я (n-26) |
|
2 |
20 (76,9%) |
4 (15,4%) |
|
|
|
|
6-е |
Основная (n-37) |
|
|
18 (50,4%) |
11 (28,2%) |
6 (16,2%) |
2 (5,2%) |
|
Контр-я (n-26) |
|
|
17 (65,4%) |
6 (23,1%) |
3 (11,5%) |
|
|
|
10-е |
Основная (n-37) |
|
|
|
4 (10,8%) |
6 (16,3%) |
27 (72,9%) |
|
Контр-я (n-26) |
|
|
|
3 (12,5%) |
7 (26,0%) |
16 (61,5%) |
|
Выводы. На основании изучения цитологической картины мазков-отпечатков можно утверждать о противовоспалительном, стимулирующем процессы регенерации свойствах мази Гипофур.
При местном применении мази Гипофур в лечении гнойных ран в фазе регенерации происходит усиление неспецифических факторов защиты, увеличение количества молодых клеток грануляционной ткани, про- и фибробластов, макрофагов, полибластов, в результате чего ускоряется течение II фазы раневого процесса.
Рецензенты:
Алыбаев Э.У., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия, г. Бишкек.
Тилеков Э.А., д.м.н., преподаватель кафедры СД в хирургии ФУССД, Кыргызский государственный институт переподготовки и повышения квалификации, г. Бишкек.