Актуальность. В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваемости и распространенности саркоидоза [3]. До настоящего времени этиология саркоидоза не установлена [1,5,7]. Известны единичные данные, свидетельствующие о возможной связи между развитием саркоидоза и экологически неблагоприятными факторами среды [2,5].
Цель исследования: Изучить особенности клинического течения саркоидоза органов дыхания (СОД) и эффективность его лечения у лиц, проживающих на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки.
Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы выполнена на базе Оренбургской областной клинической больницы. В исследование включены все больные саркоидозом, выявленные на территории Оренбургской области с 1985 по 2009 гг. (376 человек обоего пола). Период наблюдения охватывает 25 лет.
Критерии включения в исследование:
- проживание на территории Оренбургской области в период выявления саркоидоза;
- возраст от 20 до 65 лет;
- наличие диагноза, установленного в соответствии с критериями, изложенными в международном соглашении по саркоидозу: при наличии клинико-рентгенологической картины, характерной для саркоидоза, наличии неказеифицирующей гранулемы в легочной ткани и исключении всех прочих причин гранулематоза [7].
Деление территории области на зоны с высокой и низкой антропогенной нагрузкой проведено по данным социально-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Оренбургской области, Центра гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области, центра гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Комплексная антропогенная нагрузка на организм населения, проживающего на исследуемых территориях, определялась как сумма концентраций загрязнителей атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы - Ксум [6]. Все больные, включенные в исследование, были разделены на две группы по степени загрязнения места проживания. Причем, необходимым условием отнесения пациента к определенной зоне было время проживания на данной территории до момента выявления заболевания не менее трех лет. 1 группу составили 55 человек, выявленных в регионе с низкой степенью загрязнения экологической среды (1 зона), 2 группу - 321 человек, проживающие на территориях с высокой степенью антропогенной нагрузки (2 зона). Изучено распределение больных саркоидозом по клинико-рентгенологическим формам в этих зонах. Для сравнения проявлений саркоидоза, из каждой группы было выделено по 50 человек, сопоставимых по возрастно-половому принципу. Учитывались характер дебюта заболевания; наличие и выраженность клинических проявлений; лабораторные показатели (ОАК, ОАМ, ОАМокроты, биохимический анализ крови, иммунный статус); результаты инструментальных исследований (рентгенография грудной клетки, спирография, ФБС); проведенная терапия, ее длительность, эффективность и наличие осложнений.
Для статистической обработки использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента-Фишера и непараметрические методы «критерия знаков» и Вилкоксона-Мэнн-Уитни [4].
Результаты исследования
Среди больных саркоидозом, проживающих в первой зоне, достоверно чаще регистрировались формы саркоидоза с внеторакальными проявлениями (25,9% против 11,2%, p<0,05). При этом все выявленные в этот период генерализованные формы, были зафиксированы у больных, проживающих во второй зоне (таблица 1). Среди изолированных форм СОД вторая рентгенологическая стадия достоверно чаще регистрировалась во второй зоне, чем в первой (54,2 и 42,6% соответственно, p<0,05). Среди СОД с внеторакальными проявлениями вторая рентгенологическая стадия достоверно чаще встречалась в первой зоне, чем во второй (22,3 и 6,9%, p<0,05). В связи с тем, что генерализованные формы саркоидоза встречались только во второй зоне, имеются также различия в частоте II рентгенологической стадии (5,6% и 0 соответственно, p<0,05).
Таблица 1
Частота различных форм саркоидоза органов дыхания
|
|
Изолированный СОД |
СОД с внеторакальными поражениями |
Генерализованный саркоидоз |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
|
1 зона (n=54) |
40 |
74,1 |
14 |
25,91 |
0 |
02 |
|
2 зона (n=321) |
264 |
82,2 |
36 |
11,21 |
21 |
6,52 |
*1-2 - различия достоверны (p<0,05)
Саркоидоз на различных по степени экологической нагрузки территориях начинался неодинаково. В первой группе у больных саркоидозом достоверно чаще имеет место острое начало заболевания - в 20,0% случаев, у больных саркоидозом второй группы острое начало заболевания было у 8,0% больных (p<0,05). В то же время среди больных второй группы достоверно чаще наблюдается латентное начало заболевания, чем среди больных первой группы - 36,0% и 22,0% соответственно, p<0,05 (таблица 2).
Таблица 2
Характер дебюта заболевания у пациентов, проживающих в местах проживания с различной антропогенной нагрузкой
|
Характер дебюта |
1 группа (n=50) |
2 группа (n=50) |
||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Острое |
10 |
20,01 |
4 |
8,01 |
|
Подострое |
13 |
26,0 |
14 |
28,0 |
|
Постепенное |
16 |
32,0 |
14 |
28,0 |
|
Латентное |
11 |
22,02 |
18 |
36,02 |
*1-2 - различия статистически достоверны (обработка непараметрическими методами, p<0,05).
Сопоставив клинические проявления саркоидоза у этих двух групп, было установлено, что среди всех симптомов у больных преобладают слабость, потливость, одышка и кашель. На территориях с высокой антропогенной нагрузкой (вторая группа) достоверно чаще, чем на территориях с умеренной антропогенной нагрузкой (первая группа) пациенты отмечают слабость (в 72,0% против 58,0%), потерю веса (в 14,0% против 0) и торакалгию (в 14% против 6,0%), - p<0,05. Среди пациентов первой группы чаще встречаются жалобы на артралгию (в 40,0% против 22,0%) и узловую эритему (в 18% против 8%), синдром Лефгрена (в 18,0% против 8,0%), - p<0,05 (таблица 3).
Таблица 3
Клинические проявления саркоидоза у пациентов, проживающих на территориях с различным уровнем экологической нагрузки
|
Клинический признак |
Группа |
|||
|
1 группа (n=50) |
2 группа (n=50) |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Слабость |
29 |
58,01 |
36 |
72,01 |
|
Потливость |
29 |
58,0 |
28 |
56,0 |
|
Одышка |
31 |
62,0 |
31 |
62,0 |
|
Кашель |
28 |
56,0 |
30 |
60 |
|
Артралгия |
20 |
40,02 |
11 |
22,02 |
|
Лихорадка |
16 |
32,0 |
14 |
28,0 |
|
Узлов.эритема |
9 |
18,03 |
4 |
8,03 |
|
Потеря веса |
04 |
04 |
7 |
14,04 |
|
Гепатомегалия |
5 |
10 |
6 |
12 |
|
Спленомегалия |
3 |
6,0 |
2 |
4,0 |
|
Торакалгия |
3 |
6,05 |
7 |
14,05 |
|
Миалгия |
0 |
0 |
3 |
6,0 |
|
Увелич.периф.л\у |
3 |
6,0 |
4 |
8,0 |
|
Увелич.вн\бр.л\у |
2 |
4,0 |
2 |
4,0 |
|
Поражение глаз |
2 |
4,0 |
1 |
2,0 |
|
Пневмоторакс |
0 |
0 |
1 |
2,0 |
|
Плеврит |
1 |
2,0 |
0 |
0 |
|
Кровохарканье |
1 |
2,0 |
0 |
0 |
|
Бессимптомное |
8 |
16,0 |
11 |
22,0 |
|
С-м Лефгрена |
9 |
18,06 |
4 |
8,06 |
*1-6 - различия статистически достоверны (обработка непараметрическими методами, p<0,05).
Сопоставление лабораторных показателей (клинический анализ крови, биохимический анализ крови (печеночные трансаминазы, кальций, глюкоза, билирубин, протеинограмма, мочевина, холестерин, фибриноген, Ц.И.К.)) у больных саркоидозом, проживающих на территориях с высокой и низкой антропогенной нагрузкой, существенных различий у обследуемых групп не выявило.
Результаты фибробронхоскопии, выполненной больным саркоидозом, проживающих на территориях с различной степенью загрязнения экологической среды: на территориях с низкой антропогенной нагрузкой (первая зона) у больных саркоидозом чаще отсутствует эндробронхиальная патология - в 41,7%, тогда как на территориях с высокой антропогенной нагрузкой патология отсутствует только в 11,8% исследований. В то же время у больных второй группы чаще имеют место катаральная (34,4% против 25,0%) и атрофическая (41,2% против 25,0%) формы эндобронхита (таблица 4).
Таблица 4
Частота и характер эндобронхиальной патологии у пациентов с СОД, проживающих на территориях с различной степенью загрязненности экологической среды
|
Форма эндобронхита |
Группа |
|||
|
1 группа (n=24) |
2 группа (n=34) |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Без патологии |
10 |
41,71 |
4 |
11,81 |
|
Катаральный |
6 |
25,02 |
11 |
34,42 |
|
Гнойный |
1 |
4,2 |
2 |
6,3 |
|
Гипертрофический |
0 |
0 |
1 |
2,9 |
|
Атрофический |
6 |
25,03 |
14 |
41,23 |
|
Саркоидоз бронхов |
1 |
4,2 |
2 |
5,9 |
*1-3 - различия статистически достоверны (обработка непараметрическими методами, p<0,05).
У больных саркоидозом органов дыхания, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, чаще регистрируются нормальные показатели функции внешнего дыхания - в 52,0%, в то время как у пациентов второй группы нормальные показатели спирометрии были только у 40% (p<0,05) (таблица 5).
Таблица 5
Особенности функции внешнего дыхания у больных саркоидозом, проживающих на территориях с различной антропогенной нагрузкой
|
Состояние вентиляции легких |
Группа |
|||
|
1 группа (n=50) |
2 группа (n=50) |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Норма |
26 |
52,01 |
20 |
40,01 |
|
Обструктивные нарушения |
2 |
4,02 |
6 |
12,02 |
|
Рестриктивные нарушения |
6 |
12,0 |
6 |
12,0 |
|
Смешанные нарушения |
16 |
32,0 |
18 |
36,0 |
* 1-2 - различия статистически достоверны (обработка непараметрическими методами, p<0,05).
Продолжительность лечения больных независимо от места их проживания колебалась от 8,0 ± 0,5 месяцев при I и II стадиях саркоидоза до 10,5 ± 1,0 месяцев при стадии III, что не отличалось между собой. ГКС использовались в терапии у 61,5% больных с I стадией из первой группы, и у 50% больных с I стадией из второй группы. При стадии заболевания II доля больных, получивших курс ГКС, колебалась от 74,3 % (первая группа) до 87,8 % (вторая группа). При стадии процесса III и генерализованных формах ГКС назначались всем больным. Цитостатики использовали у единичных больных. Патогенетическую терапию получали все независимо от места проживания. Осложнения терапии ГКС (ожирение, остеопороз, стероидный сахарный диабет) были отмечены у 26,5 % больных первой группы и у 49% больных второй группы.
Результаты лечения больных саркоидозом, проживающих на территориях с различной степенью загрязнения внешней среды представлены в таблице 6. В первой группе больных саркоидозом, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, несколько чаще наблюдалось спонтанное выздоровление - в 28,0% случаев. Во второй группе спонтанное выздоровление пациентов происходило в 20,0% случаев.
Пациенты из первой группы давали лучший ответ на ГКС-терапию: клиническое излечение больных наблюдалось в 54,0% случаев, тогда как во второй группе только в 36,0% (p<0,05).
У лиц, проживающих на территориях с высокой степенью загрязнения окружающей среды, достоверно чаще наблюдалось рецидивирование процесса (в 28,0% против 16,0%, p<0,05). Прогрессирующее течение также достоверно чаще наблюдалось у пациентов из второй группы (в 14,0% против 2%, p<0,05). Летальный исход за весь период наблюдения имел место в двух случаях, оба раза от сопутствующих заболеваний, оба случая имели место на территории второй зоны от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Таблица 6
Частота различных результатов лечения у больных саркоидозом органов дыхания, проживающих на территориях с различной антропогенной нагрузкой
|
группа |
Результаты лечения |
|||||||||
|
спонтанное выздоровление |
клиническое излечение |
рецидивирование |
прогрессирование |
летальный исход |
||||||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
|
1 группа n=50 (100%) |
14 |
28,0 |
27 |
54,01 |
8 |
16,02 |
1 |
2,03 |
0 |
0 |
|
2 группа n=50 (100%) |
10 |
20,0 |
18 |
36,01 |
14 |
28,02 |
7 |
14,03 |
1 |
2,0 |
*1-3 - различия статистически достоверны (обработка непараметрическими методами, p<0,05).
Выводы
Имеются отличия в проявлениях саркоидоза у населения, проживающего на территориях с различной антропогенной нагрузкой:
- Саркоидоз у пациентов, проживающих на территориях с высокой степенью загрязнения экологической среды, характеризуется более высокой частотой распространенных форм, протекает латентно, сопровождается потерей веса, торакалгиями и обструктивными нарушениями вентиляции легких. У пациентов, проживающих на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, заболевание чаще протекает остро, сопровождается внеторакальными проявлениями, артралгиями и кожной эритемой.
- У больных саркоидозом, проживающих на территориях с высокой антропогенной нагрузкой, заболевание чаще принимает прогрессирующее и рецидивирующее течение, сопровождается более высокой частотой осложнений терапии ГКС, при сравнении с больными, проживающими на территориях с низкой антропогенной нагрузкой, у которых чаще наблюдается клиническое излечение.
Рецензенты:
Визель А.А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, г.Какзань.
Зулкарнеев Р.Х., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г.Уфа.