Введение
Операционный стресс может служить моделью острого стресса. В пожилом возрасте проблема переносимости острого стресса приобретает особую значимость. Актуальность проблемы обусловлена рядом факторов: увеличением средней продолжительности жизни, что обусловливает рост заболеваний хирургического профиля в пожилом возрасте и увеличением частоты хирургических вмешательств; ростом заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, особенно в пожилом возрасте; спецификой анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в пожилом возрасте [1-3].
Безусловно, поиск новых методов и средств анестезиологического пособия с позиций повышения его безопасности и эффективности должен осуществляться с учетом современных знаний о молекулярных и межклеточных взаимодействиях у лиц пожилого возраста. Это даст возможность глубже понять особенности реакции пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на операционный стресс, разработать схемы адекватной медикаментозной защиты организма, основываясь на знании молекулярных взаимосвязей [4; 5].
Цель исследования - изучить глюкокортикоидные механизмы развития операционного стресса у лиц пожилого возраста в зависимости от наличия/отсутствия сердечно-сосудистой патологии.
Материал и методы
В работе проанализированы данные, полученные при проведении 232 хирургических и гинекологических операций с применением двух вариантов анестезиологического обеспечения - эндотрахеальной анестезии и регионарной (спинальной) анестезии.
Больные были разделены на три группы, в зависимости от возраста и наличия/отсутствия сердечно-сосудистой патологии. Первая группа больных - контрольная. В нее вошло 72 пациента молодого возраста без сердечно-сосудистой патологии (возраст от 19 до 30 лет, средний возраст 24,5+3,2 года). При этом эндотрахеальный метод анестезии был использован у 37 пациентов, регионарный - у 35. Вторая группа - исследуемая, в нее вошло 62 пациента пожилого возраста без сердечно-сосудистой патологии (возраст пациентов в этой группе составил от 60 до 68 лет, средний возраст 63,8+2,2 года). В этой группе эндотрахеальная анестезия была применена у 31 пациента, регионарная - также у 31 человека. Третья группа - также исследуемая, в нее вошло 98 пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией (возраст пациентов составил от 60 до 69 лет, средний возраст 64,4+2,7 года). При этом эндотрахеальная анестезия использовалась у 54 пациентов, а регионарная - у 44. У пациентов третьей группы были диагностированы следующие сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия 1 или 2 степени (56 чел.), ИБС в виде стенокардии напряжения I-II ФК (23 чел.) или их сочетание (19 чел.). Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства по поводу паховых грыж (81 чел.), кист яичника (79 чел.) или геморроя (72 чел.). Все пожилые пациенты соответствовали II-III группе анестезиологического риска по классификации ASA.
Глюкокортикоидную рецепцию изучали с позиций исследования стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов. Исследования стресс-реализующей системы включали: а) определение уровня плазменного кортизола радиоиммунными методами, б) определение «истинных» глюкокортикоидных рецепторов II типа, реализующих эффект кортизола. Оценка стресс-лимитирующих механизмов иммунокомпетентных клеток включала исследование активности глюкокортикоидных рецепторов III типа, ингибирующих эффект кортизола.
Исследования показателей проводились на следующих семи этапах:
1-й - при поступлении в стационар (исходный уровень);
2-й - утром в день операции при проведении премедикации;
3-й - при поступлении в операционную;
4-й - во время проведения разреза;
5-й - во время наиболее травматических моментов операции;
6-й - по окончании операции на стадии ушивания раны;
7-й - через 6 часов после операции.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с определением средней арифметической и ошибки средней. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы STATISTICA (Statsoft 6.0). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента и Вилкоксона после проверки распределения на нормальность. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Изучение уровня кортизола в сыворотке крови у молодых пациентов, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, на различных этапах оперативного вмешательства показало следующее: при поступлении в стационар уровень кортизола составил 480,2+17,6 нмоль/л; утром в день операции при проведении премедикации - 500,1+28,4 нмоль /л; при поступлении в операционную - 516,2+22,7 нмоль/л; во время проведения разреза - 648,9+15,8 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 640,4+30,2 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 513,2+52,7 нмоль/л; через 6 часов после операции - 481,2+29,3 нмоль/л.
Активность ГКР-2 существенно не изменялась. При поступлении в стационар она составила 1,22+0,16 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,01+0,09 у.е.; при поступлении в операционную - 1,12+0,07 у.е.; во время проведения разреза - 0,99 +0,06 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,23+0,11 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,04+0,08 у.е.; через 6 часов после операции - 1,02+0,24 у.е.
Также достоверно не изменялась активность ГКР-3. При поступлении в стационар она составила 1,04+0,21 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,05+0,06 у.е.; при поступлении в операционную - 1,23+0,15 у.е.; во время проведения разреза - 1,10+0,24 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,15+0,09 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 0,97+0,09 у.е.; через 6 часов после операции - 1,11+0,20 у.е.
Соответственно, достоверно не изменялось и соотношение ГКР-3/ГКР-2. При поступлении в стационар оно составило 0,90+0,20 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,02+0,08 у.е.; при поступлении в операционную - 1,10+0,14 у.е.; во время проведения разреза - 1,09+0,20 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 0,94+0,09 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 0,93+0,11 у.е.; через 6 часов после операции - 1,07+0,21 у.е.
Изучение уровня кортизола в сыворотке крови у молодых пациентов, оперированных с использованием регионарной анестезии, на различных этапах оперативного вмешательства показало следующее. При поступлении в стационар уровень кортизола составил 490,4+23,5 нмоль/л; утром в день операции при проведении премедикации - 499,2+26,7 нмоль /л; при поступлении в операционную - 518,4+32,7 нмоль/л; во время проведения разреза - 656,8 +14,9 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 760,2+31,3 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 524,4+48,9 нмоль/л; через 6 часов после операции - 512,0+30,2 нмоль/л.
Активность ГКР-2 существенно не изменялась. При поступлении в стационар она составила 1,01+0,18 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,04+0,06 у.е.; при поступлении в операционную - 1,11+0,17 у.е.; во время проведения разреза - 1,18 +0,23 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,25+0,09 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 0,99+0,12 у.е.; через 6 часов после операции - 1,16+0,15 у.е.
Также достоверно не изменялась активность ГКР-3. При поступлении в стационар она составила 1,03+0,11 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,15+0,15 у.е.; при поступлении в операционную - 1,14+0,24 у.е.; во время проведения разреза - 1,09+0,17 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,16+0,17 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,00+0,06 у.е.; через 6 часов после операции - 1,16+0,09 у.е.
Соответственно, достоверно не изменялось и соотношение ГКР-3/ГКР-2. При поступлении в стационар оно составило 1,02+0,17 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,11+0,12 у.е.; при поступлении в операционную - 1,03+0,19 у.е.; во время проведения разреза - 0,94+0,21 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 0,93+0,15 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,01+0,08 у.е.; через 6 часов после операции - 1,00+0,13 у.е.
Изучение уровня кортизола в сыворотке крови у пожилых больных, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, на различных этапах оперативного вмешательства показало следующее. При поступлении в стационар уровень кортизола составил 460,4+12,9 нмоль/л; утром в день операции при проведении премедикации - 487,2+29,0 нмоль /л; при поступлении в операционную - 509,5+21,8 нмоль/л; во время проведения разреза - 729,9 +30,6 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 748,9+32,3 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 658,7+18,2 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); через 6 часов после операции - 490,4+34,2 нмоль/л.
Активность ГКР-2 менялась следующим образом. При поступлении в стационар она составила 1,20+0,11 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,03+0,08 у.е.; при поступлении в операционную - 1,09+0,07 у.е.; во время проведения разреза - 1,45 +0,03 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 1,43+0,08 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,12+0,13 у.е.; через 6 часов после операции - 1,04+0,22 у.е.
При изучении активности ГКР-3 было выявлено следующее. При поступлении в стационар она составила 1,05+0,10 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,03+0,09 у.е.; при поступлении в операционную - 1,18+0,21 у.е.; во время проведения разреза - 0,86+0,13 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 1,00+0,16 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 0,99+0,11 у.е.; через 6 часов после операции - 1,06+0,17 у.е.
Соответственно, динамика соотношения ГКР-3/ГКР-2 была следующей. При поступлении в стационар значение этого соотношения составило 0,86+0,11 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,00+0,06 у.е.; при поступлении в операционную - 1,08+0,37 у.е.; во время проведения разреза - 0,60+0,07 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 0,69+0,10 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 0,88+0,08 у.е.; через 6 часов после операции - 1,02+0,18 у.е.
Изучение уровня кортизола в сыворотке крови у пожилых пациентов, оперированных с использованием регионарной анестезии, на различных этапах оперативного вмешательства показало следующее: при поступлении в стационар уровень кортизола составил 492,8+21,8 нмоль/л; утром в день операции при проведении премедикации - 498,4+26,2 нмоль/л; при поступлении в операционную - 512,8+32,0 нмоль/л; во время проведения разреза - 782,2 +24,8 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 789,4+30,1 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 536,4+46,5 нмоль/л; через 6 часов после операции - 514,1+33,1 нмоль/л.
Достоверной динамики активности ГКР-2 не наблюдалось. При поступлении в стационар активность составила 1,00+0,11 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,03+0,08 у.е.; при поступлении в операционную - 1,11+0,17 у.е.; во время проведения разреза - 1,21 +0,24 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,24+0,11 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,01+0,13 у.е.; через 6 часов после операции - 1,12+0,07 у.е.
Также достоверно не изменялась активность ГКР-3. При поступлении в стационар она составила 1,02+0,11 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,12+0,08 у.е.; при поступлении в операционную - 1,09+0,14 у.е.; во время проведения разреза - 1,11+0,16 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,14+0,19 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,02+0,09 у.е.; через 6 часов после операции - 1,10+0,08 у.е.
Соответственно, достоверно не изменялось и соотношение ГКР-3/ГКР-2. При поступлении в стационар оно составило 1,02+0,09 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,09+0,07 у.е.; при поступлении в операционную - 0,98+0,19 у.е.; во время проведения разреза - 0,92+0,20 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 0,92+0,16 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,00+0,09 у.е.; через 6 часов после операции - 0,92+0,06 у.е.
Изучение уровня кортизола в сыворотке крови у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией, оперированных с использованием эндотрахеальной анестезии, на различных этапах оперативного вмешательства показало следующее. При поступлении в стационар уровень кортизола составил 471,2+22,0 нмоль/л; утром в день операции при проведении премедикации - 486,4+25,3 нмоль /л; при поступлении в операционную - 518,5+30,6 нмоль/л; во время проведения разреза - 739,2 +28,5 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 758,4+30,3 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 668,2+1872 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); через 6 часов после операции - 504,5+37,8 нмоль/л.
Активность ГКР-2 менялась следующим образом. При поступлении в стационар она составила 1,08+0,08 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,11+0,06 у.е.; при поступлении в операционную - 1,05+0,08 у.е.; во время проведения разреза - 1,46 +0,04 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 1,48+0,07 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,41+0,09 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); через 6 часов после операции - 1,06+0,07 у.е.
При изучении активности ГКР-3 было выявлено следующее. При поступлении в стационар она составила 1,13+0,09 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,07+0,06 у.е.; при поступлении в операционную - 1,12+0,12 у.е.; во время проведения разреза - 0,88+0,04 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 0,87+0,03 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,00+0,04 у.е.; через 6 часов после операции - 1,04+0,12 у.е.
Соответственно, динамика соотношения ГКР-3/ГКР-2 была следующей. При поступлении в стационар значение этого соотношения составило 1,03+0,09 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 0,96+0,05 у.е.; при поступлении в операционную - 1,07+0,09 у.е.; во время проведения разреза - 0,61+0,05 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); во время наиболее травматических моментов операции - 0,58+0,05 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 0,71+0,06 у.е. (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); через 6 часов после операции - 0,98+0,08 у.е.
Изучение уровня кортизола в сыворотке крови у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, оперированных с использованием регионарной анестезии, на различных этапах оперативного вмешательства показало следующее: при поступлении в стационар уровень кортизола составил 500,2+19,6 нмоль/л; утром в день операции при проведении премедикации - 504,2+25,3 нмоль/л; при поступлении в операционную - 499,8+36,7 нмоль/л; во время проведения разреза - 770,4 +22,5 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем).
Во время наиболее травматических моментов операции уровень кортизола составил 780,8+35,3 нмоль/л (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем); по окончании операции на стадии ушивания раны - 545,5+42,1 нмоль/л; через 6 часов после операции - 512,2+38,2 нмоль/л.
Достоверной динамики активности ГКР-2 не наблюдалось. При поступлении в стационар активность составила 1,02+0,10 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,02+0,09 у.е.; при поступлении в операционную - 1,10+0,16 у.е.; во время проведения разреза - 1,20 +0,22 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,18+0,14 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,03+0,15 у.е.; через 6 часов после операции - 1,09+0,08 у.е.
Также достоверно не изменялась активность ГКР-3. При поступлении в стационар она составила 1,04+0,13 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,11+0,11 у.е.; при поступлении в операционную - 1,10+0,24 у.е.; во время проведения разреза - 1,12+0,15 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 1,08+0,20 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 1,01+0,06 у.е.; через 6 часов после операции - 1,11+0,04 у.е.
Соответственно, достоверно не изменялось и соотношение ГКР-3/ГКР-2. При поступлении в стационар оно составило 1,02+0,08 у.е.; утром в день операции при проведении премедикации - 1,08+0,07 у.е.; при поступлении в операционную - 1,00+0,18 у.е.; во время проведения разреза - 0,94+0,16 у.е.; во время наиболее травматических моментов операции - 0,92+0,15 у.е.; по окончании операции на стадии ушивания раны - 0,98+0,08 у.е.; через 6 часов после операции - 1,02+0,05 у.е.
Выводы
1. Хирургическая агрессия в пожилом возрасте на фоне общей (эндотрахеальной) анестезии приводит к выраженным нарушениям глюкокортикоидной рецепции, в отличие от реакции на операционную травму у молодых пациентов. При этом такие нарушения более выражены у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. При проведении эндотрахеальной анестезии баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов смещается в сторону усиления активности повреждающей стресс-реализующей системы. Поэтому общая (эндотрахеальная) анестезия не обеспечивает адекватной защиты организма от хирургической агрессии.
2. Спинальная анестезия позволяет сохранять оптимальное состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов иммунокомпетентных клеток не только у молодых пациентов, но и у пациентов пожилого возраста. Причем этот эффект также наблюдается у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, представляющих группы особо высокого операционно-анестезиологического риска.
3. Наличие менее выраженного глюкокортикоидного и цитокинового ответа при центральных блокадах, осуществляемых при регионарной (спинальной) анестезии на фоне достоверного снижения частоты гемодинамических инцидентов, свидетельствует о возможности трактовки воздействия спинальной анестезии как метода интраоперационной фармакологической защиты у пожилых больных.
4. У пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией целесообразно определять состояние глюкокортикоидной рецепции для оценки готовности организма к переносимости операционного стресса.
Рецензенты:
Суворова К.Н., д.м.н., профессор-консультант МЦ «Ваша клиника» ООО «Белмединвест», г.Москва.
Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО «НИМЦ «Геронтология», г.Москва.