Введение. Эпилепсия - полиэтиологическое заболевание, проявляющееся, прежде всего, приступами нарушения сознания, которые могут протекать с различными клиническими проявлениями. Эпилепсия является одним из самых распространенных заболеваний, которым страдают 1-2 % населения [3]. В диагностический алгоритм эпилепсий, помимо традиционного изучения биоэлектрической активности мозга, включаются и такие современные исследования как пролонгированное видеомониторирование электроэнцефалографии (ЭЭГ) в течение нескольких часов и даже суток [2, 6]. Во время этого исследования происходит не только регистрация пароксизмов с тщательным сопоставлением клинических симптомов и, прежде всего, фокальных проявлений с эпилептической активностью, но и изучаются особенностей эпилептиформной активности (ЭА) в межприступный период в цикле «бодрствование - сон» [2, 4, 5]. Именно с этих позиций нам представляется целесообразность и актуальность нашей работы, как в научном, так и практическом аспектах.
Цель исследования - изучить особенности биоэлектрической активности мозга во сне у пациентов с генерализованными и фокальными эпилептическими припадками.
Материал и методы исследования. Нами проанализирована биоэлектрическая активность мозга во сне у 31 больного, страдающего эпилепсией. Клинические проявления генерализованных эпилептических припадков (ГП) отмечались у 17, фокальных (ФП) - у 14 пациентов. Возраст обследованных составил 25-40 лет. Женщин было 15, мужчин 16. Для ГП было характерно практически мгновенная утрата сознания с отсутствием предвестников, развитие двусторонних (чаще моторных) проявлений, наличие амнезии припадка, стереотипность пароксизмов. У пациентов с ФП отмечены: их полиморфность, сочетание в клинической картине моторных, сенсорных, вегетативных, висцеральных проявлений.
Исследование биоэлектрической активности мозга в состоянии сна осуществлялось на аппарате «Энцефалан-131-03» (г. Таганрог). При этом происходила одновременная регистрация ЭЭГ, электрокардиографии (ЭКГ) и видеоизображения, что впоследствии давало возможность сопоставить эпилептиформную активность с клиническими проявлениями.
Результаты исследования и их обсуждение. Нами проанализирована биоэлектрическая активность мозга во время сна у 17 пациентов с ГП в процессе видеомониторинга ЭЭГ. Ночной сон изучен у 3 пациентов, дневной - у 14. При регистрации ночного сна выявлялось несколько циклов сна с четкими границами между стадиями и циклами. Во время дневного сна у 4 пациентов зарегистрированы только 1 и 2 стадии медленного сна (МС), у 2 - только дремота (1 стадия МС). У одной пациентки выявлялась сглаженность границ стадий сна. Складывалось впечатление, что стадии наслаивались друг на друга. Фаза быстрого сна зарегистрирована только во время ночного исследования. У 4 пациентов с ГП отмечался нормальный сон. У пациентов, у которых зарегистрирована только первая стадия МС, ЭА практически не отличалась от ЭА бодрствования и была представлена диффузными вспышками комплексов острая - медленная волна. У 6 пациентов первая стадия МС сопровождалась развитием диффузных разрядов пик - медленная волна, причем у 2 больных на фоне вспышек, в том числе продолженных (более одной секунды), заостренных альфа-, тета-волн без амплитудного акцента. У 2 пациентов в первой стадии МС зарегистрированы диффузные разряды деформированных комплексов острая - медленная волна, тета-волн, и региональные разряды в лобно-центральных отведениях, причем у одного превалировала левосторонняя локализация. Во 2 стадии МС у большинства пациентов с ГП наблюдались высокоамплитудные сонные веретена и глубокие К-комплексы, внутри которых, а также в начале и в конце отмечены не только наслоенные на них сонные веретена, но и комплексы пик-волна. У одного больного регистрировались диффузные разряды типичных комплексов острая - медленная волна частотой 5-6 в секунду на фоне высокоамплитудных сонных веретен. При этом отмечены группы высокоамплитудных острых волн в лобных отведениях, которые сочетались с диффузными и региональными вспышками острых волн в лобных областях во время 1 стадии МС. У 5 пациентов на фоне диффузных частых разрядов пик-медленная волна отмечались высоамплитудные тета-, дельта-волны, преимущественно в лобных отведениях, у 2 - в лобно-центральных отведениях. У одной пациентки во 2 стадии МС в височных отведениях также выявлены высокоамплитудные волны тета-диапазона, распространяющиеся на лоб. У одной больной во время ночного сна отмечены заостренные дельта-волны в теменно-затылочно-центральных отведениях и К-комплексы во 2 стадии МС, причем часто на диффузные разряды волн тета- и дельта-диапазона наслаивалась острая -медленная волна. Перед пробуждением у этой больной развились вспышки высокоамплитудных комплексов острая - медленная волна в лобно-центральных отведениях. При этом видеоизображение не зарегистрировало клиники пароксизма. Во время дельта сна ЭА ни у одного из пациентов этой группы не выявлено. Фаза быстрого сна также мало отличалась от нормы. Однако у пациента с превалированием ЭА в височных отведениях во время 2 стадии МС фаза быстрого сна характеризовалась включением вспышек альфа- и тета-волн.
Таким образом, при изучении биоэлектрической активности мозга во время сна в межприступном периоде у пациентов с ГП установлена неоднородная картина - от нормального сна до выявления выраженной ЭА в 1 и 2 стадиях МС. Установлено, что превалирует диффузная ЭА у большинства пациентов. Однако практически у всех из них регистрируются региональные разряды ЭА, отмечается разная амплитуда комплексов и нередко - локальная инициация вспышек и разрядов. Особенно это ярко выражено во 2 стадии МС, когда помимо описанных феноменов выявлялись гиперсинхронные сонные веретена и глубокие К-комплексы с развитием внутри них либо вслед за ними острых волн и комплексов «пик-волна». Нередко определялась инициация ЭА и превалирование амплитуды разрядов в лобных областях. У пациентов с инициацией активности в височных (у одного больного) и центрально-теменно-затылочных отведениях (у одного больного) в дальнейшем происходила генерализация разряда с амплитудным акцентом в лобных отведениях.
Нами проанализирована биоэлектрическая активность мозга во время сна у 14 пациентов с ФП в межприступном периоде. Исследование ночного сна проведено у 2 пациентов, дневного сна - у 12. При анализе стадий сна установлены четкие их признаки и границы. Лишь у одной больной в течение 8 часов зарегистрирована преимущественно 1 стадия МС с частыми пробуждениями и большой выраженностью ЭА, перемежающейся с К-комплексами на ЭЭГ. При этом видеонаблюдение не зарегистрировало клинических проявлений каких-либо пароксизмов. При анализе 1 стадии МС у 8 пациентов выявлена ЭА в виде комплексов острая волна - медленная волна. У одной пациентки с превалированием ЭА в височных отведениях в бодрствовании в 1 стадии МС зарегистрированы единичные комплексы пик-волна во всех отведениях, без генерализации и четкой латеризации. У одной пациентки с височно-долевой эпилепсией на фоне признаков 1 стадии МС наблюдалась ЭА, идентичная ЭА у нее в период бодрствования. При этом отмечены вспышки билатеральных деформированных комплексов острая - медленная волна с превалированием и инициацией в височных областях. У одного пациента с височно-долевой эпилепсией ЭА в виде вспышек диффузных билатеральных комплексов острая - медленная волна длительностью до 2 секунд регистрировалась при переходе из 1 во 2 стадию МС, наслаиваясь при окончании на раздвоенный К-комплекс. У 2 пациентов с височно-долевой эпилепсией в 1 стадии МС отмечены вспышки диффузных билатеральных тета-волн продолжительностью 1-2 секунды. У одной больной с височно-долевой эпилепсией во время 1 стадии МС зарегистрированы вспышки заостренных альф-волн, преимущественно в центрально-темпоральных отведениях. У пациентки с превалированием в бодрствовании ЭА в височной доле и при наличии у нее пароксизмов, клинически близких к теменно-долевой эпилепсии, в 1 стадии МС выявлена билатеральная диффузная активность пик-волна, с акцентом амплитуды в лобных областях.
У одного пациента с клиническими характеристиками и ЭЭГ - признаками во время бодрствования лобно-долевой эпилепсии в 1 стадии МС зарегистрирована дельта-активность продолжительностью 2 секунды, а также вспышки тета-активности и редких единичных диффузных деформированных комплексов пик-волна. Во 2 стадии МС у большинства пациентов ЭА также сохранялась. У 4 пациентов с височно-долевой эпилепсией зарегистрированы деформированные и раздвоенные К-комплексы, на которые при окончании наслаивались сонные веретена, внутри которых «проскальзывали» низкоамплитудные комплексы пик-волна. У 3 из них комплексы острая - медленная волна развивались иногда перед К-комплексом, у 2- сразу после них. Кроме того, у 2 пациентов наблюдались вспышки диффузных билатеральных дельта-волн продолжительностью до 3-5 секунд. У одной больной с височно-долевой эпилепсией комплексы пик-волна во 2 стадии МС выявлены преимущественно в лобно-теменных областях, больше справа. Кроме того, у этой пациентки отмечались единичные острые волны и вспышки тета-активности в задних отведениях и деформированные тета-волны и комплексы острая - медленная волна в височных областях. При переходе из 2 стадии МС произошло пробуждение, после которого регистрировалась билатеральная ЭА. Именно у этой пациентки на фоне диффузных деформированных комплексов пик-волна, сочетающихся с высокоамплитудным сигма-ритмом (сонными веретенами) и К-комплексами были стерты, нечетки границы между стадиями сна. У всех пациентов с височно-долевой эпилепсией с зарегистрированной ЭА во 2 стадии МС ее представленность была выражена не только в височных, но и в лобных отведениях, причем, без четкой амплитудной латеризации. У одного больного превалировали диффузные разряды тета- и дельта-волн, больше в лобной области, в сочетании с комплексами острая - медленная волна, поли-пик-волна в левосторонних лобных отведениях.
У пациента с лобно-долевой эпилепсией, у которого наблюдалась ЭА во время дремоты, во 2 стадии МС на фоне нормальных К-комплексов регистрировались большие, раздвоенные К-комплексы, на которые наслаивался не только сигма-ритм, но и ЭА в виде комплексов острая - медленная волна. У этого пациента не развился в дальнейшем дельта-сон. Дельта-сон зарегистрирован только у 5 пациентов с ФП (у 2 во время ночного сна). У одного пациента дельта-сон развился сразу после вспышки ЭА во 2 стадии МС. Складывалось впечатление, что дельта-активность «поглотила» ЭА. Эпилептиформной активности во время дельта-сна у этой группы пациентов выявлено не было. У 2 пациентов с височно-долевой и одного с лобно-долевой эпилепсией отклонений от нормы при регистрации сна не установлено.
Таким образом, в межприступный период у пациентов с ФП выявляются определенные особенности. У большинства пациентов зарегистрирована ЭА в виде комплексов острая -медленная волна как в 1, так и во 2 стадиях МС, при переходе из одной стадии в другую. При этом отмечено вовлечение, а иногда амплитудный акцент активности в лобно-долевых отведениях. Кроме того, специфическими для этой группы пациентов были раздвоенные К-комплексы, сочетающиеся с ЭА и иногда с высокоамплитудным сигма-ритмом во 2 стадии МС. В первые стадии МС регистрируются также вспышки диффузной высокоамплитудной тета- и дельта-, а также альфа-активности. Дельта-сон регистрируется не у всех больных во время дневного сна, эпилептиформной активности не содержит, оказывает своего рода противоэпилептическое действия, поглощая вспышки ЭА.
Выводы. 1. Анализ биоэлектрической активности мозга больных эпилепсией подтвердил развитие эпилептиформной активности в первых двух стадиях медленного сна. Однако при генерализованных пароксизмах эпилептиформная активность более выражена во 2 стадию медленного сна.
2. При фокальных эпилептических припадках четко выявляется локализация ЭЭГ-очага в лобных отведениях независимо от клинических проявлений пароксизма. В дальнейшем переходит распространение разряда на висок и даже увеличение амплитуды разряда в этой области. У 8 из 17 пациентов с генерализованными эпилептическми припадками также выявлены региональные изменения, но не такие четкие и яркие. Эти фокальные изменения также развиваются преимущественно в лобных отведениях. Подобное не противоречит современным представлениям об условности дихотомии эпилептических припадков [1].
3. С другой стороны, возможно именно во сне можно более четко установить тип припадка, который не всегда правильно описывается больным и окружающими и не имеет определенных характеристик на электроэнцефалограмме во время бодрствования. В любом случае, такие больные нуждаются в более внимательном клиническом подходе, регулярных обследованиях с регистрацией биоэлектрической активности в цикле сон - бодрствование, а при неэффективности подобранной терапии - ее изменении с учетом признаков фокальности.
Рецензенты:
Кравцов Ю. И., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пермь.
Шестаков В. В., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии факультета повышения квалификации и последипломной профессиональной специализации ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пермь.