В России заболевания сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), занимают ведущее место среди причин инвалидизации и смертности населения [3,5], и из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на ишемическую болезнь сердца приходится 53 % смертей [10].

Наиболее распространенным методом диагностики ишемии миокарда до настоящего времени остается электрокардиография. Между тем, возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, не превышают 75-79 % [8]. Электрокардиографическая информация, полученная с помощью стандартной 12-канальной ЭКГ, может быть расширена при помощи кардиограммы с большим количеством отведений, т.е. картирования поверхности сердца (КПС) [4, 12, 13]. Установлено, что методика КПС обеспечивает более высокую чувствительность к локальным изменениям миокарда, проецирующимся вне области регистрации стандартных грудных отведений [1, 14].

Целью исследования было изучение возможностей использования картирования поверхности сердца у больных с многососудистым поражением коронарных сосудов при внутрикоронарных вмешательствах.

Материал и методы и исследования

Опытную группу составили 57 больных (средний возраст 55,07±5,79 лет), все мужского пола, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий.  По данным селективной коронарографии 28 (49,1 %) человек имели двухсосудистое поражение коронарных артерий, из них у 6 человек отмечено гемодинамически значимое поражение, у 29 (50,9 %) человек определялось поражение  трех основных коронарных артерий. В контрольную группу вошли 47 человек (средний возраст 51,7 ±7,1 лет), у которых при клиническом, лабораторном, рентгенологическом, эхокардиографическом и электрокардиографическом обследовании признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы найдено не было.

Для КПС использовался диагностический комплекс  "КАД-03" ("ДНК и К" г. Тверь), который обеспечивает регистрацию 90 монополярных грудных отведений. КПС с помощью 18 монополярных отведений, окружающих поверхность грудной клетки по 5 горизонтальным уровням,  на каждом из которых фиксировали 9 отведений с передней и 9 -  задней поверхностей грудной клетки. Первый пояс располагался на уровне второго межреберья (плечевых суставов), II - третьего межреберья (подмышечных впадин), III - четвертого межреберья по среднеключичным линиям, IV - на уровне мечевидного отростка, V - на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. Для всех групп проводилось построение карт зубцов Q, R, S, ST, -ST, +ST, Т, -T, +T и вычислялись следующие параметры: SQ, SR, SS, SST, S-ST, S+ST, ST, S-T, S+T, где å(..) - сумма амплитуд всех электродов для определенного зубца или сегмента, которая указывались в миллиметрах.

Всем больным в последующем была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда - коронарное шунтирование. С помощью КПС было обследовано 24 человека в ближайшем послеоперационном периоде. В дальнейшем 11 человек проходили повторное КПС после реабилитации. 1-е КПС обследование проводилось после проведения коронарографии, при наличии показаний к оперативному лечению. 2-е обследование проводилось в послеоперационном периоде: для больных, перенесших ангиопластику и стентирование срок после операции составил - 6,7±1,3 дней, для больных после коронарного шунтирования - 14,3±2,8 дней. 3-е обследование проводилось после курса реабилитации в условиях санатория.

Полученные результаты представлены в виде М ± σ, где М - среднее, σ - среднее квадратичное отклонение. Сравнение средних значений в двух группах проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. Для определения прогностической способности табличных методов использовали ROC (Receiver Operating Characteristics) анализ.

Результаты исследований

Показатели ЭПС в ближайшем послеоперационном периоде значительно отличались по сравнению с контрольной группой. С высокой степенью достоверности (р<0,01 и р<0,001) показатели ΣQ, Σ -ST были выше нормальных. При сравнении основных показателей ЭПС в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде отмечено достоверно значимое (р<0,001) снижение суммарных амплитудных показателей зубца Т (ΣТ) и показателя Σ+Т. На картограммах наблюдалось снижение показателей ΣQ, ΣR, ΣST, Σ +ST, повышение суммарных показателей Σ -ST, Σ -T, но изменения не были достоверными, р>0,05.

При сравнении показателей 3-го исследования ЭПС и контрольной группы показано, что значения ΣQ, Σ -ST были достоверно выше (р<0,05 и р<0,01 соответственно), а значения ΣR, ΣST, ΣST - достоверно ниже по сравнению с контролем. Показатели ΣТ и Σ+Т с высокой степенью достоверности (р<0,001) были ниже аналогичных показателей группы нормы (табл. 1).

Таблица 1. ЭПС у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в динамике

Показатели	Обследование в предоперационном периоде	Обследование в раннем послеоперационном периоде	Критерий t	Обследование в отдаленном послеоперационном периоде	Критерий t
Σ Q	-113,2±48,4	-99,3±41,6	-0,06	-98,8±39,3	-0,93
Σ R	259,1±90,1	251,5±79,2	0,31	262,7±98,6	-0,1
Σ S	-219,4±52,9	-214,3±59,8	-0,31	-241,9±57,5	1,1
Σ ST	7,6±15,2	2,9±7,8	1,36	-0,01±12,4	1,57
Σ-ST	-16,4±8,1	-18,2±7,4	0,74	-19,4±7,4	1,08
Σ+ST	24,3±15,2	19,3±7,4	1,36	18,8±10,1	1,2
Σ T	34,5±24,4	-4,7±22,1***	5,84	3,6±19,2***	4,04
Σ -T	-33,8±17,2	-35,2±22,9	0,24	-32,9±14,2	-0,16
Σ +T	68,3±26,3	30,5±20,3***	5,58	36,5±25,1**	3,43

Примечание: Параметры исследуемой группы и критерий Стьюдента в сравнении с нормой: * - p< 0,05; ** - p < 0,01; ***  - p<0,001.

При сравнении показателей ЭПС в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах статистически значимых различий нами не было отмечено. В то же время отмечалась тенденция к увеличению показателей суммарных значений зубцов R, Т и положительных значений зубца Т (Σ +Т) и снижение показателей Σ ST, Σ -ST и Σ -Т (табл. 1, 2).

Таблица 2. Показатели ЭПС у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в динамике по сравнению с контрольной группой

1. Показатели	Контрольная группа	Обследование в предоперационном периоде	Критерий t	Обследование в раннем послеоперационном периоде	1. Критерий t	Обследование в отдаленном послеоперационном периоде	Критерий t
Σ Q	-70,1 ±28,3	-113,2 ±48,4***	-3,85	-99,3 ±41,6	0,06	-98,8 ±39,3*	-2,21
Σ R	332,3 ±118,2	259,1 ±90,1**	-2,56	251,5 ±79,2	0,31	262,7 ±98,6*	-1,88
Σ S	-239,3 ±60,5	-219,4 ±52,9	1,28	-214,3 ±59,8	-0,31	-241,9 ±57,5	-0,12
Σ ST	14,6±9,7	7,6±15,2*	-1,97	2,9±7,8	1,36	-0,01±12,4**	-3,5
Σ -ST	-11,4 ±3,5	-16,4 ±8,1**	-2,83	-18,2±7,4	0,74	-19,4 ±7,4**	-3,44
Σ +ST	25,9± 10,6	24,3±15,2	-0,54	19,3±7,4	1,36	18,8 ±10,1*	-1,99
Σ T	43,5 ±23,1	34,5±24,4	-1,37	-4,7 ±22,1***	5,84	3,6 ±19,2***	-5,53
Σ -T	-32±14,9	-33,8±17,2	-0,4	-35,2±22,9	0,24	-32,9±14,2	-0,18
Σ +T	75,5 ±27,3	68,3±26,3	-0,98	30,5 ±20,3***	5,58	36,5 ±25,1***	-4,29

Показатель ΣQ имел тенденцию к снижению в послеоперационном периоде, однако изменения между исследуемыми группами достоверно не различались. По сравнению с контрольной группой ΣQ более достоверно различалась в предоперационном периоде (р<0,001), и к проведению заключительного обследования различия не были столь значимы.

Суммарные значения зубца R имели тенденцию к снижению в раннем послеоперационном периоде с последующим нарастанием в отдаленном послеоперационном периоде, однако достоверной разницы между показателями не было отмечено. С высокой степенью достоверности показатель ΣR различался с контрольной группой в предоперационном периоде (р<0,01). В среднем, через 2 месяца после оперативного лечения показатель ΣR достоверно отличался от нормы (p<0,05). Подобные изменения зубца R находят отражение в динамике фракции выброса в послеоперационном периоде и, по-видимому, связаны с реперфузией и развитием синдрома «оглушения» миокарда [10, 11].

Показатель ΣS достоверно не изменялся в течение всего периода наблюдения. Достоверных различий с контрольной группой на каждом этапе обследования у данного показателя не отмечено. Суммарный показатель сегмента ST имел тенденцию к снижению в течение всего послеоперационного периода, и к проведению заключительного обследования статистически достоверная разница с контрольной группой сохранялась. Суммарные положительные значения сегмента ST (Σ +ST) в послеоперационном периоде имели тенденцию к постепенному статистически недостоверному снижению, и во время проведения заключительного обследования достоверные различия с показателями контрольной группы сохранялись (р<0,05, рис.1).

Рис.1.  Динамические изменения суммарных значений сегмента ST

Наиболее статистически значимые изменения мы наблюдали при анализе зубца Т. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение суммарных амплитудных значений (р<0,001). В отдаленном послеоперационном периоде показатель ΣТ имел тенденцию к повышению, но статистически достоверные отличия с контрольной группой сохранялись. Достоверных различий данного показателя с контрольной группой не было отмечено. Суммарный показатель зубца Т (ΣТ) достоверно снизился в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде отмечена статистически значимая разница с показателями контрольной группы (рис. 2).

Рис. 2. Динамические изменения суммарных значений зубца Т

Обсуждение

Всем больным с мультисосудистым поражением коронарных артерий была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда - коронарное шунтирование и обследование ЭПС 3-кратно. Показатель ΣQ имел тенденцию к снижению в послеоперационном периоде, однако изменения между исследуемыми группами достоверно не различались. По сравнению с контрольной группой ΣQ наиболее достоверно различалась в предоперационном периоде (р<0,001), а к проведению заключительного обследования различия не были столь значимы (р<0,05).

Суммарные значения зубца R имели тенденцию к снижению в раннем послеоперационном периоде с последующим нарастанием в отдаленном послеоперационном периоде, при этом достоверной разницы между показателями не было отмечено. С высокой степенью достоверности показатель ΣR различался с контрольной группой в предоперационном периоде (р<0,01). В среднем через 2 месяца после оперативного лечения показатель ΣR достоверно отличался от нормы (p<0,05). Подобные изменения зубца R ассоциируются с динамикой фракции выброса в послеоперационном периоде и, по-видимому, связаны с реперфузией и развитием синдрома «оглушения» миокарда [6, 11].

Наиболее статистически значимые изменения наблюдались при анализе зубца Т. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение его суммарных амплитудных значений (р<0,001). В отдаленном послеоперационном периоде показатель ΣТ имел тенденцию к повышению, но статистически достоверные отличия с контрольной группой сохранялись. Суммарный показатель зубца Т (ΣТ) достоверно снизился в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде отмечена статистически значимая разница с показателями контрольной группы. Данные изменения зубца Т связаны с нарушением биохимических и электрических процессов в миокарде вследствие развития кардиального реперфузинного синдрома в послеоперационном периоде [2, 7, 13, 15]. В отдаленном послеоперационном периоде отмечена тенденция к повышению суммарных значений зубца Т, что, по-видимому, связано с замедленным восстановлением биохимических и электрофизиологических изменений в миокарде после операции коронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода картирования поверхности сердца позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ишемической болезни сердца у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при определении показаний к хирургическому лечению.
2. Существуют закономерности изменений электрического поля сердца в послеоперационном периоде у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, объясняющиеся развитием реперфузионного синдрома. Для развития реперфузионного синдрома после хирургической реваскуляризации миокарда характерно снижение показателей ΣR, ΣT, Σ+T и увеличение показателя Σ-Т, а в группе коронарного шунтирования дополнительно -снижение показателей ΣST и Σ+ST.

Рецензенты:

• Зулкарнеев Рустем Халитович, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.
• Кильдибекова Раушания Насгутдиновна,  д.м.н., профессор кафедры мобилизационной подготовки Башкирского государственного медицинского университета , г. Уфа.