Введение. В индустриально развитых странах вирус гепатита С является причиной развития у 70 % больных хронического гепатита, противовирусное лечение оказывается не всегда  эффективно [3,4]. В патогенезе хронического вирусного гепатита С (ХГС) и прогрессировании его в цирроз печени большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов  непосредственно вирусом и развития эндотелиальной  дисфункции (ЭД) [1]. При воздействии вируса на эндотелий синусоидов печени способность эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы уменьшается, тогда, как образование сосудосуживающих факторов увеличивается, снижается барьерная функция эндотелия и повышается его проницаемость для провоспалительных цитокинов, нарушается биодоступность оксида азота (nitric oxide, NO) как одного из факторов противовирусной защиты. При тяжелом поражении эндотелия нарушается его целостность и в интиме появляются участки, лишенные эндотелиальной выстилки. Процессы прогрессирования поражения печени, в частности, неоангиогенез и фиброз в печени, в свою очередь, связаны с функциональной состоятельностью эндотелия [8]. Таким образом, эндотелий играет ключевую роль в патогенезе вирусных поражений печени.

Среди прямых лабораторных маркеров фиброза печени большой информативностью обладает гиалуроновая кислота (ГК) [7]. Непрямой рутинный тест - соотношение аспарарагиновая трансаминаза / аланиновая трансаминаза (АСТ/АЛТ) более 1 предполагает наличие цирроза. При инфекции вирусом гепатита С  соотношение более 1 имеет 100 % специфичность как позитивный предиктор для дифференциации пациентов с циррозом и без цирроза печени, чувствительность составляет 53,2 %, специфичность соотношения АСТ/АЛТ как негативного предиктора - 80,7 %. Хотя при алкогольной болезни печени еще до развития цирроза соотношение АСТ/АЛТ >1 [5]. Уровень вирусной нагрузки (ВН) является тестом оценки прогноза и мониторинга эффективности противовирусной терапии. О влиянии уровня ВН на прогнозирование течения заболевания существуют противоположные мнения, в некоторых исследованиях выявлено, что более высокий уровень виремии коррелирует с более серьезным повреждением печени [6].

Взаимосвязь маркеров ЭД и фиброза печени с уровнем ВН при ХГС практически не изучена.

Цель исследования - оценить взаимосвязи маркеров состояния эндотелия, фиброза печени и уровня вирусемии у больных с ХГС.

Материалы и методы. Обследовано 40 пациентов с ХГС в фазе реактивации, мужчин было 58 %, женщин - 42 %.  Критерии исключения - заболевания и состояния, сопровождающиеся выраженной ЭД: сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия, аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания, беременность. Средний возраст больных ХГС составил 38,8±14,5 лет. Контрольная группа состояла из 15 практически здоровых лиц, не имеющих в анамнезе заболеваний печени, возраст - 32,8±8,3 года.

Помимо общеклинического и инструментального обследования (УЗИ), определения серологических маркеров ХГС (анти - HCV Jg G и М), проведено исследование уровня ВН методом ПЦР in real time (HCV - РНК) у 28 больных (Rotor Gene, Австралия).  По генотипам вируса пациенты в группе больных ХГС распределились следующим образом: 50 % пациентов имели 1b генотип HCV, у 17 % больных - 3а генотип, 11 % больных имели сочетание 1а и 1b генотипа, у 11 % пациентов - сочетание 1b и 3а генотипов, у 11 % - 2 генотип. Изучались тесты оценки функционального состояния эндотелия в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА): общий NO (SYSTEMS, США), эндотелин-1 (endothelin-1, Et-1) (BIOMEDICA CRUPPE, США), васкулоэндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) (Вектор-Бест, г. Новосибирск). Проводили подсчет количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в плазме крови по методу Hladovec, 1978 г. [2]. Определяли ГК в сыворотке крови с помощью набора ВСМ Diagnostics (США) методом ИФА.       

Результаты обработаны при помощи пакета программ Statistica 6.0 Microsoft и Office Excell 2003. Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с применением t-критерия Стъюдента. Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее арифметическое (М) ± одно среднее квадратичное стандартное отклонение (σ). Для корреляционного анализа применялся расчет средних величин показателей корреляционных отношений для количественных признаков по Пирсону (r). Связь между показателями оценивалась как сильная при r > 0,7, средней силы - при r от 0,3 до 0,7, слабая - при r < 0,3. Различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение. У обследованных пациентов были выявлены признаки поражения эндотелия по всем исследованным маркерам. Лабораторные показатели функционального состояния эндотелия и маркеров фиброза при ХГС представлены в таблице №1. При ХГС выявлено снижение по сравнению со здоровыми концентрации в крови высокоспецифичного маркера эндотелиальной дисфункции - NO (р=0,001), увеличение Et-1 (р<0,001), что указывает на дисбаланс вазоактивных соединений и нарушение кровообращения в печени. Повышены показатели ДЭЦ (р<0,001) и VEGF  (р=0,01), относящиеся собственно к маркерам повреждения эндотелия, что свидетельствует о слущивании эндотелиоцитов и неоангиогенезе, активатором которого является VEGF.

Таблица 1 Маркеры функционального состояния эндотелия и фиброза печени у больных ХГС

Показатели	Контрольная группа (n=15)	ХГС (n=40)	p
NO, мкмоль/л	29,43±3,34	18,7 ± 3,02	0,001
Et-1, фмоль/л	0,3±0,13	0,62±0,20	<0,001
ДЭЦ, 104/л	3,02±1,21	7,3 ± 4,0	<0,001
VEGF, пг/мл	158,7±72,8	249,5±94,5	0,01
ГК, нг/мл	17,8±17,0	70,38±52,8	0,02
АСТ/АЛТ	0,8±0,12	0,83±0,4	0,1

Примечание: р - значимость различий в сравниваемых группах.  

Между исследованными маркерами ЭД:  NO, Et-1, VEGF и ДЭЦ выявлены достоверные взаимосвязи, что свидетельствует о системном повреждении эндотелия при ХГС (табл. 2).

  Таблица 2 Взаимосвязи маркеров ЭД при ХГС

Исследуемые показатели	ХГС (n=40)
	r	p
NO и Et-1	- 0,91	0,00001
NO и ДЭЦ	- 0,57	0,003
Et-1 и ДЭЦ	0,76	0,00004
ДЭЦ и VEGF	0,61	0,015

Примечание: r - взаимосвязь показателей в группе больных ХГС; р - значимость корреляции показателей.

Таким образом, при ХГС дисфункция и поражение эндотелия являются облигатным компонентом патогенеза вирусного поражения печени.

Показатели фиброза демонстрировали следующие изменения: концентрация ГК была достоверно повышена  при ХГС (р=0,02), коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) при ХГС не отличался от группы контроля (табл. 1). ГК является прямым высокоспецифичным маркером фиброза печени, в группе больных она повышена в среднем в 4 раза, что свидетельствует об активации фиброза при ХГС, рутинный тест    - соотношение АСТ/АЛТ оказался менее чувствительным маркером фиброза. У ряда пациентов с ХГС соотношение АСТ/АЛТ было выше 1, но в этих случаях нельзя исключить дополнительное, помимо вируса, влияние алкоголя на гепатоциты, так как почти 40 % пациентов употребляли спиртные напитки.

Уровень ВН у больных в 76 % был высокий и составил в среднем 8,9±2,06 *10⁶  копий/мл (М±m), Ме - 5,3, min - 1, max - 45. У 24% ВН была низкой: от 1 до 2*10⁶  копий/мл. При проведении корреляционного анализа  уровня ВН, маркеров функционального состояния эндотелия и фиброза печени выявлены следующие взаимосвязи показателей (табл. 3). Вирусемия достоверно коррелировала с показателями повреждения эндотелия, то есть, чем выше уровень ВН, тем больше десквамация эндотелия (р=0,045) и выработка VEGF (р=0,001), который в свою очередь запускает процессы неоангиогенеза и способствует перестройке сосудистой архитектоники печени. Взаимосвязей показателей NO и Et-1 с ВН выявить не удалось.     

Таблица 3 Взаимосвязь уровня ВН, показателей функционального состояния эндотелия и маркеров фиброза печени при ХГС

Показатели	ХГС (n=24)
	r	p
ВН и NO	-0,29	0,2
ВН и Et-1	0,34	0,3
ВН и ДЭЦ	0,6	0,045
ВН и VEGF	0,9	0,001
ВН и ГК	0,99	0,0015
ВН и АСТ/АЛТ	0,93	0,007
ГК и NO	-0,85	0,01
ГК и Et-1	0,74	0,02
ГК и VEGF	0,5	0,01
АСТ/АЛТ и NO	0,44	0,03
АСТ/АЛТ и Et-1	0,9	0,004
АСТ/АЛТ и ДЭЦ	0,88	0,001
АСТ/АЛТ и VEGF	0,4	0,02

Примечание: r - взаимосвязь показателей; р - значимость корреляции показателей.

Выявлены сильные взаимосвязи между вирусемией и маркерами фиброза печени: уровень ВН достоверно корррелирует с ГК (р=0,0015) и соотношением АСТ/АЛТ (р=0,007). Таким образом, чем выше вирусная нагрузка, тем активнее запускаются процессы выработки рубцовой соединительной ткани в печени. Поражение эндотелия в этом процессе играет непосредственное участие, прежде всего, через Et-1, который активирует звездчатые клетки печени, вырабатывающие грубую соединительную ткань. Это подтверждается и достоверными взаимосвязями между маркерами фиброза и поражения эндотелия: отрицательной корреляцией ГК и NO и положительными взаимосвязями ГК с Et-1, VEGF. Аналогичные достоверные корреляции выявлены и при изучении взаимосвязей отношения АСТ/АЛТ и NO, Et-1, ДЭЦ, VEGF. Таким образом, поражение эндотелия при ХГС непосредственно участвует в патогенезе ХГС и прогрессировании поражения печени в виде развития фиброза при инфекции вирусом гепатита С.

 Выводы

1. У больных ХГС имеет место дисфункция и повреждение эндотелия, что характеризуется снижением NO, повышением Et-1, ДЭЦ, VEGF, при этом маркеры ЭД тесно взаимосвязаны между собой.
2. Показатели поражения эндотелия у пациентов с ХГС коррелируют с выраженностью фиброза в печени по концентрации ГК и соотношению АСТ/АЛТ.
3. Степень повреждения эндотелия и фиброза печени при ХГС взаимосвязана с уровнем вирусемии.

Рецензенты:

• Устинова О.Ю.,  д.м.н., профессор кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности Пермского государственного национального исследовательского университета, г. Пермь.
• Гейн С.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории биохимии развития микроорганизмов Института экологии и генетики микроорганизмов УРО РАН,  г. Пермь.