Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Грыжа Морганьи (синоним: грыжа Морганьи – Ларрея) представляет собой редкую форму врожденной диафрагмальной грыжи, характеризующуюся выхождением органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в переднем ретростернальном отделе диафрагмы (треугольник Морганьи, или грудино-реберный треугольник Ларрея). Впервые патология была описана итальянским анатомом Джованни Баттиста Морганьи в 1769 г. в его фундаментальном труде *De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis* («О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом») [1, 2]. Впоследствии военный хирург Д.Ж. Ларрей также внес вклад в изучение анатомии данной области, в связи с чем в литературе (особенно франко- и русскоязычной) часто используется термин «грыжа Морганьи – Ларрея».

Грыжа Морганьи является самой редкой из врожденных диафрагмальных грыж, составляя, по данным различных авторов, от 2до 5% всех случаев диафрагмальных грыж. Исследование С.А. Плаксина с соавт. показывает, что среди пациентов с диафрагмальными грыжами патология Морганьи – Ларрея может встречаться в 26% случаев, однако у половины из них она обнаруживается случайно [3]. В подавляющем большинстве случаев (до 90–91%) грыжа локализуется справа, что объясняется защитным действием перикарда, укрепляющего левую половину диафрагмы. Левосторонние грыжи встречаются в 2–8% случаев, билатеральные – в 4–8%. Хотя дефект является врожденным, более чем у 50% пациентов он может долго оставаться бессимптомным и диагностироваться случайно во взрослом возрасте [4, 5].

В грыжевой мешок (который имеется более чем в 90% случаев) чаще всего выходят большой сальник (до 74% случаев) и поперечная ободочная кишка (от 54до 72% случаев). Реже в грыжевом содержимом обнаруживаются тонкая кишка, желудок или печень [6].

Клинические проявления вариабельны и зависят от возраста пациента и содержимого грыжи. У новорожденных и детей грыжа может проявляться респираторным дистресс-синдромом и тахипноэ, однако наиболее частыми симптомами являются рецидивирующие инфекции грудной клетки и задержка физического развития [7, 8]. У взрослых симптомы часто неспецифичны и могут включать боль в груди или животе, одышку (особенно при нагрузке), а также диспепсические явления. M.C. Young с соавт. (2019) в своем исследовании отмечали, что у 35,7% пациентов наблюдается одышка при нагрузке, а у 28,6% – диспепсия и запоры. Манифестация симптомов у взрослых часто связана с состояниями, повышающими внутрибрюшное давление: ожирение, травма, беременность, хронические запоры или физическое перенапряжение [9].

Диагноз подтверждается инструментальными методами. Рентгенография грудной клетки позволяет заподозрить диагноз в 71% случаев: в передне-задней проекции визуализируется округлое затемнение в правом кардиодиафрагмальном углу, а в боковой – ретростернально. Компьютерная томография являетсянаиболее информативным неинвазивным лучевым методом диагностики, позволяя точно определить содержимое грыжи и размеры дефекта. Ирригоскопия может выявить характерный подъем поперечной ободочной кишки в средостение.

Оперативное лечение рекомендуется всем пациентам из-за риска ущемления и странгуляции. Выбор доступа и метода пластики дискутируется. Трансторакальный доступ используется редко, предпочтителен при правосторонних грыжах с плотным сращением органов в плевральной полости. Трансабдоминальный доступ (лапаротомия или лапароскопия) является предпочтительным, так как позволяет оценить состояние обеих половин диафрагмы и устранить сопутствующую патологию.

В последние десятилетия растет число минимально инвазивных вмешательств. По данным систематического обзора Z. Sanford (2018), лапароскопический подход у взрослых в настоящий момент составляет около 42%. Применение роботической хирургии демонстрирует безопасность и эффективность, а также тенденцию к сокращению койко-дня [10].

Дискуссионными остаются вопросы о необходимости иссечения грыжевого мешка: одни авторы рекомендуют его иссекать для профилактики рецидива, другие – оставлять, чтобы избежать повреждения структур средостения [11]. Пластика дефекта может выполняться местными тканями (аутопластика) или с использованием синтетических сетчатых имплантов (аллопластика), причем применение сетки чаще рекомендуется при больших дефектах (более 20–30см²) [12].

Цель исследования – описание двух клинических случаев хирургического лечения грыжи Морганьи – Ларрея больших размеров разными доступами и обсуждение выбора хирургической тактики по данным литературы.

Материал и методы исследования

Всем пациентам с целью оценки функции внешнего дыхания и состояния сердечно-сосудистой системы выполнены спирография и эхокардиография, при этом клинически значимых изменений не выявлено.С учетом объективных данных и результатов проведенного обследования на дооперационном этапепротивопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Показанием к операции являлись наличие симптомов, влияющих на качество жизни пациентов, и высокий риск развития осложнений.

Перед операцией, для уточнения объема и характерасмещаемых структур (сальник, кишечник), а также для выявления размеров дефекта щели Морганьи, проводилась компьютерная томография органов грудной клетки. В условиях стационара проводилось рентгеноскопическое исследование с контрастированием пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки (пассаж).

В качестве примеров предоставляются наиболее показательные случаи.

Получено информированное согласие пациентов на публикацию материалов при полном обезличивании данных и изображений.

Одобрение локального этического комитета для описания клинического случая в данном случае не требовалось.

Первой пациентке в качестве доступа выбрана лапаротомия, так как предполагался выраженный спаечный процесс при наличии грыжи больших размеров, что может быть обусловлено длительностью существования патологии и отсутствием четкой связи с причинами возникновения патологии. При этом лапароскопия технически небезопасна и увеличит риск ятрогенных повреждений, а время наложения пневмоперитонеума и предполагаемый энтеролиз критически задержит хирургическое пособие.

Второму пациенту выбрана лапароскопия, поскольку известна причина появления грыжи, сроки ее существования и отсутствие выраженной клинической картины заболевания. Лапароскопический доступ в данном случае обеспечивает меньшую травматичность, лучший косметический эффект, значительно более короткий восстановительный период и снижение риска послеоперационных грыж, что предпочтительно при отсутствии противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума.

Обе операции прошли без осложнений, с минимальной кровопотерей (до 20 мл) и сопоставимой длительностью операций (65 и 90 мин). Однако лапаротомия у первой пациентки предсказуемо сопровождалась более длительным болевым синдромом (5–6 vs 2–3 суток). Боль оценивали по визуально-аналоговой шкале через 1,5 и 24 ч после операции, интенсивность боли составила 6–8 ед. в первом случае против 4–6 ед. во втором. Активизация пациента в первом случае осуществлена на 3-и сутки, во втором спустя 12 ч, что обуславливало и увеличение койко-дня (9 vs 8). Лапароскопия у второго пациента обеспечила преимущества за счет малой травматичности, но не повлияла на исход и безопасность лечения.

Описание клинического случая №1

Пациентка К., 65 лет, обратилась с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодические боли в груди. Из анамнеза известно, что больной себя считает в течение 4–5 лет. Патология органов грудной клетки выявлена при флюорографическом и рентгенологическом исследовании, выполненном амбулаторно. В 2021 г. выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, которая выявила наличие грыжи Морганьи размерами 110*100мм. За медицинской помощью пациентка не обращалась. Постепенно симптомы усиливались и стали беспокоить особенно часто. Около 6 месяцев назад больная находилась на лечении в стационаре города с хронической толстокишечной непроходимостью, причиной которой стала грыжа Морганьи с вовлечением поперечно-ободочной кишки.

При поступлении выполнена компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей, по результатам которой выявлено образование жировой плотности в базальных отделах правого гемиторакса с подтягиванием петли ободочной кишки и наличием в правых отделах ободочной кишки единичных мелких уровней, с ровными контурами, размерами 120*110*95мм, с наличием дефекта в передних отделах диафрагмы протяженностью до 32мм. Легочный рисунок нижней доли правого легкого неравномерно сгущен с наличием интерстициальных изменений и уплотнениями по типу «матового стекла», преимущественно в 9 и 10 сегментах, что говорит о постоянной компрессии доли легкого (рис.1 и 2).

По данным рентгеноскопического исследования всех отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием выявленосмещение поперечно-ободочного отдела толстой кишки в правую плевральную полость.

Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки до операции.

Примечание: снимок в ходе данного исследования

Рис.2.Компьютерная томография органов грудной клетки до операции.

Примечание: снимок в ходе данного исследования

В ходе операции выполнена верхнесрединная лапаротомия. Выявлено, что через расширенную (до 5*3см) щель Морганьи весь большой сальник с предбрюшинным жиром (общим весом до 3 кг) и участок печеночного угла ободочной кишки (8–10см) пролабируют в переднее средостение, оттесняя кверху нижнюю долю легкого, вправо – сердце. Стоит отметить наличие множественных спаек, что потребовало продолжительного энтеролиза. Вышеописанные органы низведены в брюшную полость. Осмотрен участок кишки, изменений не выявлено. Выполнена резекция большого сальника и предбрюшинного жира.

Описание клинического случая №2

Пациент П., 42 лет, предъявлял жалобы на периодически беспокоящую изжогу, тяжесть в грудной клетке справа, вздутие живота.

Из анамнеза известно, что больным себя считает в течение нескольких месяцев. Ранее перенес травму груди (работает автомехаником, при работах по ремонту был придавлен передней частью автомобиля около 5–6 лет назад). Патология органов грудной клетки выявлена при флюорографическом и рентгенологическом исследовании, выполненном амбулаторно. Постепенно симптомы усиливались, что заставило обратиться за медицинской помощью.

При поступлении выполнена компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей, по результатам которой выявлено, что в передней части диафрагмы, больше справа, определяется обширный грыжевой дефект, размерами до 110*60мм с пролабированием в грудную клетку перитонеальной клетчатки и петель кишечника, пищеводное отверстие диафрагмы не расширено (рис.3).

Рис.3. Компьютерная томография органов грудной клетки до операции.

Примечание: снимки в ходе данного исследования

По данным рентгеноскопического исследования всех отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием выявлено, что справа, парамедиастинально, понижена прозрачность легочной ткани за счет малоконтрастного образования овальной формы, размерами 134*112мм с ровными четко очерченными границами и однородной структурой. При исследовании через 24 ч после приема контраста заполнены все отделы толстой кишки, при этом поперечно-ободочный отделсмещен в грыжевой мешок в правой плевральной полости (рис.4).

Рис.4. Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием до операции.

Примечание: снимок в ходе данного исследования

Пациенту выполнена лапароскопия. Осуществлена визуализация брюшной полости. Выявлено, что через расширенную (до 9*6см) щель Морганьи весь большой сальник с предбрюшинным жиром и участок печеночного угла ободочной кишки (до 10см) пролабировали в переднее средостение, оттесняя кверху нижнюю долю легкого, вправо – сердце. Вышеописанные органы низведены в брюшную полость (рис.5). Грыжевой мешок иссечен (рис.6). Щель Морганьи ушита узловыми швами с формированием дупликатуры диафрагмы (рис.7).

Рис.5. Низведение содержимого грыжевого мешка (фото авторов)

Рис.6. Иссечение грыжевого мешка (фото авторов)

Рис.7. Ушивание щели Морганьи (фото авторов)

Анестезиологическое обеспечениев обоих случаях было выполнено в виде комбинации продленной сегментарной эпидуральной анестезии (ThIII-ThIV) и общей ингаляционной анестезии севофлураном. Мониторинг включал контроль газов крови и микроциркуляции. В ходе вмешательства искусственная вентиляция легких проводилась в режиме нормовентиляции через двухпросветную трубку. Операция и анестезия прошли без критических инцидентов. После экстубации пациентов переводили в отделение реанимации для проведения дальнейших мероприятий лечебно-диагностического характера.

Представленныенаблюдения схожи характером патологии, общими размерами и расположением грыжевого мешка, а также его содержимым. Но отличаются способом оперативного вмешательства.

Впослеоперационном периоде пациентампроводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка с контрастированием через 24 ч после оперативного вмешательства (рис.8).

Рис.8. Рентгеноскопия органов грудной клетки, пищевода и желудка после операции первого (А), второго (Б) пациентов.

Примечание: снимки в ходе данного исследования

Больные выписаны в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению в амбулаторных условиях.

При контрольных осмотрах через 1 и 3 месяца после операции состояние пациентов оценивается как удовлетворительное. Данные клинического и рентгенологического обследования не выявили патологических изменений со стороны органов грудной клетки, пищевода и желудка. Ограничений в физической активности нет. Пациенты отмечают улучшение качества жизни.

Результаты исследования и их обсуждение

Хотя грыжи Морганьи – Ларрея являются доброкачественными по своей сути, их наличие нередко служит прямым показанием к оперативному лечению. Это связано с высоким риском серьезных осложнений, включающих ущемление грыжи с развитием острой толстокишечной непроходимости, перитонита; заворот желудка, компрессия легкого и сердца, рецидивирующие пневмонии и их последствия. Тактика хирургического лечения определяется в первую очередь размерами грыжевого мешка, характером и объемом вовлеченных органов и техническими возможностями клиники. В арсенале современной хирургии присутствуют как традиционные открытые доступы (лапаротомия), так и малоинвазивные методики – лапароскопические вмешательства [13, 14].

​Открытые хирургические вмешательства при грыжах Морганьи сохраняют статус «золотого стандарта» в сложных клинических ситуациях. Преимуществами данных операций являются максимальная визуализация анатомической области и облегченный контроль за гемостазом. Однако подобные методики отличаются значительно более высокой травматичностью, что сопряжено с развитием интенсивного болевого синдрома в послеоперационном периоде и существенным увеличением сроков реабилитации пациента [15].

Малоинвазивные подходы (торако- и лапароскопия) сегодня рассматриваются как прогрессивная альтернатива открытым операциям. Доступ осуществляется через 3–4 мини-порта (5–10мм), что обеспечивает минимальное повреждение тканей. Применение 30° оптики, ультразвуковых диссекторов и биполярной коагуляции значительно повышает точность и безопасность вмешательства.

Ключевым преимуществом лапароскопии при грыжах Морганьи – Ларрея является ее малая инвазивность, что обеспечивает значительно более быстрое восстановление пациентов по сравнению с открытой операцией. Хирургическое вмешательство длится меньше, а пребывание в стационаре сокращается в среднем на 1–3 дня.

Частота осложнений при данном методе остается крайне низкой и не имеет клинически значимого распространения, а в ряде проспективных наблюдений осложнения не регистрировались вовсе [16]. Частота рецидивов также остается низкой и сопоставима с открытой хирургией. Лапароскопия обеспечивает лучший косметический результат за счет использования мини-доступов (проколов и разрезов до двух сантиметров).

Несмотря на общую безопасность и низкий профиль осложнений, лапароскопия, как и любое оперативное вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно быть осведомленным о спектре возможных осложнений, которые варьируют от незначительных до редких, но серьезных.

Спектр осложнений может включать плевральные осложнения, которые являются наиболее частыми и могут потребовать дренирования плевральной полости, а также редкие, но серьезные осложнения, например описанный в литературе единичный случай развития тампонады сердца после лапароскопической пластики, причиной которого стало повреждение правого желудочка фиксатором, что подчеркивает важность прецизионной техники фиксации сетки или швов вблизи сердца.

​Оптимальная хирургическая стратегия определяется индивидуально для каждого пациента. Предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим подходам, однако их применение должно быть взвешенным с учетом всех клинических данных, анатомии патологии и ресурсов медицинского центра.

Заключение

Анализ клинической практики демонстрирует множество примеров успешного устранения грыжи Морганьи с применением разнообразных хирургических подходов. Данные современных исследований позволяют предполагать, что лапароскопические методики, обладая сопоставимой с открытыми операциями эффективностью, характеризуются существенно меньшей инвазивностью и травматизацией тканей. При этом выбор оптимальной стратегии лечения остается за хирургом и базируется на комплексной оценке индивидуальных особенностей пациента, характера патологии и оснащенности стационара. Высокие показатели эффективности в послеоперационном периоде подтверждают клиническую обоснованность применяемых техник.