У 7-15% больных портальной гипертензией (ПГ), осложненной развитием варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП),  уже первый эпизод кровотечения  приводит к летальному исходу. Эндоскопическое лечение ВРВП, как склерозирование, так и их лигирование, широко используются для остановки кровотечений при ПГ, а также для их первичной и вторичной профилактики [1, 4, 6, 7]. Эти методы лечения не приводит к снижению давления в системе воротной вены, поэтому срок их действия ограничен. В то же время,  у больных декомпенсированным циррозом печени  хирургические вмешательства на высоте кровотечения сопровождаются большим количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Цель исследования - оценить эффективность применения эндоскопического склерозирования и лигирования ВРВП у больных циррозом печени, осложненным ПГ, для  остановки  и профилактики повторных кровотечения.

Материалы и методы. За последние два года в Пермской Краевой клинической больнице (ПККБ) пролечено с применением эндоскопических методик 28 больных ПГ, осложненной кровотечением из ВРВП. Эндоскопическое склерозирование (ЭС) ВРВП было проведено 11 больным путем паравазального введения этанола. Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВП выполнено у 17 пациентов с использованием многоразового лигатора Multiband Ligator, (Belgium). За один сеанс накладывали 5-6 латексных колец. Результаты эндоскопического лечения оценивали по количеству рецидивов кровотечения в раннем и отдаленном периодах, проценту осложнений и летальных исходов.

Результаты исследования. Мужчин было 21, женщин - 7, их соотношение  составило 3:1. Возраст пациентов варьировал от 17 до 69 лет, в среднем - 53,67±15,01 года. У 27 (96%)  из них был диагностирован цирроз печени (ЦП): вирусной (11), алкогольной (10) или смешанной (вирусной+алкогольной)  этиологии (6).  Степень компенсации печеночных функций  по классификации Child-Pugh была определена как класс А - у 15 (55,5%), класс В -  у 6 (22,25%) и  класс С - также у 6 (22,25%). У одного обнаружена внепеченочная портальная гипертензия на фоне врожденной каверной трансформации воротной вены.

Почти половина больных (53,57%) была госпитализирована в экстренном порядке в тяжелом  или средней степени тяжести состоянии. Остальные (13)  поступили в плановом порядке через 1-2 месяца  после кровотечения из ВРВП, их состояние было расценено как удовлетворительное. Все пациенты перенесли от одного  до восьми  эпизодов кровотечения (в среднем 2,6 случая), которые были остановлены консервативным способом  или  с применением зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore, причем у 13 из них его устанавливали дважды, а у трех пациентов - трижды.

Большая часть больных (70%) в экстренном порядке поступила  в ПККБ из хирургических отделениях городских и районных больниц Пермского края уже с установленным зондом. При ФГС обнаружено ВРВП второй степени в половине случаев,  у другой половины - третьей степени. По результатам ультразвукового обследования расширение воротной вены до 15-17 мм найдено лишь в 41,7% случаев, а селезеночной  - до 9-19 мм в 73,1%.

Применение зонда-обтуратора и консервативного лечения позволило временно остановить кровотечение из ВРВП у всех больных ПГ.

Учитывая высокий риск раннего рецидива кровотечения, постгеморрагическую анемию  и низкие функциональные резервы печени  шести больным выполнено ЭС и  девяти - ЭЛ через 1-6 суток после кровотечения и стабилизации состояния. Двум больным  ЭС выполняли  дважды, а одному - трижды. В пяти случаях ЭЛ  проведено за один сеанс, троим пациентам процедуру повторяли дважды.

У двух пациентов после ЭС (16,66%) и ЭЛ (11,11%)  через 2-7 суток возникли рецидивы кровотечения. Попытка повторных эндоскопических вмешательств оказалась не эффективной. Им в экстренном порядке была выполнена азигопортальная разобщаюшая модифицированная операция Sugiura-Futagawa.  Других осложнений  ЭС не было. После ЭЛ у двоих пациентов отмечена гипертермия до 38оС в течение 1-2 суток.

По данным литературы, ЭС эффективна в 79%-92,9% при первичной остановке кровотечения и в 71% при рецидиве. Рецидив кровотечения в первые пять суток после склеротерапии возникает в 24%-26%, после лигирования - в 23,6% , а летальность - 9,4%-10% [1, 4, 7]. В то же время, на основании многоцентровых рандомизированных исследований было показано, что ЭС не снижает частоты первичного кровотечения из ВРВП и летальности при этом [6].  После ЭС в четверти случаев развиваются осложнения - некроз слизистой в месте введения склерозанта, медиастенит, кровотечение из ВРВП, эрозивный эзофагит, рубцовая деформация и стриктура пищевода, хроническая язва [2].

 Летальность  после ЭЛ, выполненного по экстренным показаниям, по нашим данным, составила 11,11%. Причиной неблагоприятного исхода послужил ранний рецидив кровотечения и прогрессирующая печеночная недостаточность. Повторная постановка зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и повторное ЭЛ были не эффективны.  При патологоанатомическом исследовании в нижней трети пищевода были обнаружены два глубоких язвенных дефекта слизистой в местах отторжения некротизированных лигированных ВРВП с признаками вторичного кровотечения и постгеморрагической анемии.

Эндоскопические вмешательства при ВРВП выполняли также и в плановом порядке: пяти было выполнено ЭС, 8 - ЭЛ.  Процедуры были эффективны во всех случаях, осложнений во время ее проведения  и в раннем послеоперационном периоде не отмечали. Летальных исходов не было. ЭЛ в настоящее признано «золотым стандартом первой линии» при кровотечениях портального генеза в виде самостоятельного метода или в комплексе с другими мини-инвазивными методами хирургической коррекции, особенно у пациентов  печеночно-клеточной недостаточностью класса В и С. Технически ЭЛ ВРВП  более сложная процедура, чем ЭС,  но дает лучшие результаты как в отношении остановки кровотечения, так и по количеству осложнений, повторных кровотечений и летальных исходов [9, 11, 12, 13].

После проведенного эндоскопического и консервативного лечения  27 пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии, при этом всем был рекомендован постоянный прием бета-адреноблокаторов. При изучении отдаленных результатов оказалось, что в течение года после ЭС рецидив ВРВП и кровотечения возник у всех пациентов в сроки от двух до 8 месяцев, в среднем - через 5+1,5 месяцев. После ЭЛ рецидив ВРВП также возник у всех больных,  хотя несколько позже, в среднем через 7+1,6 месяца, что сопоставимо с данными литературы. Повторное кровотечение возникло в половине случаев. По данным литературы, в течение месяца года после ЭЛ рецидив кровотечения диагностируют в 32% [8], в течение года - в 20%- 65,7%, а безрецидивный период колеблется от одного  до 13 месяцев, в среднем составляя 5 месяцев [3, 5, 10].

При выявлении рецидива ВРВП или прогрессировании их степени пациентам без кровотечения и низкими функциональными резервами печени, а также отказе пациентов от оперативного лечения (14) было продолжено эндоскопическое лечение - ЭЛ, а троим больным ЦП класса А для снижения давления в портальной системе был наложен дистальный спленоренальный анастомоз.

Остальные десяти с рецидивом ВРВП и кровотечения   в отдаленном периоде после эндоскопического лечения были оперированы после стабилизации состояния и проведения консервативного лечения. Им была выполнена модифицированная операция Sugiura-Futagawa. Послеоперационная летальность составила 34,4%.

Выводы:

1. Эндоскопические способы остановки повторных кровотечения из ВРВП, а также  вторичной их профилактики при циррозе печени класса В и С эффективны, мало травматичны, но дают временный эффект: более продолжительный после эндоскопического лигирования (7+1,6 месяцев) по сравнению с эндоскопическим паравазальным склерозированием этанолом (5+1,5 месяцев).

2. Пациентам с циррозом печени, осложненным ПГ, после кровотечений из ВРВП, остановленных эндоскопическими методами, необходимо  проводить фиброгастроскопию один раз в 3-4 месяца для своевременной диагностики рецидива ВРВП и  адекватного выбора  его лечения: повторного эндоскопического вмешательства, наложения спленоренального анастомоза или выполнения операции Sugiura-Futagawa.

Мухамальдеев И.С., д.м.н., зав. отд. Пермской краевой клинической  больницы, г. Пермь;
Черкасов В.А., д.м.н., профессор, Пермский государственный медицинский университет,        г. Пермь.