Проблема лечения язвенной болезни и ее осложнений является актуальной для современной хирургии. Распространенность язвенной болезни в РФ и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и оставляет 1,7-5%, а заболеваемость - 1,6-6,5 %, что связано с отсутствием полноценного лечения и профилактики рецидивов [12]. Высокой остается частота развития такого осложнения, как кровотечение. По данным отдельных авторов, частота развития желудочно-кишечных кровотечений достигает 60 на 100 тыс. населения [24, 13].

Ежегодно желудочно-кишечные кровотечения становятся причиной более 300 тыс. случаев госпитализации в США. В европейских странах от 48 до 144 пациентов на 100 тыс. населения обращаются в стационары с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Установлено, что желудочно-кишечные кровотечения значительно чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, а вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше, достигая 70-90% случаев [3, 21].

Наиболее частыми причинами развития острых язв у 63,5-69% больных являются декомпенсации сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность [7, 9, 11].

Нередко острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств [4, 6, 21]. Описаны случаи выявления эрозий и язв из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после незначительных по объему операции у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ [4, 17, 21]. Также до недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает кислотно-пептическая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки [8, 14]. Создание высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменило проблему [14, 18].

В то же время одним из основных факторов образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть причиной кровотечения, является инфекция Helicobacter pylori (HP) [1, 26]. В связи с этим в странах с высоким уровнем жизни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью [19, 21].

Несмотря на значительные успехи фармакотерапии в коррекции язвенной болезни, результаты лечения форм, осложненных кровотечением, нельзя признать удовлетворительными.

Достижения клинической хирургии эндоскопических методов диагностики и лечения анестезиологии и реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при данном осложнении, остающейся недопустимо высокой (по данным отдельных авторов - достигая 14%, увеличиваясь при рецидивах от 30 до 80%) [3, 5, 15, 16, 21].

Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений, является возникновение рецидива, послеоперационная летальность при котором достигает 50% [16]. Также одной из значимых причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях остается поздняя госпитализация больных [20, 21]. Общая летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 8-19% [9, 25].

На сегодняшний день ведущими инструментальными методами диагностики желудочно-кишечных кровотечений являются эзофагогастродуоденоскопия и проведение эндоскопического гемостаза [2, 3, 9, 10]. По данным отдельных авторов, эндоскопический гемостаз неэффективен у 15-20% больных [23].

Материалы и методы

Произведен анализ историй болезни пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г.

В указанный период были госпитализированы 53 пациента: в течение 2013 г. - 33 пациента и 20 - в 2014 г.

Результаты

Причинами кровотечений больных в 2013 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 27 человек; синдром Меллори-Вейса - 13 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 10 человек; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастомоза - 1 человек; рак пищевода - 1 человек; химический ожог пищевода, острая язва желудка, эрозивный эзофагит - 1 человек

Причиной кровотечений больных в 2014 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 10 человек; синдром Меллори-Вейса - 7 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 2 человека; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастамоза - 1 человек.

Всем больным с клиникой желудочно-кишечного кровотечения проводилась экстренная видеоэзофагогастродуоденоскопия, результаты которой представлены в таблицах (табл. 1-2).

Таблица 1

Результаты ВЭГДС больных в 2013 году согласно классификации J.Forrest

Критерии J.Forrest	Количество
Forrest Ia	-
Forrest Ib	3
Forrest IIa	6
Forrest IIb	34
Forrest IIc	9
Forrest III	1

Таблица 2

Результаты ВЭГДС больных в 2014 году согласно классификации J.Forrest

Критерии J.Forrest	Количество
Forrest Ia	-
Forrest Ib	2
Forrest IIa	2
Forrest IIb	6
Forrest IIc	10
Forrest III	-

Больным с эндоскопическими признаками кровотечения Forrest IB и IIA проводилась процедура эндоскопического гемостаза. Способы эндоскопического гемостаза представлены в таблицах 3-4.

Таблица 3

Способы эндоскопического гемостаза 2013 г.

Способы эндоскопического гемостаза	Количество больных, %
Инфильтрационный метод гемостаза	6
Аргоноплазменная коагуляция	2
Лигирование вен пищевода	1

Таблица 4

Способы эндоскопического гемостаза 2014 г.

Способы эндоскопического гемостаза	Количество больных, %
Наложение колец на вены пищевода	1
Аргоноплазменная коагуляция	2
Орошение аминокапроновой кислотой	1

Летальных исходов в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г. от желудочно-кишечного кровотечения зарегистрировано не было.

Всем больным проводилась гемостатическая, антисекреторная и инфузионная терапия. Проводимая антисекреторная терапия, являющаяся обязательным компонентом лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, включала в себя применение следующих лекарственных препаратов: нексиум у 53 больных, омепразол у 20 больных, фамотидин у 13 больных.

Противорецидивная антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы показала свою эффективность. Нами применялась следующая схема: нексиум в дозе 80 мг внутривенно в течение 30 мин, в последующем непрерывная инфузия 8 мг/ч в течение 72 ч с последующим переходом на таблетированные формы. Данная схема позволяла достичь устойчивого гемостаза и предупредить рецидив кровотечения.

Частота рецидивов на фоне проводимой консервативной терапии составила 1,16% (у 1 больного). Рецидив связан с отказом от проведения продолженной внутривенной инфузии препарата в течение 72 ч после проведения эндоскопического гемостаза. В результате на вторые сутки пациенту были выполнены лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Выводы

Результаты проведенного анализа показали, что основной причиной желудочно-кишечных кровотечений по-прежнему остается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и составляет не менее 50% случаев. В то же время отмечается рост количества кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

Проведение эндоскопического гемостаза целесообразно при активности кровотечений Форрест 2А и 1Б. Наиболее эффективным способом гемостаза является аргоноплазменная коагуляция.

Для предотвращения рецидива в течение первых трех суток после проведения эндоскопического гемостаза необходима продолженная инфузия препарата нексиум в течение 72 ч в дозировке 8 мг/ч.

Рецензенты:

Ситников В.А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;

Шкляев А.Е., д.м.н. профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.