Одной из основных проблем акушерства является плацентарная недостаточность - клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся задержкой роста и развития плода, его гипоксией, возникающими в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма [2]. Несмотря на успехи современного акушерства, частота плацентарной недостаточности и задержки роста плода достигает 45 %, перинатальная заболеваемость - 700 ‰, а смертность колеблется от 24 до 180 ‰ [3]. Данная патология является одной из наиболее частых причин нарушений адаптации новорожденных в неонатальном периоде и задержки психоматорного развития детей.

В последнее время в мировой литературе особое значение для развития сосудистой сети плаценты и ее нормального функционирования отводится факторам, стимулирующим пролиферацию эндотелиальных клеток. По мнению исследователей, на ранних этапах плацентации наблюдается преобладание не разветвляющегося ангиогенеза, затем сменяющегося процессами разветвляющегося ангиогенеза. Нарушение такого баланса приводит к нарушению нормального строения сосудистой сети плаценты, недостаточной оксигенации клеток плаценты [7].

Ангиогенез и становление маточно-плацентарного кровотока - ключевые события, необходимые для обеспечения основной функций плаценты - обмена кислородом между материнским организмом и растущим плодом. Факторы ангиогенеза начинают продуцироваться на ранних этапах роста плода, еще до начала процессов формирования плаценты и ремоделирования материнских сосудов [8].

Развития плацентарной недостаточности и задержки роста плода зависит от многих факторов, не изученных до конца. Несмотря на многочисленные исследования, во всем мире до сих пор нет единого мнения о причинах возникновения плацентарной недостаточности. Каждая отдельно взятая причина не может объяснить многообразие клинических проявлений, но многие выявляемые отклонения находят подтверждение в патогенезе происходящих изменений при плацентарной недостаточности и задержке роста плода [5].

В последние десятилетия приобретает большой интерес изучение роли гормона шишковидной железы мелатонина в регуляции репродуктивной функции человека вообще и его участия в регуляции времени наступления родов, родовой деятельности и развитии акушерской патологии, такой как фетоплацентарная недостаточность, адаптация плодов и новорожденных [4,10]. В исследовании Аржановой О.Н. и соавт. [1] выявлена экспрессия рецепторов мелатонина во всех структурных элементах ворсинчатого хориона. Авторы показали снижение экспрессии мелатонина в 2,1 раза у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и гестозом, что, учитывая ангиотропные и общерегуляторные эффекты действия мелатонина, связано с нарушением микроциркуляции, трофики и пролиферации клеточных элементов плаценты, которые являются морфологическим выражением патофизиологических механизмов развития плацентарной недостаточности [6,9].

Цель исследования: изучить роль нарушений ангиогенной и антиоксидантной систем в формировании плацентарной недостаточности и задержки роста плода.

Материалы и методы исследования

Для выполнения научной работы было обследовано 100 беременных. Ретроспективно все женщины были разделены на 2 клинические группы. В первую клиническую группу (контрольную) вошли 50 женщин с физиологическим течением беременности. Вторую клиническую группу составили 50 пациенток, у которых течение беременности осложнилось плацентарной недостаточностью с формированием задержки роста плода II-III степени по данным ультразвукового исследования.

При обследовании пациентов использовали общепринятые методы: сбор анамнеза, жалоб, осмотр, общелабораторные исследования, ультразвуковое и допплерометрическое исследование фетоплацентарной гемодинамики. При сборе анамнеза особое внимание уделяли наследственному и семейному анамнезу, наличию у женщин тяжелых соматических и эндокринных заболеваний, вредных привычек, профессиональных вредностей. Изучая акушерско-гинекологический анамнез, оценивали характер менструальной функции, наличие гинекологических заболеваний, паритет родов, количество предшествующих абортов и самоабортов, течение настоящей беременности.

Материалом для исследования служила сыворотка крови, взятая у беременных в первом периоде родов.

В сыворотке крови определяли уровень факторов роста: СЭФРА, фактора роста плаценты (ФРП), используя иммуноферментные наборы (Cytimmunesystems, США), трансформирующий фактор роста- β (ТРФβ) определяли иммуноферментными наборами R$Dsystems (США). Для определения содержания мелатонина и эндоглина (СВ 105) использовали тест системы Buhlman LaboratoriesAG (Швейцария). Расчет результатов проводили на фотометре SunriseTecan (Австрия).

Критериями исключения из данного исследования был возраст до 18 лет, наличие у пациенток экстрагенитальной патологии: сахарного диабета I и II типов, заболеваний сердца с явлениями декомпенсации, аномалиями развития органов малого таза.

Социальный, профессиональный, психологический и гинекологический статус при включении женщин в выборку не играл решающей роли. Клинические группы количественно сопоставимы.

Математический анализ данных выполняли с использованием описательной статистики, с помощью которых находились - оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25 %, 75 %). Статистическая значимость полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95 %. Обработка исходных признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 6.1 и EXCEL 2010, SPSS21.0, MegaStat, DeductorStudio Academic 5.3. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Вилкоксона для независимых групп с помощью пакета AtteStat 12.5.

Все пациенты при госпитализации подписывали информированное согласие на проведение обследования и лечения. Объем клинико-лабораторного обследования был одобрен Локальным Этическим Комитетом.

Результаты

Как видно из представленных в таблице 1 данных, при физиологическом и осложненном течении беременности уровень содержания мелатонина в сыворотке крови достоверно не отличался и составил 300,10 пг/мл (266,10-310,94) и 306,03 пг/мл (299,37-310,94) соответственно. Выявленный характер синтеза мелатонина, а, возможно, и нарушение чувствительности рецепторов мелатонина в периферических тканях могут являться причиной патологии течения беременности женщин во второй клинической группе.

Таблица 1

Уровень мелатонина (пг/мл) в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и у беременных с плацентарной недостаточностью

Показатель	Исследуемые группы
	I группа (n=50)	II группа (n=50)
	Медиана (1 и 3 квартиль)
Мелатонинпг/мл	300,10 (266,10-310,94)	306,03 (299,37-310,94)

С появлением учения о факторах роста, которые предопределяют будущие особенности развития плаценты, наметилось новое направление в изучении плацентарной недостаточности [10]. Интерес к изучению действия факторов роста обусловлен их активным участием в процессах плацентации, роста и развития плода.

При сравнительном изучении содержания СЭФРА в сыворотке крови пациенток клинических групп были установлены статистически значимые отличия (таб. 2). Так у беременных с физиологическим течением беременности этот показатель составил 4,7пг/мл (3,1-8,27). Сывороточная концентрация СЭФРА у пациенток основной группы составила 13,5пг/мл (8,0-18,54), что было в 3,9 раза выше уровня данного фактора роста в контрольной группе. Содержание ФРП в сыворотке крови у женщин II группы было равно 57,0 пг/мл (45,7-77), что было в 2,7 раза ниже данных, полученных в группе контроля. Полученные данные, касающиеся повышения уровня СЭФРА у женщин с ФПН и ЗРП, полностью вписываются в рамки теоретической платформы, разработанной в последние годы, что такой характер изменений СЭФРА имеет место при гипоксемии. Повышенная продукция этого фактора роста носит неспецифический характер и отражает нарушение процессов ангио- и васкулогенеза и реализуется в ФПН и ЗРП. При этом обнаружено также резкое снижение генерации ФРП, который в периферической крови является маркером внутриутробных процессов плацентации, становления и развития плацентарного кровообращения, а также функционирования фетоплацентарного комплекса. Поскольку ФРП выделяется клетками стенок сосудов, изменения в его содержании могут свидетельствовать о снижении эндотелиальной дисфункции.

Сравнительное изучение сывороточного содержания ТФР_βу беременных клинических групп позволило выявить особенности его секреции при осложненном и не осложненном течении беременности. Результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что при благоприятном течении беременности отмечается уровень ТФР_β, равный 781,80 пг/мл (592,20-889,50). Обращает на себя внимание и тот факт, что уровень ТФР_β в крови пациенток II группы составил 912,30 пг/мл (746,40-1273,80), что было в 1,2 раза выше концентрации контрольной группы женщин.

Если учесть важную роль ТФР_β в экспрессии гена СЭФРА, то становится понятным его высокое (по сравнению с физиологической беременностью) содержание в сыворотке крови, обусловливающее увеличение продукции СЭФРА. В то же время известно и доказано, что изменений в продукции ТФР_β не наблюдается только при развитии преэклампсии. Аналогичный характер изменений был выявлен при анализе содержания эндоглина в сыворотке крови. Что касается высокого уровня эндоглина (гиперэкспрессия), который является одним из рецепторов ТФР_β, то при этом развивается супрессия эффектов данного фактора роста. Последний в такой метаболической ситуации, очевидно, ингибирует NO-синтазу, снижая генерацию NO, а, следовательно, нарушается развитие сосудистой системы хориона. Так из данных, представленных в таблице 2, видно, что результаты, полученные в сыворотке крови во II группе женщин, статистически отличались от показателей в I группе, где результат эндоглина был в 1,6 раза выше контрольных данных.

Таблица 2

Уровень факторов роста (пг/мл) в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением беременности и у женщин с ПН

Факторы роста (мкмоль/л)	Исследуемые группы
	I (n=50)	II (n=50)
	Медиана (1 и 3 квартиль)
СЭФР	4,70 (3,10-8,27)	13,50 (8,00-18,54) *
ФРП	153,95 (97,59-185,64) ♦	57,00 (45,70-77,00)
ТФРβ	781,80 (592,20-889,50)	912,30 (746,40-1273,80) *
Эндоглин	18,15 (12,78-27,93) ♦	29,42 (23,32-30,60)

* - достоверность различий р<0,05 относительно данных контрольной группы;

♦ - достоверность различий р<0,05 между данными I и II группой с ПН.

Необходимо отметить, что полученные результаты исследования при осложнении гестационного процесса указывают на то, что патологическая экспрессия факторов роста в плаценте свидетельствует о тяжести процессов ишемии и гипоксии в системе «мать - плацента - плод» при плацентарной недостаточности и задержке роста плода. Резюмируя полученные результаты, можно с определенной уверенностью считать, что выявленные изменения, в частности, увеличение СЭФРА, обусловленного высоким уровнем ТФР_β1 и его гена. В то же время возросшее содержание эндоглина в этой ситуации снижающее функцию ТФР_β1, следствием чего является падение продукции NO (основного вазодилататора) в связи со снижением активности NOs. При этом на фоне особенно значимой продукции СЭФРА, выработка ФРП снижается. Представленная метаболическая взаимосвязь нарушений синтеза факторов роста являются маркерами развития ФПН и задержки роста плода. Вместе с тем изменение метаболизма плаценты (по данным результатов изученных биорегуляторов) на фоне внутриутробной гипоксии (высокий уровень СЭФРА и низкий ФРП) наблюдается физиологическая концентрация мелатонина. В данном случае протекторная роль этого гормона объясняется его способностью уменьшать образование активных форм кислорода путем активации таких антиоксидантных систем, как СОД и каталаза.

Для проведения корреляционного анализа был использован непараметрический анализ по Спирмену. Задачей данного фрагмента исследований явилось изучение закономерности изменений между биохимическими маркерами при физиологическом и осложненном течении беременности.

Обращает на себя внимание, что более высокий уровень ТФР_β, при относительно недостаточном уровне ФРП (r=-0,3) у пациенток обеих клинических групп. Данный результат еще раз позволяет сделать акцент в данной научной работе на тот факт, что ТФР_β играет ключевую роль при акушерских осложнениях. Исходно высокий уровень концентрации СЭФРА у пациенток основной группы отражает наличие длительной гипоксии, в результате чего определяется и низкое содержание в сыворотке крови ФРП (r=0,5). Накопленные ранее знания из анализа литературных данных убедительно доказали значимость факторов роста для формирования неоангиогенеза при физиологическом течении беременности. Убедительных доказательств корреляционных связей, участия других биохимических маркеров в формировании плацентарной недостаточности у беременных основной группы нами не было получено.

Заключение

Объединяя результаты собственных исследований с данными мировой литературы, можно утверждать, что основополагающими процессами физиологического течения беременности являются ангио- и васкулогенез. Выявленные изменения концентрации в сыворотке крови факторов роста и могут быть использованы в качестве ранних предикторов акушерских осложнений. Корреляционный анализ показал, что на начальном этапе выявляется высокая концентрация сосудисто-эндотелиального фактора роста при низком содержании фактора роста плаценты у пациенток с плацентарной недостаточностью.

Рецензенты:

Ермолова Н.В., д.м.н., заместитель директора по научной работе ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии», Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Друккер Н.А., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник медико-биологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии», Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.