Известно, что пролапс тазовых органов нередко сочетается с симптоматическим или «скрытым» недержанием мочи при напряжении, появление которого "new onset" после операции оказывает значительное отрицательное влияние на результаты оперативного лечения. По данным литературы до 80% пациенток с тазовым пролапсом после реконструктивной операции у женщин отметили появление клиники стресс недержания мочи, которым потребовалось дополнительное антистрессовое хирургическое пособие [4, 5]. Но еще W.H. Baker в 1888 году отмечал, что опущение передней стенки влагалища часто сопровождается недержанием мочи при напряжении [3].

Поэтому для улучшения функциональных результатов хирургического лечения тазового пролапса были предприняты исследования по изучению одномоментной хирургической тактики, устраняющей оба патологических состояния за одну операцию. Так, в исследовании OPUS (Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling trial) обосновывалась целесообразность симультанной операции по коррекции пролапса тазовых органов и наложении средне-уретрального слинга TVT® с профилактической целью, даже в случаях, когда перед операцией отсутствовали убедительные данные за недержание мочи [7, 8]. Однако, как позже указывалось в рекомендациях европейской ассоциации урологов, пациентка должна быть предупреждена о повышенном риске развития нежелательных явлений и осложнений после комбинированного хирургического пособия в сравнении с только реконструктивной операцией при пролапсе тазовых органов [6].

Таким образом, разработка алгоритма хирургической тактики при пролапсе тазовых органов и стресс-недержании мочи является актуальной задачей урологии и урогинекологии.

Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности запатентованных методов трансвагинальной реконструкции тазового дна, устраняющих, как пролапс тазовых органов, так и недержание мочи при напряжении, с использованием оригинальных сетчатых эндопротезов [1]. На основании ретроспективного изучения предоперационных результатов обследования и оценки эффективности комбинированных операций разработать и сформировать алгоритм хирургической тактики лечения пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи.

Материалы и методы

160 пациенток, которым были выполнены комбинированные операции с 2 модификациями антистрессового пособия, были разделены на две группы:

Первая группа состояла из 89 (55,6%) женщин, которым во время трансвагинальной реконструкции тазового дна передние рукава сетчатого имплантата трансобтураторно подводились под среднюю треть уретры.

Вторая группа включала 71 (44,4%) пациентку, у которых антистрессовый этап трансвагинальной реконструкции заключался в том, что свободный (передний) край Т-образного оригинального сетчатого имплантата подводился под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, затем фиксировался к лонно-уретральным связкам.

Показаниями для плановой операции являлись нарушения анатомии тазового дна III-IV стадий с клиническими проявлениями заболевания, приводящими к медицинской и социальной дезадаптации больных. Степень влагалищного пролапса устанавливали в соответствии с системой Baden—Walker [2].

Оценку симптомов нижних мочевых путей и качества жизни проводили с помощью анкеты SEAPI-QMM. Качество жизни до и после операции оценивается по 6 критериям: отлично – 0 баллов; хорошо – 1; удов­летво­ри­тельно - 2; сме­шанное чувство - 3; не­удовле­твори­тельно - 4; плохо - 5; ужасно - 6.

Для подтверждения симптоматической стресс инконтиненции проводился активный опрос на наличие соответствующих жалоб. С целью выявления скрытого недержания мочи при напряжении проводились кашлевые пробы при осмотре на кресле после вправления тупфером влагалищного пролапса или использовался прокладочный тест, который считался положительным при увеличении веса прокладки в два раза на фоне выполнения пациентками повседневных дел.

Положительный результат хирургического лечения по функциональному критерию оценивался как регресс симптомов нижних мочевых путей, в том числе по устранению или отсутствию недержания мочи при напряжении. Контрольные осмотры проводились через 3 и 12 месяцев после операции.

Результаты. Информация о характеристиках пациенток в обеих группах отражена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пациенток обеих групп по возрасту, длительности и стадии заболевания, оценки клинических симптомов.

Как видно из таблицы, пациентки обеих групп по возрасту, длительности заболевания, исходной сумме симптомов по анкете SEAPI-QMM и индексу качества жизни были статистически однотипными. Кроме того, отмечались однородные предоперационные данные симптоматического недержания мочи при напряжении, а также результатов на выявление скрытой формы стресс инконтиненции.

Сводные результаты хирургического лечения по анкете SEAPI-QMM у пациенток сравниваемых групп приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Оценка результатов хирургического лечения по анкете SEAPI-QMM

Примечание: над чертой - средние (95% ДИ), под чертой – медиана (квартили).

Достоверность полученных результатов была оценена путем дисперсионного анализа по Тьюки (см. таблицу 3).

Таблица 3

Значения р для множественных апостериорных сравнений методом Тьюки в ходе дисперсионного анализа.

Проведенная оценка эффективности хирургического лечения пролапса тазовых органов III-IV стадии методом письменного анкетирования SEAPI-QMM показала, что в обеих группах был констатирован значительный регресс частоты и выраженности симптомов нижних мочевых путей, что выражалось в снижении суммарного балла SEAPI-QMM и улучшении качества жизни у прооперированных женщин, подавляющее большинство из которых были полностью удовлетворены результатами операции.

Анализ таблиц показывает, что в обеих группах после операции констатировано статистически высоко значимое (p<0,00001) снижение выраженности суммарного балла симптомом нижних мочевых путей и улучшение индекса качества жизни по анкете SEAPI-QMM в сравнении с исходными (предоперационными) данными. Положительные изменения сохранялись, как в краткосрочном (через 3 месяца), так и среднесрочном (через 1 год) периодах после операции.

Однако анализ результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов выявил некоторые отличия в изучаемых группах. Так, в первой группе пациенток имели место осложнения, связанные подведением под среднюю треть уретры синтетического имплантата. У 4 (4,5%) из 89 женщин в послеоперационном периоде была отмечена клиника обструктивного мочеиспускания, подтвержденная данными урофлоуметрии. Во всех наблюдениях было проведено рассечение синтетической петли с одной из сторон от уретры. Ретроспективный анализ показал, что у всех этих пациенток перед операцией отсутствовала симптоматическая стресс инконтиненция, а тесты на выявление скрытой формы недержания мочи при напряжении были отрицательные.

В то время как пациентки второй подгруппы, у которых антистрессовое пособие заключалось в подведении переднего края эндопротеза под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, через 1 год отметили высоко статистически значимое снижение эффективности операции (p=0,00001). Данный результат объясняем тем, что у 6 (8,4%) из 71 пациенток через 1 год после операции отметили появление клиники недержание мочи при напряжении. В 5 этих наблюдениях индекс качества жизни варьировал от «неудовлетвори­тельного» (2 случая) до «плохого» (у 3 пациенток) – всем им потребовалась дополнительная антистрессовая операция. 1 пациентка расценила индекс качества жизни как «сме­шанное чувство» и отказалась от операции по устранению стресс инконтиненции. У пациенток первой группы, которым был имплантирован сетчатый эндопротез с подведением передних рукавов под среднюю треть уретры, стресс недержание мочи отсутствовало.

Следовательно, отличия в результатах эффективности хирургического лечения напрямую связаны с методикой антистрессового пособия при трансвагинальной реконструкции тазового дна.

Обсуждение

Анализ результатов в динамике показал, что для достижения антистрессового эффекта подведение свободного (переднего) края Т-образного сетчатого имплантата под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру уступает трансобтураторному наложению средне-уретрального слинга. Поэтому у пациенток с симптоматической или доказанной (положительными результатами, как кашлевой пробы, так и PAD-теста) скрытой стресс инконтиненции предпочтительным видом хирургического лечения является комбинированная операция с трансобтураторным наложением слинга под среднюю треть уретры, так как она обеспечивает более надежный антистрессовый эффект.

Однако данная операция не рекомендуется у пациенток при отсутствии симптоматической или отрицательных тестах на выявление скрытого недержания мочи при напряжении за счет наличие потенциального риска развития инфравезикальной обструкции.

Комбинированная трансвагинальная реконструкция тазового дна с подведением свободного (переднего) края Т-образного сетчатого имплантата под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру может быть рекомендована в случаях, когда отмечались положительные результаты только PAD-теста, в то время как симптоматическая инконтиненция отсутствовала, а кашлевой тест был отрицательным или сомнительным.

Пациенткам, у которых перед операцией отсутствовали жалобы на недержание мочи при напряжении и были отрицательные тесты на выявление скрытой стресс инконтиненции, рекомендуемое хирургическое лечение пролапса тазовых органов заключается в изолированной реконструкции тазового дна без проведения антистрессового пособия.

Заключение

Таким образом, опираясь на анализ эффективности оптимизированной программы диагностики симптоматического и скрытого недержания мочи при напряжении, результатов оптимизированного индивидуального подхода к трансвагинальной реконструкции тазового дна был разработан алгоритм ступенчатой (этапной) диагностики стресс инконтиненции в зависимости, от результатов которой принимается решение о выборе метода хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин (см. рис. 1).

Рисунок 1.

Алгоритм оптимизированной хирургической тактики у больных с пролапсом тазовых органов III-IV стадии и стресс недержанием мочи.

Рецензенты:

Бычковских В.А., д.м.н., профессор, заведующий курсом урологии кафедры факультетской хирургии ЮУГМУ, г. Челябинск;

Дрыга А.В., д.м.н., доцент кафедры общей хирургии ЮУГМУ, г. Челябинск.